梁雪梅，李 莉

0 引言

近視是始于兒童或青少年時(shí)期的最常見眼部疾病之一，在東南亞地區(qū)，80%～90%的近視發(fā)生在青少年[1]。中國和日本是近視的高發(fā)區(qū)，2019年國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國近視的總體患病率是53.6%，其中高中生的近視患病率達(dá)81%[2]。近視防控已經(jīng)上升為我國的一項(xiàng)基本國策。從全球范圍來看，預(yù)計(jì)到2050年，全球近視及高度近視患病率將增加至49.8%和9.8%[3]。高度近視定義為等效球鏡≤-6.0D或軸向長度≥26mm，與眼軸的異常增長有關(guān)[4]。病理性近視則是在高度近視的基礎(chǔ)上，伴有鞏膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管改變等多種眼底特征性病變[5]。在臨床工作中，不少設(shè)備可以得到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和血流圖像，眼科常用的包括熒光素血管造影，吲哚青綠血管造影和光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)。OCTA作為一項(xiàng)無創(chuàng)、快捷的新影像學(xué)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于眼底疾病、青光眼和神經(jīng)眼科疾病領(lǐng)域[6]。它是在OCT原理的基礎(chǔ)上通過對(duì)視網(wǎng)膜同一位置進(jìn)行連續(xù)的掃描，探測(cè)視網(wǎng)膜血管中流動(dòng)的紅細(xì)胞軌跡，同時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜的組織形態(tài)和血管系統(tǒng)進(jìn)行體內(nèi)成像[7]。通過OCTA的自動(dòng)分層及量化技術(shù)，對(duì)黃斑區(qū)和視盤周圍視網(wǎng)膜淺層、深層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流密度，以及黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積進(jìn)行量化，通過病灶及其周圍微血管的異常形態(tài)及相關(guān)參數(shù)的變化，從而評(píng)估疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，在一些視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病的早期診斷和治療檢查中具有重要臨床意義。近視人群眼底微血管改變是目前研究的熱點(diǎn)。本文總結(jié)了OCTA在近視視網(wǎng)膜微血管中的應(yīng)用，以及白內(nèi)障手術(shù)對(duì)近視人群視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和微血管的影響。以期為眼科醫(yī)生在對(duì)近視人群進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)可能的血流改變進(jìn)行預(yù)判和評(píng)估，也為術(shù)后可能發(fā)生的與血流改變相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判和監(jiān)測(cè)。

1 OCTA對(duì)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流的量化功能

市面上常見的OCTA主要來源于Zeiss、Optovue、Heldelberg、視微等公司。目前德國Zeiss公司的HD-OCT AngioPlex和美國Optovue公司的AngioPlex機(jī)器自帶定量分析儀器。其他公司的定量分析需要通過第三方軟件如斐濟(jì)圖像處理軟件等實(shí)現(xiàn)。關(guān)于測(cè)量位置主要是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層和視盤周圍。

1.1黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度黃斑區(qū)常用測(cè)量范圍有3mm×3mm和6mm×6mm，其中，3mm×3mm測(cè)量范圍包括直徑1mm的中心凹和3mm的旁中心凹區(qū)域，此范圍包含了FAZ，是富含視錐細(xì)胞且視覺最敏銳的部位。6mm×6mm測(cè)量范圍是直徑6mm區(qū)域的上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4個(gè)方向血流密度。FAZ面積和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流密度與視功能密切相關(guān)，是視網(wǎng)膜疾病活動(dòng)的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道正常眼FAZ平均面積是0.16～0.58mm2，與性別、年齡、人種、測(cè)量的層次等多種因素有關(guān)[8-11]。血流密度是指選定區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)的面積所占整體區(qū)域面積的百分比，分為視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢血流密度、深層毛細(xì)血管叢血流密度，反映視網(wǎng)膜灌注與循環(huán)的狀態(tài)。正常血流密度在50%～60%相對(duì)穩(wěn)定，一些損害到視網(wǎng)膜血循環(huán)的疾病在早期即可出現(xiàn)血流密度的下降。健康眼血流密度受年齡、人種、眼軸長度、測(cè)量的層次等因素影響[10-11]，且和視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度相關(guān)[12]。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)高度近視FAZ面積增大，黃斑區(qū)血流密度和視盤周圍血流密度與眼軸呈負(fù)相關(guān)，與最佳矯正視力呈正相關(guān)，這可能反映高度近視黃斑區(qū)血流灌注不足[13-14]。Ye等[15]研究發(fā)現(xiàn)病理性近視視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管叢減少，肌樣體帶和橢圓體帶變薄，這很好地解析了病理性近視最佳矯正視力無法提高的原因。近視患者視網(wǎng)膜血流密度降低，特別是深層血流密度，這可能還和眼軸延長后，視網(wǎng)膜血管管徑變小，密度稀疏有關(guān)，血液循環(huán)減少，影響了視網(wǎng)膜的營養(yǎng)供應(yīng)[13]。FAZ面積、淺層血流密度、深層血流密度是臨床上最常用的量化指標(biāo)。

1.2脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流密度脈絡(luò)膜主要由血管組成，眼球血液總量的90%在脈絡(luò)膜，其中70%在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。由于OCTA信號(hào)的衰減和紅細(xì)胞的散射，目前市面上的OCTA主要是對(duì)毛細(xì)血管層進(jìn)行檢查。不同公司OCTA對(duì)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的分層略有不同，大致是Bruch膜上10μm至Bruch膜下30μm范圍的一層致密網(wǎng)狀毛細(xì)血管，是視細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的血供來源[16]。在OCTA的en-face圖像中，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管由亮信號(hào)和暗信號(hào)組成，亮信號(hào)代表有血流，暗信號(hào)代表留空，對(duì)應(yīng)于解剖位置上血管之間的空隙。故血流密度為亮信號(hào)所占面積與整體研究區(qū)域面積的百分比。同樣，這一比值受性別、年齡、人種、飲食習(xí)慣等影響[17-18]。與正視眼相比，近視眼脈絡(luò)膜厚度明顯變薄，尤其是高度近視，隨著眼軸延長，脈絡(luò)膜血管被相應(yīng)拉長，視網(wǎng)膜光感受器和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管稀疏，氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少，視錐、視桿細(xì)胞營養(yǎng)障礙，引起高度近視視功能障礙[19-20]。OCTA表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管密度降低，這些變化與近視眼軸長度顯著相關(guān)，提示近視者脈絡(luò)膜血流灌注受到干擾[21-22]。通過OCTA早期監(jiān)測(cè)局部脈絡(luò)膜血流參數(shù)，可能及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防近視性視網(wǎng)膜病變，脈絡(luò)膜血液灌注改變或許可以作為近視的“快速預(yù)測(cè)指標(biāo)”[21]。相反，Scherm等[23]認(rèn)為近視眼平均流量信號(hào)與正視眼相比無顯著性差異，隨著近視眼軸的增加，脈絡(luò)膜毛膜毛細(xì)管血流依然保持一個(gè)恒定的水平。但Scherm等[23]研究參與者屈光度為-1～-6D，眼軸亦是小于26mm，也就是低、中度近視，這時(shí)人眼通過血流的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，可以維持在正常范圍也未嘗不可。

1.3視盤及其周圍區(qū)血流密度視盤是視神經(jīng)起始部，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在此處匯聚，其周邊血管呈放射狀分布，表層由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血。視盤及其周圍血流密度與視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer，RNFL)厚度有關(guān)[12,24]。視盤及其周圍血流密度量化主要用于青光眼及視神經(jīng)疾病。以往文獻(xiàn)對(duì)近視眼血流的相關(guān)研究主要集中在黃斑區(qū)及脈絡(luò)膜的血流改變，而關(guān)于近視眼視盤的血流研究較少。Wang等[25]對(duì)健康的近視者進(jìn)行視盤周圍血流灌注研究發(fā)現(xiàn)高度近視視盤周圍血流密度與眼軸呈負(fù)相關(guān)，與RNFL厚度呈正相關(guān)。這可能導(dǎo)致近視對(duì)血管疾病的易感性增加。Sung等[26]使用OCTA測(cè)量視乳頭周圍淺層和深層毛細(xì)血管血流密度，發(fā)現(xiàn)隨著眼軸延長，視乳頭周圍淺層及深層血流密度均顯著減少。高度近視者視盤周圍的血流密度降低是否是其易患視神經(jīng)病變、青光眼等的原因之一呢？Jonas等[27]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，高度近視隨著眼軸增加，視盤旁delta區(qū)擴(kuò)大和視盤增大，發(fā)生視神經(jīng)病變的概率增加。同時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，近視和開角型青光眼相關(guān)，遠(yuǎn)視和閉角型青光眼相關(guān)。大量基于人口的流行病學(xué)研究也提出，近視是青光眼發(fā)生的相關(guān)因素之一[28]。

2 白內(nèi)障手術(shù)對(duì)近視視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和血流的影響

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是最常見的內(nèi)眼手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，整個(gè)手術(shù)過程9～12.5min，眼壓超過60mmHg的時(shí)間占到了48%～85%[29]。術(shù)中超聲乳化和皮質(zhì)抽吸兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，隨著眼壓升高，搏動(dòng)性眼血流持續(xù)下降，提示白內(nèi)障手術(shù)中持續(xù)高眼壓可能造成眼內(nèi)血流量減少[30]。短暫急劇的眼壓升高致視網(wǎng)膜血管管徑變窄，塌陷[31]，視乳頭血供失代償，急性視野缺損[32]。同時(shí)，研究表明接受過白內(nèi)障手術(shù)的患者發(fā)生視神經(jīng)缺血的風(fēng)險(xiǎn)更高[33-34]。黃斑微血管的正常結(jié)構(gòu)對(duì)視功能至關(guān)重要，病理性近視患者最佳矯正視力與黃斑區(qū)血流密度呈正相關(guān)[35]。眼科醫(yī)生在白內(nèi)障手術(shù)中，要重視眼壓的變化，尋求對(duì)高度近視結(jié)構(gòu)及血流損害更小的手術(shù)方式。高度近視合并白內(nèi)障患者往往以核性白內(nèi)障為主，超聲能量大，手術(shù)時(shí)間長，前房不穩(wěn)定，眼壓過高或過低，對(duì)視網(wǎng)膜的擾動(dòng)或牽拉，視網(wǎng)膜光損傷，血-視網(wǎng)膜屏障破壞等都可能影響視網(wǎng)膜微血管[36]。高度近視本身視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和微血管就可能存在異常，那么超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致或加重近視患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)或血流灌注改變呢？Ashraf等[37]觀察高度近視白內(nèi)障手術(shù)后6mo內(nèi)黃斑結(jié)構(gòu)的變化，高度近視患者接受白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)前存在的黃斑異常的發(fā)生率或特征沒有顯著影響，手術(shù)后2mo黃斑水腫發(fā)生率約為9%。高于Kusbeci等[38]報(bào)道的無近視者白內(nèi)障手術(shù)后3mo黃斑水腫5.5%的發(fā)生率。高度近視術(shù)后容易發(fā)生黃斑水腫，與脈絡(luò)膜變薄、黃斑區(qū)血流減少，對(duì)術(shù)中眼壓波動(dòng)造成的創(chuàng)傷更敏感有關(guān)[39]。吳松一等[40]使用OCTA觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后不同眼軸患者黃斑血流密度的變化，結(jié)果表明正常眼及低、中度近視眼手術(shù)前后黃斑中心凹厚度、黃斑區(qū)中心凹及旁中心凹血流灌注密度均無明顯改變，而高度近視(眼軸>26mm)白內(nèi)障患者手術(shù)后黃斑中心凹厚度明顯增加，黃斑區(qū)血流密度明顯下降。這些術(shù)后改變促使眼科醫(yī)生更加重視對(duì)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)前的談話溝通，優(yōu)化術(shù)中超聲乳化手術(shù)參數(shù)，減少對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)的影響。Li等[41]用OCTA評(píng)估對(duì)比低度近視和高度近視接受超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)前后黃斑區(qū)血流密度的變化，高度近視術(shù)后淺層血流密度明顯低于低度近視，且高度近視組淺層及深層血流密度在術(shù)后3mo突然顯著下降，此外，高度近視患者術(shù)后血管密度和視網(wǎng)膜厚度波動(dòng)較非高度近視患者明顯，這可能表明高度近視患者的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和血管功能比非高度近視眼患者更差，黃斑功能更容易受到手術(shù)的影響。

近視性脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是危害視力的嚴(yán)重并發(fā)癥，5.2%～11.3%的病理性近視患者會(huì)發(fā)生近視性CNV[42]。高度近視白內(nèi)障手術(shù)后4a內(nèi)近視性CNV的發(fā)生率達(dá)12.5%[43]。這提示手術(shù)可能引起脈絡(luò)膜血流動(dòng)力學(xué)的改變，使原有血管滲漏或出血，并誘發(fā)CNV的產(chǎn)生[44]；手術(shù)伴有眼內(nèi)巨噬細(xì)胞的侵襲，已知巨噬細(xì)胞具有血管生成特性，可能誘導(dǎo)新生血管形成[45]。

過去10a，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)在臨床使用越來越廣泛，特別對(duì)于高度近視人群，激光撕囊的圓度和集中度更好，并減少超聲能量，手術(shù)效果更佳[46]。但是術(shù)中用于固定眼球的真空吸引環(huán)，在真空抽吸過程中引起眼壓短暫升高(高達(dá)40mmHg)[47]，可能會(huì)引起眼血流的改變。急劇的眼壓升高可能會(huì)誘導(dǎo)缺血-再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡以及視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的損傷[48]。既往研究表明，高度近視接受飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)對(duì)近視患者是安全的，僅出現(xiàn)黃斑鼻側(cè)外層視網(wǎng)膜水腫[47]。關(guān)于飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)對(duì)高度近視血流的影響，目前暫無相關(guān)研究文獻(xiàn)。Zhang等[49]使用OCTA觀察同樣使用飛秒激光負(fù)壓吸引的角膜屈光手術(shù)前后黃斑及視乳頭的微血管變化，僅黃斑深層血流密度在術(shù)后第1d明顯降低，術(shù)后1mo恢復(fù)正常，而黃斑淺層及視乳頭血流密度無明顯改變。因此，是否高度近視飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜微血管的改變也是暫時(shí)的，一過性的，目前還不得而知。但白內(nèi)障畢竟屬于內(nèi)眼手術(shù)，對(duì)視網(wǎng)膜的影響是否比角膜屈光手術(shù)損害更大，如此對(duì)比結(jié)論似乎存在偏倚，不能完全說明問題。期待關(guān)于高度近視飛秒白內(nèi)障術(shù)后微血管的相關(guān)研究。

3 小結(jié)

近視是引起非矯正視力障礙最常見原因。高度近視眼底并發(fā)癥嚴(yán)重影響視力，威脅人類眼健康。高度近視的病理變化可能與視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)及微血管改變有關(guān)。高度近視白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜淺層及深層血流密度明顯降低，CNV及黃斑水腫發(fā)病率增高，表明高度近視人群黃斑功能更容易受到手術(shù)的影響。本文對(duì)近視相關(guān)視網(wǎng)膜微血管OCTA改變及白內(nèi)障手術(shù)對(duì)微血管的影響進(jìn)行總結(jié)，為及早發(fā)現(xiàn)近視微血管異常，監(jiān)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)對(duì)近視微血管的影響提供思路。