郭劍平，匡林華，彭丹萍，符金香，鄭歡歡，顏迪恩

（吉安市中心人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江西 吉安 343000）

2 型糖尿病約占糖尿病患者人數(shù)的90%，多發(fā)于成年人或老年人，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高糖、高脂、高熱量食物攝入量逐漸增多，導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病率逐年升高[1]。2 型糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態(tài)，容易導(dǎo)致血管病變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。冠心病是2 型糖尿病患者常見并發(fā)癥，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，60%以上的2 型糖尿病患者死于冠心病[3]。2 型糖尿病伴冠心病患者存在多種引發(fā)心血管疾病的危險因素，尋找有效預(yù)測發(fā)生主要不良心血管事件的生物學(xué)指標(biāo)能夠及時了解患者的病情發(fā)展，改善預(yù)后[4]。臨床研究[5]表明，高血糖能夠直接損傷患者血管內(nèi)皮功能，并釋放大量血管內(nèi)皮素、花生四烯酸類物質(zhì)，導(dǎo)致血漿物質(zhì)滲透性增加，引起血糖動力學(xué)改變。此外，血糖波動是冠狀動脈疾病進展的重要標(biāo)志，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[6]。半乳糖凝集素-3（Galectin-3,Gal-3）作為炎癥信號分子，能夠調(diào)節(jié)細胞生長、分化、增殖、凋亡等生物學(xué)過程，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[7]。然而，2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動及血清Gal-3對主要不良心血管事件的預(yù)測價值尚不清楚。鑒于此，本研究探討血糖波動及血清Gal-3 對主要不良心血管事件的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年3 月—2021 年3 月吉安市中心人民醫(yī)院收治的118 例2 型糖尿病伴冠心病患者和54 例單純2 型糖尿病患者，另選取同期該院46 例健康體檢者。118 例2 型糖尿病伴冠心病患者中，男性65 例，女性53 例；年齡65～84 歲，平均（73.51±12.48）歲；54 例單純2 型糖尿病患者中，男性29 例，女性25 例；年齡66～85 歲，平均（74.02±12.79）歲；46 例健康體檢者中，男性25 例，女性21 例；年齡65～83 歲，平均（72.83±12.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2 型糖尿病診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（基層版）》[8]；②冠心病診斷參照《臨床冠心病診斷與治療指南》[9]；③均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；④年齡≥65 歲；⑤均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟??；②嚴重心律失常；③精神疾病；④合并惡性腫瘤；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦心肝腎嚴重功能障礙；⑧甲狀腺功能減退癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

2 型糖尿病伴冠心病患者于入院后第2 天清晨空腹采集靜脈血3 mL，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Gal-3。檢測試劑盒均購自江蘇江萊生物科技有限公司。對2 型糖尿病伴冠心病患者進行冠狀動脈造影檢查，計算病變血管狹窄分數(shù)與狹窄部位系數(shù)乘積獲得Gensini 分數(shù)，其中，Gensini 分數(shù)≤15 分為低危組，15 分30 分為高危組[11]。采用美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測儀（型號：MMT-7102W，美國美敦力公司）記錄2 型糖尿病伴冠心病患者入院后血糖水平，監(jiān)測儀每10 秒接受1 次信號，每5 分鐘將獲得的平均值轉(zhuǎn)換成血糖值儲存起來，每天記錄288 個血糖值，獲取24 h 血糖圖譜，統(tǒng)計24 h 血糖標(biāo)準(zhǔn)差和平均血糖波動幅度。

隨訪1 年，統(tǒng)計2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發(fā)生情況，主要不良心血管事件包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定心絞痛、慢性心力衰竭、急性心肌梗死等[10]。根據(jù)是否發(fā)生主要不良心血管事件分為發(fā)生組和未發(fā)生組。收集并統(tǒng)計發(fā)生組與未發(fā)生組患者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、心功能分級、罪犯血管、病變支數(shù)、病變部位、經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI）手術(shù)史、FBG、HbAlc、甘油三酯（TG）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、膽固醇（TC）、肌酐（Scr）、白細胞計數(shù)（WBC）、尿酸（UA）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較

2 型糖尿病伴冠心病、單純2 型糖尿病及健康體檢者的FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2 型糖尿病伴冠心病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平高于單純2型糖尿病患者和健康體檢者（P<0.05），單純2 型糖尿病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平高于健康體檢者（P<0.05）。見表1。

表1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較（）

表1 3組FBG、HbA1c及血清Gal-3水平的比較（）

注：①與健康體檢者比較，P<0.05；②與單純2型糖尿病比較，P<0.05。

2.2 不同病情嚴重程度2 型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較

高危組、中危組、低危組患者24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），高危組24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 水平高于中危組和低危組（P<0.05），中危組24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3水平高于低危組（P<0.05）。見表2。

表2 不同病情嚴重程度2型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較（）

表2 不同病情嚴重程度2型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平比較（）

注：①與低危組比較，P<0.05；②與中危組比較，P<0.05。

2.3 患者病情嚴重程度與24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度（Gensini 分數(shù)）與24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 呈正相關(guān)（r=0.404、0.437 和0.526，均P<0.05）。

2.4 2型糖尿病伴冠心病患者一般臨床資料比較

隨訪1 年，118 例2 型糖尿病伴冠心病患者中有36 例發(fā)生主要不良心血管事件，發(fā)生組患者與未發(fā)生組性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、心功能分級、罪犯血管、病變部位、PCI 手術(shù)史、血清TG、CRP、TC、Scr、WBC、UA、HDL、LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；發(fā)生組患者與未發(fā)生組患者2 支及以上病變支數(shù)、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），發(fā)生組患者2 支及以上病變支數(shù)、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3水平均高于未發(fā)生組。見表3。

表3 2型糖尿病伴冠心病患者一般臨床資料的比較

2.5 2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以病變支數(shù)（單支=0，2 支及以上=1）、FBG、HbA1c、24 h 血糖、血糖波動幅度、血清Gal-3 作為自變量，對其進行賦值（取值為實測值），以是否發(fā)生主要不良心血管事件（否=0，是=1）作為因變量，進行多因 素逐步Logistic 回歸分 析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示：24 h 血糖[O^R=3.873（95% CI：1.446，10.376）]、血糖波動幅度[O^R=3.636（95% CI：1.357，9.742）]、血清Gal-3[O^R=3.442（95% CI：1.285，9.221）]、病變支數(shù)[O^R=2.821（95%CI：1.053，7.557）]、是影響2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 2型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 24 h 血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 預(yù)測2 型糖尿病伴冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件的價值

ROC 曲線顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者24 h血糖、血糖波動幅度及血清Gal-3 預(yù)測主要不良心血管事件的最佳截斷值分別為3.72 mmol/L、2.15 mmol/L 和11.90 ng/mL，敏感性分別為83.33%（95%CI：0.672，0.936）、80.56%（95%CI：0.640，0.918）和86.11%（95%CI：0.705，0.953），特異性分別為76.83%（95%CI：0.662，0.854）、65.85%（95%CI：0.546，0.760）和63.41%（95%CI：0.522，0.738），曲線下面積（area under curve,AUC）分別為0.840（95%CI：0.761，0.901）、0.775（95%CI：0.689，0.847）和0.813（95%CI：0.731，0.879），三者聯(lián)合預(yù)測的敏感性、特異性及AUC 分別為80.56%（95%CI：0.640，0.918）、97.56%（95%CI：0.915，0.997）和 0.949（95%CI：0.892，0.981）。見表5 和圖1。

圖1 2型糖尿病伴冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件的ROC曲線圖

表5 24 h血糖、血糖波動幅度、Gal-3預(yù)測2型糖尿病伴冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件的效能分析

3 討論

冠心病及2 型糖尿病患者屬于心血管疾病的高發(fā)人群，尤其是老年患者。2 型糖尿病伴冠心病患者由于血管病變常累及心臟系統(tǒng)，但早期癥狀不明顯，隨著疾病進展，可表現(xiàn)為動脈粥樣硬化及心絞痛等[12]。早期預(yù)測2 型糖尿病伴冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件的風(fēng)險能夠及時阻止病情進展，給予針對性治療可改善患者預(yù)后[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者高水平的HbAlc 能夠改變紅細胞對氧的親和力，導(dǎo)致心肌細胞缺血、糖代謝異常、血脂升高，增加主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。此外，血糖波動能夠使機體發(fā)生氧化應(yīng)激，啟動炎癥反應(yīng)，進而加重血管內(nèi)皮損傷，加速動脈粥樣硬化進程[15]。炎癥反應(yīng)是冠心病及2 型糖尿病的共同發(fā)病機制，Gal-3 在動脈粥樣硬化患者中異常表達，可能參與冠狀動脈局部炎癥反應(yīng)[16]。因此，探究2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動及Gal-3 對主要不良心血管事件的預(yù)測價值具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者FBG、HbA1c 及血清Gal-3 水平均高于單純2 型糖尿病患者與健康體檢者，且2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度（Gensini 分數(shù)）與24 h 血糖、血糖波動幅度及Gal-3 呈正相關(guān)，說明血糖波動幅度和Gal-3與2 型糖尿病伴冠心病患者病情嚴重程度密切相關(guān)。分析原因，認為糖尿病患者血糖水平及血糖波動幅度高于正常人，而糖代謝紊亂隨著血糖波動幅度的增加而加重，進而加重患者血管受損及內(nèi)皮細胞黏附，為主要不良心血管事件的發(fā)生創(chuàng)造條件。

Gal-3 作為新興炎癥介質(zhì)，能夠刺激炎癥因子釋放，誘導(dǎo)單核細胞分化，進而加重動脈血管病變[17]。Gal-3 能夠在多種細胞中表達，通過激活多種炎癥細胞促進單核細胞趨化因子表達，增加巨噬細胞含量，進而使巨噬細胞進入動脈血管并黏附于血管內(nèi)皮細胞，促進粥樣硬化斑塊形成，最終誘發(fā)不良心血管事件發(fā)生[18]。血糖波動主要是通過氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮損傷機制影響心血管事件的發(fā)生，機體長期氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致線粒體呼吸鏈中的活性氧簇生成和消除失衡，反復(fù)的內(nèi)皮功能損傷激活蛋白酶C 依賴的氧化酶，進而加速細胞凋亡[19]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動可以加速載脂蛋白E 缺陷小鼠內(nèi)皮細胞黏附，促進動脈硬化的發(fā)生發(fā)展[20]。于丹等[21]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清Gal-3 在心血管事件的預(yù)測中具有重要價值。本研究多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病變支數(shù)、24 h 血糖、血糖波動幅度、Gal-3 是影響2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件發(fā)生的危險因素，進一步說明血糖波動幅度和Gal-3 與主要不良心血管事件發(fā)生密切相關(guān)。血糖波動能夠介導(dǎo)機體氧化應(yīng)激，使線粒體電子傳遞鏈產(chǎn)生較多的過氧化物，增加高級糖基化終末產(chǎn)物，并通過活性氧自由基過度表達干擾內(nèi)皮功能[22]。Gal-3 在病理條件下異常表達，其在動脈病變處主要存在于單核細胞和巨噬細胞，能夠趨化單核細胞和巨噬細胞至血管壁，引起血管壁持續(xù)炎癥反應(yīng)，并誘發(fā)血小板聚集，加速血栓形成，通過多種途徑促進主要不良心血管事件的發(fā)生[23]。ROC 曲線顯示，2 型糖尿病伴冠心病患者24 h 血糖、血糖波動幅度及Gal-3 預(yù)測主要不良心血管事件的最佳截斷值分別為3.72 mmol/L、2.15 mmol/L 和11.90 ng/mL，三者聯(lián)合的敏感性、特異性及AUC 分別為80.56%、97.56%和0.949。因此，臨床動態(tài)監(jiān)測2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動幅度及血清Gal-3 水平能夠及時了解患者病情變化，對指導(dǎo)臨床治療，降低主要不良心血管事件的發(fā)生具有重要參考價值。

綜上所述，2 型糖尿病伴冠心病患者血糖波動幅度和Gal-3 均可影響主要不良心血管事件的發(fā)生，兩者可作為預(yù)測主要不良心血管事件的敏感指標(biāo)。然而，2 型糖尿病伴冠心病患者主要不良心血管事件的發(fā)生受多種復(fù)雜因素影響，本研究納入病例有限，仍需擴大樣本證實血糖波動幅度和Gal-3 對主要不良心血管事件的預(yù)測價值。