張豪英 張彩坤 邢冬杰 張新鵑

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床教研室，山東 煙臺 264199）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育植根于威廉· 奧斯勒醫(yī)生開創(chuàng)的教學(xué)理念，即醫(yī)學(xué)生應(yīng)該通過直接的患者體驗來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，并輔以課堂學(xué)習(xí)。隨著醫(yī)學(xué)知識的更新和循證證據(jù)的積累以及病人對臨床醫(yī)生要求的提高，醫(yī)學(xué)教育理念和模式在全球范圍內(nèi)經(jīng)歷了迅速的變化，過去數(shù)十年對模擬的重視日益明顯。臨床模擬是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的一種重要方法，可以定義為“一組設(shè)備或條件，試圖真實地呈現(xiàn)臨床面臨的實際問題，要求學(xué)生像在真實情況下對問題做出反應(yīng)”[1]。模擬醫(yī)學(xué)教育允許教育體驗的標(biāo)準化，這在臨床環(huán)境中很難實現(xiàn)。此外，模擬醫(yī)學(xué)教育允許在安全的環(huán)境中通過引導(dǎo)式體驗進行教學(xué)，促進學(xué)生充分的學(xué)習(xí)和掌握應(yīng)對不斷變化的醫(yī)學(xué)世界所必需的技能。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會認為，模擬醫(yī)學(xué)教育是近代醫(yī)學(xué)教育中最突出的創(chuàng)新之一。本文就模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷史、特點、教育理論、類型、發(fā)展趨勢、公共衛(wèi)生事件大流行期間模擬醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用以及模擬醫(yī)學(xué)教育的建設(shè)等方面做一綜述。

一、模擬醫(yī)學(xué)教育的歷史

國內(nèi)外歷史上均有應(yīng)用模擬醫(yī)學(xué)教育的案例。中國宋朝太醫(yī)王惟一制作了兩尊真人大小的銅像用于穴位和經(jīng)絡(luò)的學(xué)習(xí)。18世紀國外有醫(yī)生開發(fā)了分娩模擬器模型，并利用它教授分娩技術(shù)。在近代醫(yī)學(xué)教育蓬勃發(fā)展之前，模擬在其他領(lǐng)域得到了廣泛使用，尤其是航空訓(xùn)練，飛行模擬器的發(fā)明在培訓(xùn)飛行員方面發(fā)揮了重要作用。隨著對模擬認識的深入和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，模擬逐漸開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。1911年，世界上第一臺全身模擬器在哈特福德醫(yī)院問世，并用它進行護理技能培訓(xùn)。自20世紀50年代以來，越來越多的醫(yī)學(xué)教育模擬器被開發(fā)，提高了模擬場景的保真度，使其更加逼真?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬時代起始于1960年，一家玩具制造商與麻醉師合作設(shè)計了一個口對口呼吸模擬器來教授人工呼吸，通過這種低成本、易于獲得并且有效的人體模型，徹底改變了心肺復(fù)蘇的訓(xùn)練方法。后來在人體模型的胸壁上安裝了一個內(nèi)部彈簧，可以進行心臟按壓的模擬訓(xùn)練。美國的神經(jīng)病學(xué)教授霍華德·巴羅斯（Howard Barrows）也于60年代初期開始使用演員來模擬神經(jīng)系統(tǒng)的體征和癥狀。這類經(jīng)過標(biāo)準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人，稱為標(biāo)準化病人（Standardized Patients），又叫模擬病人（Simulate Patients），是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模擬教育中廣泛應(yīng)用的模式之一[2]。20世紀80年代以后，隨著計算機重大技術(shù)的改進和功能強大的軟件系統(tǒng)的開發(fā)，模擬醫(yī)學(xué)教育場景中可以模擬復(fù)雜的生理反應(yīng)并提供實時反饋。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模擬中心已經(jīng)遍布世界各地，包括模擬醫(yī)院或虛擬醫(yī)院，其設(shè)備與實際醫(yī)院中的設(shè)備相同。這有助于醫(yī)學(xué)生接受培訓(xùn)并獲得專業(yè)人員的資格。

二、模擬醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)缺點

模擬醫(yī)學(xué)教育中使用的場景具有許多優(yōu)點，包括可預(yù)測性、標(biāo)準性、可控性、安全性和可重復(fù)性[3]。模擬醫(yī)學(xué)教育允許醫(yī)學(xué)生通過模擬臨床中少見的或者緊急情況來練習(xí)相應(yīng)技能，例如心跳呼吸驟停的管理[4]。這為學(xué)習(xí)者提供了在低風(fēng)險環(huán)境中承擔(dān)更大責(zé)任的機會，提供了反思和反饋的時間，并允許在同一場景中重復(fù)練習(xí)，直到可以達到最佳訓(xùn)練程度。模擬提供身臨其境的環(huán)境，醫(yī)學(xué)生可以進行多感官學(xué)習(xí)，從而促進大量的體驗式學(xué)習(xí)，并且允許長期學(xué)習(xí)。由于這些優(yōu)勢，模擬已被譽為提高醫(yī)學(xué)生能力并最終提高患者治療效果的一種方法。模擬醫(yī)學(xué)教育同時也存在一些缺點，它不可能無差別地代表現(xiàn)實，難以完全模擬人體內(nèi)外環(huán)境復(fù)雜的生理功能，模擬場景的持續(xù)時間也和臨床實際不同。醫(yī)學(xué)模擬教育中學(xué)生無法真正感受病人的痛楚，可能影響人文關(guān)懷職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)模擬教育往往需要較多的硬件設(shè)備，并且價格較貴，需要耗費較大的物力和財力，后期還需要專業(yè)人員進行修繕和維護，這可能會限制模擬教育的廣泛開展。此外，模擬的情景應(yīng)反復(fù)審查，以確保它們是最新的和有效的。

三、模擬醫(yī)學(xué)教育的教育理論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式致力于理論教學(xué)，以致培養(yǎng)出來的學(xué)生，社會倫理意識不足，動手能力不強，實踐能力較差。在臨床實踐前的學(xué)習(xí)中整合模擬為醫(yī)學(xué)生提供了體驗式學(xué)習(xí)的機會，可以讓醫(yī)學(xué)生更早地模擬臨床和體驗臨床，從而提高教學(xué)效果。成年學(xué)生有大量的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，他們重視有價值的學(xué)習(xí)，更喜歡解決問題，具有內(nèi)在動力。適用于模擬醫(yī)學(xué)教育的教育理論有 Vytgosky、Kolb和Ericcson等人描述的理論。Vytgosky描述了“最近發(fā)展區(qū)”的概念，它確立了學(xué)生必須取得的基本進步。David Kolb描述了“體驗式學(xué)習(xí)”，分為4 個階段：具體體驗（一個事件）、反思性觀察（發(fā)生了什么）、抽象概念化（學(xué)到了什么、未來的影響）和積極的實施（將采取不同的方式）。與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育相比，模擬醫(yī)學(xué)教育更好地促進了第二階段、第三階段和第四階段的學(xué)習(xí)。Ericcson指出，重復(fù)練習(xí)一項活動即可獲得某項技能，模擬醫(yī)學(xué)教育的可重復(fù)性也是其有效性的基礎(chǔ)之一。

四、模擬醫(yī)學(xué)教育的類型

模擬醫(yī)學(xué)教育的形式多種多樣，包括基礎(chǔ)解剖模型、生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)、標(biāo)準化病人、計算機輔助模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)、離體模擬和活體（體內(nèi)）模擬等。從20世紀60年代第一個玩具復(fù)蘇人體模型，到二十世紀八十年代末模擬教學(xué)之父美國斯坦福大學(xué)麻醉系David Gaba教授與工程師合作開發(fā)的世界上第一個真正意義上的心肺復(fù)蘇模擬人，到最新的虛擬現(xiàn)實模擬器程序和軟組織手術(shù)機器人系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)模擬已經(jīng)經(jīng)歷了長足的、本質(zhì)的變化。這種變化不僅歸功于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的進步，也與其他技術(shù)如計算機技術(shù)進步息息相關(guān)，同時醫(yī)療保健和醫(yī)療政策的改革也間接地促進了模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

根據(jù)模擬的保真程度，模擬模式分為低保真模擬、中保真模擬和高保真模擬。體內(nèi)模擬是保真度最高的模擬。目前，在醫(yī)學(xué)院中低保真模擬器被廣泛使用，而體內(nèi)模擬的情況很少。Theodoulou等開展了一個薈萃分析，旨在識別和批判性評估所有圍繞基于模擬學(xué)習(xí)課程的文獻，評估它們作為本科外科教育工具的作用，該薈萃分析納入了一些使用動物組織模擬進行醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)或評估的研究，其中有2項研究使用了活體動物組織（體內(nèi)模擬）。體內(nèi)模擬能夠提供興奮感，并具有主導(dǎo)性的勵志特征，從而顯著增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并促進了教師和學(xué)生之間的關(guān)系。但是一些關(guān)于體內(nèi)模擬的研究并沒有顯示出體內(nèi)模擬的優(yōu)勢，未發(fā)現(xiàn)使用活體動物在提高實踐技能方面的額外好處。并且，考慮到使用動物背后的倫理道德、過高的成本和復(fù)雜的實驗室設(shè)置等問題，還需要探討哪些方面的臨床學(xué)習(xí)更適合體內(nèi)模擬。

五、模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢

模擬醫(yī)學(xué)教育對臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科均產(chǎn)生積極影響，例如外科手術(shù)技能[5]、重癥監(jiān)護[6]、兒科[7]、麻醉[8]和護理[9]。但是，它仍然存在某些固有的缺陷。從學(xué)習(xí)態(tài)度來看，醫(yī)學(xué)生普遍出現(xiàn)的一個觀點是模擬方法是“假的”，在學(xué)習(xí)過程中他們存在下意識地“不認真”。因此，低保真度的模擬往往使醫(yī)學(xué)生缺乏壓力和責(zé)任感，從而降低了培訓(xùn)體驗的真實性。真實性不足會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏努力和上進心，進而可能導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獲得錯誤的技術(shù)特征和技巧。甚至，某些模擬訓(xùn)練如手術(shù)模擬訓(xùn)練，由于廉價的手術(shù)模擬器通常屬于低保真類別，缺乏觸覺效果，和真實的手術(shù)感覺差異較大，這樣的訓(xùn)練可能會導(dǎo)致導(dǎo)致災(zāi)難性后果。需要開展新的模擬醫(yī)學(xué)教育模式和領(lǐng)域。原位模擬對于在真實環(huán)境中進行培訓(xùn)和鼓勵團隊合作越來越重要[10]。手術(shù)模擬成為模擬醫(yī)學(xué)教育一個重要的發(fā)展和改進方向[11]。遠程模擬在模擬醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮越來越重要的作用，尤其是在公共衛(wèi)生事件大流行之后[12]。展望未來，我們預(yù)計將在模擬醫(yī)學(xué)教育中看到更多的基于計算機的模擬、高保真患者模擬和虛擬現(xiàn)實模擬。人工智能有朝一日可能會在模擬醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要作用[13]。

六、公共衛(wèi)生事件大流行期間模擬醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用

隨著公共衛(wèi)生事件的流行，國內(nèi)各院校不得不調(diào)整老師的授課方式和學(xué)生的學(xué)習(xí)方法。公共衛(wèi)生事件加強了對虛擬學(xué)習(xí)的需求，某些院校已經(jīng)用虛擬課堂取代了面對面的課堂[14，15]。模擬醫(yī)學(xué)教育已成為應(yīng)對公共衛(wèi)生事件帶來的教學(xué)挑戰(zhàn)的重要工具。遠程模擬通過互聯(lián)網(wǎng)將地理位置相距遙遠的教師和學(xué)生聯(lián)系起來[16]。盡管公共衛(wèi)生事件大流行對學(xué)習(xí)造成了破壞和損害，但仍有許多創(chuàng)新得到了迅速發(fā)展。其中一些干預(yù)措施可能比傳統(tǒng)的教學(xué)形式更好，比如允許遠程評估和反饋。讓學(xué)生保持較高的參與度是遠程學(xué)習(xí)需要解決的一個具有挑戰(zhàn)性的問題。

七、模擬醫(yī)學(xué)教育的師資隊伍建設(shè)

模擬醫(yī)學(xué)教育的建設(shè)涉及到多個方面，包括教材編寫問題、課程開發(fā)問題和師資隊伍建設(shè)問題等，其中如何建立一支高素質(zhì)的模擬醫(yī)學(xué)教育師資隊伍，是完成醫(yī)學(xué)模擬教育的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有建立起高素質(zhì)、高水平的師資隊伍，才能保證全面、科學(xué)地發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教育，促進醫(yī)學(xué)模擬教育的進步，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。但是，目前國內(nèi)關(guān)于模擬醫(yī)學(xué)教育師資隊伍方面仍然存在顯著的不足。相關(guān)研究表明，在對37家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的調(diào)查研究顯示，教學(xué)單位對模擬醫(yī)學(xué)教育的重視態(tài)度不夠，認為模擬醫(yī)學(xué)教育發(fā)揮一般作用的占比高達60%（59.46%），不同臨床技能教學(xué)中心模擬師資數(shù)量差異較大，超過80%（81.08%）的教學(xué)中心專職師資<2名，多于3名的教學(xué)中心不足3%（2.70%），大部分教學(xué)中心（78.38%）的兼職師資<40名，多于80名的教學(xué)中心不足3%（2.70%）；不同臨床技能教學(xué)中心專職師資晉升難度存在差異，容易者僅占8.11%，困難者高達78.38%；而各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地對模擬醫(yī)學(xué)教育的重視程度與專職師資人數(shù)呈正相關(guān)，與師資晉升難度呈負相關(guān)[17]。因此，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中需要提高對模擬醫(yī)學(xué)教育的重視程度，增加專職師資人數(shù)，解決職稱晉升困難，促進模擬醫(yī)學(xué)教育師資隊伍的建設(shè)。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，模擬醫(yī)學(xué)教育是應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育和未來挑戰(zhàn)的基本策略。結(jié)合國內(nèi)院校的自身特點和不同的授課對象，順應(yīng)模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，探討最適合的模擬方式，對于提高教學(xué)質(zhì)量、應(yīng)對公共衛(wèi)生事件不利影響均具有重要意義。