孫 娜，劉建榮，王偉偉，王雙梅，楊 欣

0 引言

原發(fā)性先天性青光眼(primary congenital glaucoma,PCG)是兒童青光眼的主要類(lèi)型之一，其主要病因?yàn)榉拷前l(fā)育異?；蛐×壕W(wǎng)發(fā)育異常。原發(fā)性先天性青光眼以手術(shù)治療為主，房角切開(kāi)術(shù)及小梁切開(kāi)術(shù)是原發(fā)性先天性青光眼治療的主要手術(shù)方式。房角切開(kāi)術(shù)要求角膜透明，不適合角膜水腫混濁患兒，且該術(shù)式對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。因此小梁切開(kāi)術(shù)是多數(shù)臨床醫(yī)生首選手術(shù)方式。傳統(tǒng)的小梁切開(kāi)術(shù)存在不是直視房角操作，可能找不到Schlemm管，切開(kāi)范圍有限，易誤入前房或脈絡(luò)膜上腔等缺點(diǎn)。微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)利用發(fā)光微導(dǎo)管，具有準(zhǔn)確定位Schlemm管，及早發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位、迷路，可360°切開(kāi)小梁組織等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于原發(fā)性先天性青光眼，獲得了較高的手術(shù)成功率[1]。中晚期原發(fā)性先天性青光眼患兒解剖結(jié)構(gòu)明顯變異，眼底存在明顯青光眼視神經(jīng)改變，往往有不可逆的視覺(jué)功能受損，手術(shù)難度更大，手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期治療效果要求更高。本研究回顧分析外路微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)(ab-externo microcatheter-assisted trabeculotomy,MAT)在治療中晚期原發(fā)性先天性青光眼中的療效及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2018-08/2019-11在西安市第四醫(yī)院收治的行外路微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)治療中晚期原發(fā)性先天性青光眼患兒20例22眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性先天性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單純房角發(fā)育不良，不伴有其他眼部發(fā)育異常；(3)眼壓>21mmHg,且有以下至少一項(xiàng)臨床表現(xiàn)：角膜擴(kuò)張、Habb紋、眼軸增長(zhǎng)、眼底檢查青光眼性視杯擴(kuò)大[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼部病變或全身系統(tǒng)病變的繼發(fā)性?xún)和喙庋郏?2)接受過(guò)非抗青光眼手術(shù)的患眼；(3)不能按時(shí)隨訪者；(4)眼底無(wú)青光眼視神經(jīng)改變的早期原發(fā)性先天性青光眼患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)為同一術(shù)者完成。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組2017年修訂的專(zhuān)家共識(shí)[3]，全身麻醉下手術(shù)，做上方或顳側(cè)結(jié)膜切口，做單層或兩層鞏膜瓣，淺層鞏膜瓣大小4mm×4mm，深層鞏膜瓣大小約3mm×2mm，透見(jiàn)脈絡(luò)膜組織，將鞏膜瓣向角膜緣剖切至Schlemm管，縱向切開(kāi)Schlemm管外壁，將發(fā)光微導(dǎo)管插入Schlemm管的斷端，順Schlemm管走行，根據(jù)微導(dǎo)管頭端的閃爍指示燈判斷其是否在Schlemm管腔內(nèi)，直至從對(duì)側(cè)斷端穿出。前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，夾住微導(dǎo)管的兩端，牽拉切開(kāi)Schlemm管內(nèi)壁。切開(kāi)時(shí)有一定阻力，并多伴有出血。當(dāng)微導(dǎo)管穿通遇到阻力或迷路時(shí)，可少許回退微導(dǎo)管再行穿行，阻力過(guò)大者可自Schlemm管切口對(duì)側(cè)斷端重新插入微導(dǎo)管，若微導(dǎo)管已經(jīng)走行>180°，可在阻力處取出微導(dǎo)管，切開(kāi)穿通區(qū)的Schlemm管，最后縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，前房出血過(guò)多者可沖洗前房。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼每日4次，2wk后改為氟米龍滴眼液點(diǎn)眼每日4次，持續(xù)2wk。普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼每日4次，持續(xù)4wk，2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼，每日3次，持續(xù)3～4mo。

俗話說(shuō)“事無(wú)巨細(xì)”，高質(zhì)量的酒店服務(wù)都非常關(guān)注細(xì)節(jié)，因?yàn)榧?xì)節(jié)到位往往能給客人留下深刻的印象，為客人口口相傳打下較好的基礎(chǔ)。細(xì)心服務(wù)是在服務(wù)中關(guān)注細(xì)節(jié)，在細(xì)節(jié)中尋找服務(wù)時(shí)機(jī)，使賓客感到細(xì)致入微的服務(wù)。細(xì)心服務(wù)也體現(xiàn)了對(duì)賓客服務(wù)的廣度和深度，賓客想到的，能夠?yàn)橘e客做好，賓客沒(méi)有想到的，也要替賓客想到并做到。實(shí)踐證明，當(dāng)今酒店在這方面做的不是很到位，比如在住客房客人在房間休息的時(shí)候，服務(wù)員敲門(mén)問(wèn)客人的房間是否需要清掃。希望酒店今后在細(xì)節(jié)方面更進(jìn)一步的加強(qiáng)。在越來(lái)越趨個(gè)性化的消費(fèi)市場(chǎng)，熱情，真誠(chéng)地為顧客利益著想的服務(wù)，往往會(huì)給顧客帶來(lái)更大的滿足。個(gè)性化服務(wù)正是順應(yīng)世界酒店業(yè)的這種潮流而提出的。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪12mo。術(shù)前，術(shù)后1d，1、3、6、12mo使用Icare眼壓計(jì)在安靜狀態(tài)下測(cè)眼壓6次取平均值，嬰幼兒在喂奶或入睡時(shí)檢查，對(duì)不能配合的患兒使用低劑量的10%水合氯醛鎮(zhèn)靜(30～40mg/kg)。術(shù)前、術(shù)后12mo使用降眼壓藥物數(shù)量、角膜直徑(使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后用量規(guī)測(cè)量鼻側(cè)至顳側(cè)角膜水平直徑，測(cè)3次取平均值)、視神經(jīng)杯盤(pán)比，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

療效標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：不使用任何降眼壓藥的情況下眼壓控制在21mmHg以下。條件成功：使用降眼壓藥物的情況下眼壓控制在21mmHg以下[4]。失?。菏褂媒笛蹓核幬锏那闆r下眼壓不能控制在21mmHg以下。完全成功率=完全成功眼數(shù)/總眼數(shù)×100%，條件成功率=(完全成功眼數(shù)+條件成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析，計(jì)量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后角膜直徑及視神經(jīng)杯盤(pán)比行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)眼壓行單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較經(jīng)Bonferroni校正(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.00238)，不符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，行兩個(gè)相關(guān)樣本的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用眼數(shù)(%)表示，行卡方檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入患兒一般資料本研究共納入患兒20例22眼，其中男14例15眼，女6例7眼，手術(shù)年齡8月齡～9歲(平均4.6±3.2歲)，20眼為初次手術(shù)，2眼為既往小梁切除術(shù)后眼壓失控。19眼施行全周小梁切開(kāi)(切開(kāi)范圍360°)，3眼施行次全小梁切開(kāi)(切開(kāi)范圍270°～300°)，次全切開(kāi)患眼中1眼為初次手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合小梁切除術(shù)，2眼為既往小梁切除術(shù)后眼壓失控。

2.2手術(shù)前后角膜直徑和視神經(jīng)杯盤(pán)比比較術(shù)前角膜直徑為平均13.34±0.89mm，術(shù)后12mo為13.27±0.78mm，手術(shù)前后角膜直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.446，P>0.05)。術(shù)前視神經(jīng)杯盤(pán)比為0.85±0.17，術(shù)后12mo為0.84±0.16，手術(shù)前后視神經(jīng)杯盤(pán)比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.449，P>0.05)。

2.3手術(shù)前后眼壓比較術(shù)前平均眼壓33.4±9.1mmHg，術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo平均眼壓分別為14.8±6.4、14.9±5.9、13.4±5.7、13.3±4.3、13.2±4.6、14.4±5.2mmHg。采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P>0.05)；因數(shù)據(jù)之間不服從Mauchly球形假設(shè)檢驗(yàn)(P<0.05)，通過(guò)Greenhouse & Geisser方法校正，校正后F=53.4，P<0.001，說(shuō)明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Bonferroni校正，兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo眼壓較術(shù)前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1)。

2.4手術(shù)前后使用降眼壓藥物數(shù)量比較術(shù)前使用降眼壓藥物為2(2，4)種，術(shù)后12mo為0(0，2)種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.271，P<0.001)。

2.5手術(shù)成功率術(shù)后12mo，手術(shù)完全成功19眼，1眼加用兩種降眼壓藥物后眼壓控制在21mmHg以下，為條件成功。2眼(1眼既往無(wú)手術(shù)史行全周小梁切開(kāi)，1眼既往小梁切除術(shù)后眼壓失控行次全小梁切開(kāi))手術(shù)失敗，全周切開(kāi)的19眼中18眼手術(shù)成功，次全切開(kāi)的3眼中2眼手術(shù)成功。術(shù)后12mo手術(shù)完全成功率86%，手術(shù)條件成功率91%。

2.6并發(fā)癥情況所有患眼均有前房出血，術(shù)后3～7d出血吸收，本研究中1眼前房出血量大，眼壓波動(dòng)大，術(shù)后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制。術(shù)后高眼壓5眼(22～31mmHg)，均發(fā)生在術(shù)后第1d，其中4眼術(shù)后8～10d眼壓降至正常范圍內(nèi)停用降眼壓藥物，1眼術(shù)后1mo眼壓降至正常范圍內(nèi)長(zhǎng)期用降眼壓藥，眼壓控制在21mmHg以下。但2眼術(shù)后6mo眼壓再次升高，使用降眼壓藥物控制不佳，手術(shù)失敗。1眼術(shù)后第2d出現(xiàn)脈絡(luò)膜淺脫離，1wk自行恢復(fù)，所有患眼無(wú)角膜后彈力層脫離、虹膜脫出、虹膜根部離斷、睫狀體脫離、晶狀體半脫位、嚴(yán)重低眼壓、并發(fā)白內(nèi)障、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性先天性青光眼是兒童青光眼最常見(jiàn)的類(lèi)型[5]，不同人種和地域發(fā)病率不一，因該病嬰幼兒時(shí)期即可導(dǎo)致明顯的視功能損傷，嚴(yán)重者可致盲，對(duì)患兒家庭是極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[6-7]。傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)作為經(jīng)典的青光眼濾過(guò)手術(shù)，在兒童青光眼中應(yīng)用，手術(shù)操作要求更高，成功率更低，并發(fā)癥更多，特別是與使用抗代謝藥物相關(guān)的并發(fā)癥，且術(shù)后隨訪更難，影響因素更多[8]。現(xiàn)已證實(shí)，原發(fā)性先天性青光眼胚胎時(shí)期眼球發(fā)育障礙，房角發(fā)育異常，房角部位可見(jiàn)異常的膜樣結(jié)構(gòu)，虹膜前插[9]。世界青光眼學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)共識(shí)推薦房角切開(kāi)術(shù)及小梁切開(kāi)術(shù)作為原發(fā)性先天性青光眼治療的主要手術(shù)方式[3]。1960年代幾乎同時(shí)出現(xiàn)的縫線小梁切開(kāi)術(shù)[10]和小梁切開(kāi)刀小梁切開(kāi)術(shù)，但這兩種手術(shù)方式無(wú)法直視下定位Schlemm管，可能引起一系列并發(fā)癥。2010年首次有學(xué)者報(bào)道可發(fā)光的光纖導(dǎo)管引導(dǎo)下360°小梁切開(kāi)術(shù)[11]，因?yàn)槲?dǎo)管的輔助可及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤入假道，避免進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔。有研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，微導(dǎo)管輔助小梁切開(kāi)術(shù)的手術(shù)成功率高于Harms刀小梁切開(kāi)術(shù)，且避免了角膜及虹膜損傷的相關(guān)并發(fā)癥[12]。微導(dǎo)管輔助小梁切開(kāi)術(shù)在既往有過(guò)青光眼手術(shù)史的患兒也有不錯(cuò)的成功率[4]。也有將青光眼引流器植入術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性先天性青光眼的研究，但青光眼引流器易出現(xiàn)術(shù)后低眼壓相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，引流器移位還可引發(fā)角膜失代償、白內(nèi)障[13-15]。睫狀體光凝術(shù)因易造成眼球萎縮，一般不作為首選手術(shù)。而作為房角手術(shù)失敗病例的再次手術(shù)方式選擇。關(guān)于小梁切開(kāi)術(shù)是否聯(lián)合小梁切除術(shù)目前尚有爭(zhēng)議[8，16]。

雖然視野是評(píng)估青光眼損害的重要檢查手段，但兒童特別是嬰幼兒不能配合，因此我們將視神經(jīng)作為判斷病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)眼底檢查，將眼底無(wú)青光眼視神經(jīng)改變的早期原發(fā)性先天性青光眼患兒排除本次研究范圍，本研究中利用發(fā)光微導(dǎo)管行外路小梁切開(kāi)術(shù)，觀察到22眼中20眼在術(shù)后12mo時(shí)眼壓控制平穩(wěn)，手術(shù)完全成功率86%，手術(shù)條件成功率91%，具有較好的治療效果，國(guó)內(nèi)王寧利教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道MAT治療兒童青光眼，隨訪1a的手術(shù)成功率在86%～92%[1，4]，本研究結(jié)果與其一致。本研究中術(shù)后一過(guò)性高眼壓5眼，均發(fā)生在術(shù)后第1d，給予對(duì)癥處理，術(shù)后1mo內(nèi)眼壓降至正常范圍內(nèi)，其中1眼前房出血量大，眼壓波動(dòng)大，術(shù)后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制?？紤]術(shù)后一過(guò)性高眼壓與黏彈劑殘留、出血及局部炎癥、虹膜局部前黏連有關(guān)。但2眼術(shù)后6mo再次出現(xiàn)高眼壓，藥物不可控，考慮與房角黏連有關(guān)。提示預(yù)防術(shù)后房角黏連是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

由于原發(fā)性先天性青光眼患兒房角及小梁發(fā)育異常，眼球高度擴(kuò)張變形，患兒角膜緣解剖結(jié)構(gòu)變異明顯，Schlemm管?chē)?yán)重變形。即使是初次手術(shù)病例，也會(huì)遇到阻礙無(wú)法順利穿行或迷路，因此對(duì)于雙眼手術(shù)的患兒，一眼無(wú)法順利穿行的，對(duì)側(cè)眼建議慎重考慮。本研究中有4眼遇到這種情況，一般取出導(dǎo)管，反方向穿行可通過(guò)Schlemm管，但也可能由于Schlemm管塌陷或Schlemm管結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)管進(jìn)入迷路，無(wú)法360°切開(kāi)，本研究中3眼未達(dá)到360°小梁切開(kāi)，行次全小梁切開(kāi)(270°～300°)。本研究中次全切開(kāi)的3眼眼壓均較術(shù)前下降，2眼術(shù)后完全成功，眼壓控制平穩(wěn)，1眼(既往小梁切除術(shù)后眼壓失控，術(shù)中單純小梁切開(kāi))雖手術(shù)失敗，但眼壓由術(shù)前40mmHg以上降至30mmHg以下，降幅明顯。有研究表明小梁切開(kāi)范圍與術(shù)后眼壓無(wú)明顯相關(guān)，因房角系統(tǒng)是節(jié)段性排水，只要切開(kāi)范圍180°，即可起作用[17]。也有研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)小梁360°切開(kāi)較次全切開(kāi)眼壓降幅更大[18-19]。本研究結(jié)果提示小梁切開(kāi)范圍>180°可達(dá)到一定降眼壓效果，至于眼壓降幅和切開(kāi)范圍的關(guān)系需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究中共有2眼為既往小梁切除術(shù)后眼壓失控，術(shù)中均行次全小梁切開(kāi)，術(shù)后1眼手術(shù)成功，1眼手術(shù)失敗。有學(xué)者對(duì)比初次手術(shù)與再次手術(shù)患兒效果，初次手術(shù)成功率高，考慮所有病例術(shù)后均有房角不同程度黏連，再次手術(shù)患兒由于上方有手術(shù)瘢痕，殘余功能性區(qū)域范圍小[4,17]，可能術(shù)后失敗。針對(duì)再次手術(shù)的效果觀察本研究樣本量小，今后需增加樣本量觀察。

手術(shù)年齡對(duì)手術(shù)效果影響，有研究指出出生后3～12mo手術(shù)效果最好，年齡越大可能合并Schlemm管塌陷等，本研究中手術(shù)失敗的2例患兒均>6歲，但樣本量少，有待進(jìn)一步研究[7，20]。

本研究中的病例全部為中晚期原發(fā)性先天性青光眼，術(shù)前平均角膜直徑為13.34±0.89mm，視神經(jīng)杯盤(pán)比達(dá)到0.85±0.17，病情嚴(yán)重，通過(guò)術(shù)前及術(shù)后角膜直徑和視神經(jīng)杯盤(pán)比測(cè)量對(duì)照，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，證實(shí)了外路微導(dǎo)管輔助小梁切開(kāi)術(shù)可有效控制青光眼病情進(jìn)展。有研究認(rèn)為通過(guò)降眼壓手段，角膜直徑可能恢復(fù)，角膜混濁程度可以改善。也有研究認(rèn)為嬰幼兒的鞏膜篩板上纖維結(jié)締組織未發(fā)育成熟，眼壓下降時(shí)，由于組織彈性，視盤(pán)凹陷可縮小[19-21]。但既往研究中的病例包括了早期原發(fā)性先天性青光眼。本研究中的病例角膜及視神經(jīng)受高眼壓損害嚴(yán)重，尚未觀察到類(lèi)似結(jié)果。但本研究整體樣本量較小，觀察時(shí)間短，還有待進(jìn)一步觀察。

本研究所有患眼均有前房出血，3～7d出血吸收，前房出血被認(rèn)為是手術(shù)成功的標(biāo)志，一般出血無(wú)需處理，既往研究指出1wk內(nèi)前房出血吸收[22]。本研究中1眼前房出血量大，吸收時(shí)間長(zhǎng)，眼壓波動(dòng)大，術(shù)后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制。提示我們對(duì)于術(shù)后出血量大的患兒應(yīng)及時(shí)前房沖洗，防止繼發(fā)房角黏連，造成眼壓升高。1眼術(shù)后第2d出現(xiàn)脈絡(luò)膜淺脫離，1wk自行恢復(fù)，可能與微導(dǎo)管誤入迷路有關(guān)，本研究中脈絡(luò)膜淺脫離無(wú)需處理，可自行恢復(fù)。

綜上所述，外路微導(dǎo)管輔助小梁切開(kāi)術(shù)治療中晚期原發(fā)性先天性青光眼是安全有效的。原發(fā)性先天性青光眼發(fā)病率相對(duì)較低，外路微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)手術(shù)花費(fèi)大，國(guó)內(nèi)開(kāi)展該手術(shù)的醫(yī)院較少，多中心的病例報(bào)道總數(shù)少，隨訪時(shí)間有限，這些患兒長(zhǎng)期視功能有待觀察。