謝麗暄，廖 萱，蘭長(zhǎng)駿

0 引言

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)最常見的致盲性眼病，白內(nèi)障患者常合并角膜散光，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，約25.4%的白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光≥1.50D[1]，散光是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)和視覺質(zhì)量提高的主要因素之一。白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光主要采用角膜切口和散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens, Toric IOL)的方法進(jìn)行矯正，研究表明Toric IOL比角膜切口的方法能更有效地矯正中低度散光，獲得更好的術(shù)后視力[2]。近年來(lái)IOL材料和設(shè)計(jì)不斷更新為患者提供了更優(yōu)化的視覺質(zhì)量，但要更關(guān)注IOL在眼內(nèi)位置對(duì)其光學(xué)性能的影響[3-4]。理想的IOL位置是居于囊袋內(nèi)且IOL的中心與視軸重疊，但由于患者眼部解剖結(jié)構(gòu)、IOL特性和手術(shù)操作等因素，IOL可能發(fā)生偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)，IOL偏心和傾斜可能導(dǎo)致近視漂移、斜向散光、高階像差如彗差增加、最佳矯正視力和視覺質(zhì)量下降等[4-5]。對(duì)于設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜的Toric IOL發(fā)生偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的術(shù)后散光和視覺質(zhì)量的下降[6-7]，故了解Toric IOL的偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)對(duì)視覺質(zhì)量的影響機(jī)制和程度，對(duì)提高精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)有重要的臨床意義。

1 Toric IOL

Toric IOL設(shè)計(jì)原理為在球鏡基礎(chǔ)上加上柱鏡，用于降低IOL眼殘留散光度數(shù)，從而提高患者術(shù)后裸眼視力和視覺質(zhì)量，適用于≥0.75D的規(guī)則性角膜散光，并有遠(yuǎn)視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者[8]。非球面設(shè)計(jì)的Toric IOL可以抵消角膜正球差，Toric IOL矯正散光范圍廣、手術(shù)預(yù)測(cè)性好、術(shù)后效果好且穩(wěn)定，可以顯著降低白內(nèi)障患者術(shù)后殘留散光，提高患者裸眼遠(yuǎn)視力、脫鏡率和術(shù)后滿意度[2]。根據(jù)是否具有老視矯正功能，將Toric IOL進(jìn)一步分為單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)、景深延長(zhǎng)型(extended depth of focus, EDOF)的Toric IOL[8]。對(duì)于IOL植入術(shù)后散光較低的患者，完全矯正散光比等效球鏡矯正散光能獲得更好的閱讀能力和高低對(duì)比度視力，因此白內(nèi)障術(shù)中矯正術(shù)前低度角膜散光是獲得術(shù)后最佳視力的有效方法[9]。對(duì)于角膜散光≥1.50D的白內(nèi)障患者，散光矯正更為重要，普遍推薦使用Toric IOL。Yang等[10]對(duì)26例植入Acrysof IQ SN6AT Toric IOL(Alcon, USA)術(shù)后的患者進(jìn)行觀察，手術(shù)前后患者角膜散光無(wú)明顯變化，術(shù)后全眼散光明顯下降，非球面Toric IOL能夠補(bǔ)償一部分角膜球差，在矯正散光的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低球差，提高視覺質(zhì)量。畢潛龍等[11]對(duì)植入非球面Acrysof IQ SN6AT Toric IOL和非球面Acrysof IQ SN60WF IOL(Alcon, USA)術(shù)后的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于非球面IOL，且植入非球面Acrysof IQ Toric IOL術(shù)后低階像差更小。對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)中近距離視力有較高要求的患者可植入多焦點(diǎn)IOL，多焦點(diǎn)Toric IOL結(jié)合了Toric IOL和多焦點(diǎn)IOL的優(yōu)點(diǎn)，去除角膜散光對(duì)多焦點(diǎn)IOL的干擾，為患者提供更優(yōu)化的視覺質(zhì)量[12]。Piovella等[13]對(duì)植入衍射折射型三焦點(diǎn)AT LISA tri toric 939MP IOL(Carl Zeiss Meditec, Germany)的患者進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查，顯示能為伴有角膜散光的患者提供較好的遠(yuǎn)、中、近視力，術(shù)后滿意度達(dá)98.1%。林婷婷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，雙眼分別植入+3.00D和+2.50D的多焦點(diǎn)Toric IOL(AcrySof IQ ReSTOR toric-intraocularlens, ART)能獲得良好的遠(yuǎn)、中、近全程視力，與雙眼植入+3.00D的ART IOL相比，能明顯提高中視力，擴(kuò)大視力范圍，在暗環(huán)境狀態(tài)時(shí)中頻(6、12c/d)下的對(duì)比敏感度提高。Kwitko等[15]在Toric IOL矯正不規(guī)則散光方面也進(jìn)行了探索，也有較好的安全性，能降低術(shù)后殘余散光，顯著改善裸眼視力。Kamiya等[16]認(rèn)為Toric IOL能有效降低伴有輕度非進(jìn)展性圓錐角膜的白內(nèi)障患者術(shù)后殘余散光，且角膜高階像差無(wú)明顯變化。傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL在眼內(nèi)發(fā)生輕微偏心或傾斜，雖在視力上無(wú)明顯差異，但也會(huì)影響IOL的光學(xué)性能，Toric IOL的軸位精準(zhǔn)性至關(guān)重要，否則IOL的光學(xué)性能就會(huì)降低[17]，實(shí)際上受各種因素影響，植入的IOL可能有不同程度的偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)，與球面和非球面IOL比較，Toric IOL在眼內(nèi)位置的改變對(duì)成像質(zhì)量的影響更為復(fù)雜。

2 Toric IOL偏心對(duì)視覺質(zhì)量的影響

偏心是指IOL光學(xué)中心相對(duì)于視軸出現(xiàn)位移。研究表明，偏心是IOL植入后最常見的并發(fā)癥之一，任何設(shè)計(jì)的IOL在臨床上都約有0.20～0.30mm的偏心，眼軸過(guò)長(zhǎng)、撕囊口過(guò)大與IOL的偏心密切相關(guān)[6, 18]。近期一項(xiàng)研究也表明，術(shù)后IOL的偏心與眼軸、術(shù)前晶狀體的偏心有相關(guān)性，眼軸越長(zhǎng)，術(shù)前晶狀體偏心越大，術(shù)后IOL的偏心越大[19]。根據(jù)光學(xué)模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，考慮角膜像差、瞳孔直徑大小、對(duì)比敏感度和其他影響視覺表現(xiàn)的各因素，偏心0.50mm可能會(huì)影響IOL的光學(xué)性能，引起顯著的視覺癥狀[20]。偏心和傾斜會(huì)導(dǎo)致像差增加，引起散光、離焦、彗差的改變，從而降低視力，對(duì)于Toric IOL和多焦IOL，偏心和傾斜對(duì)光學(xué)質(zhì)量的影響更為顯著[21]。Kim等[22]比較了四種不同設(shè)計(jì)的非球面Toric IOL的光學(xué)性能，分別為Precizon(Ophtec, Netherlands)、AT LISA tri toric 939MP(Carl Zeiss Meditec, Germany)、Acrysof IQ SN6AT4 Toric IOL(Alcon, USA)、Tecnis ZCT225(Johnson & Johnson, USA)，前兩者為零球差Toric IOL，后兩者為負(fù)球差Toric IOL，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否矯正角膜球差，四種Toric IOL的球差會(huì)隨著瞳孔直徑的增大而增大，圖像對(duì)比度隨著瞳孔直徑和IOL偏心程度的增加而降低，當(dāng)偏心為1.00mm時(shí)，四種非球面Toric IOL的對(duì)比度分別降低5.1%、3.1%、12.2%和15.8%。Pérez-Vives等[23]采用體外波前像差儀Nimo TR0805(Lambda X, Belgium)分別對(duì)+15.00、+20.00、+23.50D的Acrysof IQ SN6AT3、Acrysof IQ SN6AT4、Acrysof IQ SN6AT5(Alcon, USA)進(jìn)行光學(xué)性能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示Toric IOL居中時(shí)光學(xué)質(zhì)量良好，偏心可能會(huì)引起斜向散光，不同度數(shù)的Toric IOL在垂直、水平和45°方位的偏心都會(huì)導(dǎo)致彗差的增加，彗差隨著偏心量的增大而增大，且瞳孔直徑越大增量越大，偏心方向?qū)﹀绮畹挠绊懖煌?，在水平方向偏心時(shí)，垂直彗差變化不大，在垂直方向偏心時(shí)，水平彗差變化不大。柴茜楠等[24]對(duì)Acrysof IQ SN6AT3、Acrysof IQ SN6AT4、Acrysof IQ SN6AT5三種Toric IOL(Alcon, USA)進(jìn)行體外軟件模擬實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Toric IOL偏心時(shí)各空間頻率調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function, MTF)下降，在瞳孔直徑相同情況下，隨著偏心量的增加，MTF下降也更明顯，偏心主要導(dǎo)致彗差增加，散光和三葉草像差增加較少，Toric IOL在不同方向上的偏心對(duì)成像質(zhì)量的影響基本相同，偏心時(shí)Toric IOL仍能矯正散光。Oltrup等[25]比較了球面和非球面IOL發(fā)現(xiàn)隨著偏心程度的增加，在3.0mm和4.5mm的瞳孔直徑下，隨著偏心程度的增加，IOL的光學(xué)質(zhì)量損失增加，且非球面IOL光學(xué)質(zhì)量的損失都大于球面IOL。張斌等[26]發(fā)現(xiàn)為了補(bǔ)償角膜球差，優(yōu)化設(shè)計(jì)的非球面Toric IOL，其在自身球差增大的情況下，抗偏心性能降低。隨著偏心程度的增加，IOL的光學(xué)質(zhì)量下降，但是偏心方向?qū)Τ上褓|(zhì)量的影響是否一致的相關(guān)研究較少，對(duì)于不同設(shè)計(jì)的IOL其偏心方向的不同可能對(duì)成像質(zhì)量的影響并不相同，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

3 Toric IOL傾斜對(duì)視覺質(zhì)量的影響

傾斜是指IOL平面偏離與視軸垂直的平面。Kimura等[4]研究結(jié)果顯示，IOL均向顳下傾斜，且相對(duì)瞳孔中心向顳下方偏移，IOL偏心和傾斜與術(shù)前晶狀體的偏心和傾斜具有明顯相關(guān)性。Ashena等[27]認(rèn)為小于5°的顳下方向傾斜在術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL中較為常見，對(duì)于球面和非球面IOL而言，彗差與IOL傾斜有關(guān)，并隨瞳孔直徑的增大而增加，球差與傾斜之間沒(méi)有相關(guān)性。Miháltz等[28]比較植入AT TORBI 709M(Carl Zeiss Meditec, Germany)和Tecnis Toric IOL(Johnson & Johnson, USA)兩種Toric IOL術(shù)后，發(fā)現(xiàn)AT TORBI 709M組的垂直傾斜度大于Tecnis組，兩組的水平傾斜度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Tecnis組的垂直彗差低于AT TORBI 709M組。Weikert等[29]認(rèn)為非球面IOL水平傾斜會(huì)誘導(dǎo)出逆規(guī)散光，且隨著傾斜度和IOL散光度數(shù)的增大，誘發(fā)的散光量越大，Toric IOL傾斜引起的散光量取決于IOL的散光度數(shù)和傾斜度，當(dāng)IOL在垂直方向傾斜時(shí)，隨著傾斜度和散光度數(shù)的增加，誘導(dǎo)出的逆規(guī)散光增加，導(dǎo)致過(guò)矯；當(dāng)IOL在水平方向傾斜時(shí)，隨著傾斜度和散光度數(shù)的增加，順規(guī)散光減少，導(dǎo)致欠矯。不同設(shè)計(jì)的IOL產(chǎn)生的傾斜程度亦不相同，Lawu等[20]研究表明非球面設(shè)計(jì)的IOL相對(duì)于球面設(shè)計(jì)的IOL在同等傾斜的情況下光學(xué)質(zhì)量損失的更多。Toric IOL正傾斜和負(fù)傾斜時(shí)，光學(xué)質(zhì)量可能會(huì)有不同的改變，Oltrup等[25]比較了球面和非球面IOL發(fā)現(xiàn)，隨著正傾斜角和負(fù)傾斜角的增大，兩種IOL的光學(xué)質(zhì)量有不同的變化且總體呈下降趨勢(shì)，非球面IOL正傾斜時(shí)的光學(xué)質(zhì)量損失比負(fù)傾斜時(shí)小。相同的傾斜度不同的傾斜方向可能對(duì)IOL的光學(xué)質(zhì)量造成不同的影響，但是目前臨床上對(duì)正負(fù)傾斜角的定義并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這可能導(dǎo)致研究得出不同的結(jié)論。

4 Toric IOL旋轉(zhuǎn)對(duì)視覺質(zhì)量的影響

Toric IOL術(shù)中植入散光軸向的精度和術(shù)后IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是Toric IOL植入成功的關(guān)鍵因素。Lee等[30]對(duì)1272例植入Toric IOL的白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的評(píng)估，術(shù)后1d Acrysof Toric IOL(Alcon, USA)旋轉(zhuǎn)≤5°占91.9%，而Tecnis Toric IOL(Johnson & Johnson, USA)旋轉(zhuǎn)≤5°占81.8%；在旋轉(zhuǎn)≤10°組和≤15°組中同樣存在差異，結(jié)論為Acrysof Toric IOL相較于Tecnis Toric IOL有更好的術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Kramer等[31]對(duì)3 238例殘余散光≥0.50D的IOL眼進(jìn)行在線Toric IOL計(jì)算器計(jì)算，發(fā)現(xiàn)AcrySof IQ Toric IOL(Alcon, USA)、Tecnis Toric IOL(Johnson & Johnson, USA)和enVista Toric IOL(Bausch & Lomb, USA)的旋轉(zhuǎn)發(fā)生率分別為72.7%、83.4%和83%，三種Toric IOL均傾向于逆時(shí)針?lè)较?，僅Tecnis Toric IOL的旋轉(zhuǎn)受散光軸向的影響，對(duì)于最初放置在垂直位置的IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)的概率小于水平和斜軸放置的IOL，當(dāng)IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，放置在斜軸上的Toric IOL旋轉(zhuǎn)幅度明顯更大，對(duì)于最初放置在水平位置的Toric IOL更傾向于向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。Toric IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性取決于光學(xué)部直徑、襻型設(shè)計(jì)和材質(zhì)，目前關(guān)于各類襻型設(shè)計(jì)IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性尚無(wú)一致結(jié)論[32]。不同設(shè)計(jì)的IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及對(duì)成像質(zhì)量的影響存在差異，Osawa等[33]認(rèn)為改進(jìn)型的HOYA XY-1 Toric IOL(HOYA, Japan)相比于HOYA 355 Toric IOL(HOYA, Japan)，其有更大的直徑、更短的展開時(shí)間、更優(yōu)化的表面設(shè)計(jì)，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于AcrySof Toric IOL、Tecnis Toric IOL、HOYA 355 Toric IOL。Jung等[34]研究發(fā)現(xiàn)，植入零球差設(shè)計(jì)的Precizon Toric IOL(Ophtec, Netherlands)相比于負(fù)球差設(shè)計(jì)的Tecnis Toric IOL(Johnson & Johnson, USA)產(chǎn)生更少的旋轉(zhuǎn)，術(shù)后3mo的全眼像差分析顯示Precizon組患者的全眼球差高于Tecnis組。另有一項(xiàng)研究指出，長(zhǎng)眼軸是Toric IOL旋轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后前囊膜混濁越重Toric IOL的旋轉(zhuǎn)程度越小，因此減少前囊拋光可能改善Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[35]。近年的Toric IOL縫合囊膜張力環(huán)技術(shù)能夠使Toric IOL有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和散光矯正能力[36]。多焦點(diǎn)Toric IOL的旋轉(zhuǎn)對(duì)視力的影響大于單焦Toric IOL[37]，Garzón等[38]研究發(fā)現(xiàn)單焦點(diǎn)Toric IOL和多焦點(diǎn)Toric IOL植入術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力與旋轉(zhuǎn)之間存在相關(guān)性，在術(shù)后1mo時(shí)，多焦點(diǎn)Toric IOL旋轉(zhuǎn)對(duì)遠(yuǎn)視力的影響大于單焦點(diǎn)Toric IOL。Toric IOL軸位旋轉(zhuǎn)偏位導(dǎo)致IOL散光，角膜散光和IOL散光形成兩個(gè)交叉軸向的柱鏡度，從而形成新的散光度和散光軸向，與術(shù)前目標(biāo)屈光度形成誤差。Toric IOL每旋轉(zhuǎn)1°散光矯正效果將減少3.3%，當(dāng)旋轉(zhuǎn)達(dá)到30°時(shí)，散光矯正效果完全喪失，旋轉(zhuǎn)超過(guò)30°時(shí)反而引入更大的散光，所以Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性極為重要[6]。Felipe等[39]研究表明Toric IOL的MTF值隨著IOL旋轉(zhuǎn)度數(shù)的增加而減小，且旋轉(zhuǎn)度數(shù)從0°～5°時(shí)，MTF值驟降，超過(guò)5°時(shí)，MTF值下降速度減慢或趨于穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)度數(shù)相同時(shí)，MTF值隨著瞳孔增大而減小。Ruiz-Alcocer等[7]在一項(xiàng)研究中報(bào)道，對(duì)于三焦點(diǎn)Toric IOL居中時(shí)，散光度對(duì)其光學(xué)質(zhì)量沒(méi)有影響，當(dāng)IOL旋轉(zhuǎn)時(shí)，成像質(zhì)量與IOL散光度數(shù)存在很強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)IOL旋轉(zhuǎn)5°及以上時(shí)，IOL光學(xué)成像質(zhì)量下降，對(duì)于低度散光(≤1.50D)從5°～10°隨著旋轉(zhuǎn)度增加，IOL成像質(zhì)量下降，高度散光(≥3.00D)IOL旋轉(zhuǎn)5°就導(dǎo)致IOL在所有距離上嚴(yán)重?fù)p失光學(xué)質(zhì)量。Ferrer-Blasco等[40]利用NIMO TR1504(Lambda-X, Belgium)光學(xué)設(shè)備體外測(cè)試不同散光度的Toric IOL，發(fā)現(xiàn)IOL光學(xué)質(zhì)量與散光度數(shù)之間無(wú)明顯相關(guān)性。張斌等[26]研究表明，Toric IOL旋轉(zhuǎn)主要引起高空間頻率MTF值降低、散光度的增大和少量球鏡度數(shù)的增加且散光度大的Toric IOL旋轉(zhuǎn)同樣的角度，殘留的散光度更大，旋轉(zhuǎn)沒(méi)有引起彗差、三葉草等非對(duì)稱高階像差的增加。

5 小結(jié)

Toric IOL已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于矯正患者角膜散光有著良好的療效，Toric IOL不同程度的偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)均會(huì)造成患者視覺質(zhì)量的下降。在提倡精準(zhǔn)醫(yī)療的今天，鑒于目前功能性IOL的運(yùn)用現(xiàn)狀，對(duì)IOL在眼內(nèi)位置的重視，特別是對(duì)IOL偏心和傾斜的關(guān)注，如何合理地進(jìn)行個(gè)體化選擇IOL是眼科醫(yī)師需要解決的問(wèn)題?；颊叩囊曈X質(zhì)量易受個(gè)體差異、光學(xué)介質(zhì)、主觀感受等因素影響，故臨床上，需要根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇合適的IOL種類，注重白內(nèi)障患者術(shù)前測(cè)量、IOL計(jì)算、術(shù)前軸位標(biāo)記、手術(shù)方式的選擇等，最大程度地減少患者術(shù)后Toric IOL的偏心、傾斜和旋轉(zhuǎn)，提高患者術(shù)后視力，提升視覺質(zhì)量。