南英華

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

醫(yī)院病案是醫(yī)院的醫(yī)生在工作過程中形成的文件資料，患者在醫(yī)院的住院記錄、影像學(xué)檢查以及常規(guī)化驗(yàn)等圖像、文字等材料，醫(yī)院資料庫中相當(dāng)重要的部分是病人在醫(yī)院住院過程中產(chǎn)生的所有相關(guān)資料，醫(yī)院病案對(duì)患者的病史、病情治療效果，等都做了有效的記錄。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)院病案作為依據(jù)，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究有指導(dǎo)作用，醫(yī)院病案是醫(yī)院進(jìn)行診療宣傳教育的資料依據(jù)，也是醫(yī)院的重要資料，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病案的管理，有效地利用這一信息資源，對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展有著非常大的作用[1]。社會(huì)在不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)也不斷在進(jìn)步，醫(yī)院要想適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的新體制，在新的醫(yī)改條件下進(jìn)行發(fā)展，就必須充分審查醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀，不斷轉(zhuǎn)變檔案管理模式，加強(qiáng)檔案管理的規(guī)范性[2]。本文針對(duì)醫(yī)院病案檔案管理的工作現(xiàn)狀分析和發(fā)展趨勢(shì)研究，具體闡述如下。

一、醫(yī)院病案檔案管理的重要性

1.醫(yī)院病案檔案管理有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施。隨著社會(huì)的發(fā)展，新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展，現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要工作就是建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，必須要有力的證據(jù)支撐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用前，要查看患者的病歷情況，醫(yī)院的處方以及醫(yī)院的收費(fèi)清單，患者在醫(yī)院的醫(yī)療中使用了哪些藥品和重大檢查都要詳細(xì)的檢查核實(shí)了以后，才予以報(bào)銷，醫(yī)院病案管理在此時(shí)是非常重要的依據(jù)。

2.醫(yī)院病案檔案管理有助于法律的監(jiān)督保障。病案能夠記錄患者患病的整個(gè)診療過程以及患病原因，能夠有效地為患者提供有力證據(jù)，比如刑事案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定、交通事故法醫(yī)鑒定等各方面的有力證據(jù)，為患者提供合法權(quán)益的有力證明。

3.醫(yī)院病案檔案管理有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，醫(yī)院的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，離不開病案的支撐，病案根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)以及臨床驗(yàn)證，能為后期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供借鑒證明，完整有效的病案能夠?yàn)獒t(yī)療事業(yè)提供完善的醫(yī)療信息資源，為患者提供全面的治療，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

二、醫(yī)院病案檔案管理的工作現(xiàn)狀

1.社會(huì)不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)也在不斷發(fā)展，醫(yī)院也在做著相應(yīng)的改革，但是，現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展仍然是電子病案和紙質(zhì)病案共同存在，病案管理除了電子病案信息庫，還有大量紙質(zhì)病案管理需要管理。醫(yī)院在醫(yī)院的檔案管理中，各個(gè)醫(yī)院都根據(jù)本院的實(shí)際情況，制定了一些比較完善的醫(yī)療、人事、行政等方面管理制度和管理流程，但是涉及檔案管理的制度，卻很少醫(yī)院檔案管理制度，沒有將醫(yī)院病案納入目標(biāo)管理考核方案當(dāng)中，導(dǎo)致了醫(yī)院病案檔案管理的效率低下，還有可能會(huì)存在檔案缺失、遺漏等情況[3]。各個(gè)醫(yī)院都按照自己的想法進(jìn)行實(shí)踐實(shí)施，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院病案的內(nèi)容劃分不明確，管理范圍也沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)生對(duì)病案檔案的管理的意識(shí)不強(qiáng)，檔案的利用效率比較低，醫(yī)院病案檔案的信息資源浪比較浪費(fèi)，由于患者的疾病很多，而且疾病種類也很復(fù)雜，醫(yī)院的科室也眾多，患者可能會(huì)在不同的科室治病，如果醫(yī)生按照每個(gè)科室建立不同的檔案，會(huì)導(dǎo)致檔案的重復(fù)，非常不利于醫(yī)院的管理。醫(yī)院檔案工作硬件投入比較少，就目前而言，醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展水平不高，有的醫(yī)院由于歷史的原因，醫(yī)院的面積比較小，醫(yī)療的建筑面積也非常少，對(duì)醫(yī)院檔案的管理非常有限，也沒有專門的設(shè)施來進(jìn)行檔案保管。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的管理方式也要不斷的改革更新，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理檔案得也比較少，有的醫(yī)院還是使用手工收集病案，人工監(jiān)管檔案資料，造成檔案信息量小，而且需要定期審查，去除不需要的病案，不利于檔案的管理和利用。

3.醫(yī)院病案有丟失情況的發(fā)生。有的醫(yī)師會(huì)借閱來醫(yī)院復(fù)診的患者的舊病案，吩咐實(shí)習(xí)生或者助手來借閱，有的實(shí)習(xí)生或者進(jìn)修醫(yī)生會(huì)相互借閱，有的患者會(huì)自行帶走病案，有的患者因?yàn)樾枰獜?fù)印，復(fù)印后沒有及時(shí)返還等各種因素，導(dǎo)致醫(yī)院病案有丟失現(xiàn)象的發(fā)生，這些情況增加了醫(yī)院病案管理的難度。

4.醫(yī)院病案缺乏管理工作人員，管理專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)院在不斷發(fā)展，醫(yī)院就診的患者就越來越多，醫(yī)院的病案也在相應(yīng)增加，醫(yī)院病案管理人手不夠，導(dǎo)致病案管理人員對(duì)病案管理不足，沒有辦法更多的利用病案資源。醫(yī)院也沒有專業(yè)的病案管理人員，我國對(duì)醫(yī)院病案管理的程度不夠，關(guān)于醫(yī)院病案管理的工作沒有專業(yè)的課程，很多的病案管理人員都是非專業(yè)的人員，大多缺少一套系統(tǒng)規(guī)范專業(yè)的管理知識(shí)，不利于病案管理工作的開展。

5.醫(yī)院病案檔案沒有正確的管理方式，管理編碼凌亂。有時(shí)候病案管理人員疏忽大意，造成入院患者的編號(hào)錯(cuò)亂，可能一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，也可能一個(gè)編號(hào)多個(gè)病人等情況的發(fā)生，導(dǎo)致患者的病案存放在很多地方，不利于對(duì)患者的檢查，也不利于醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)展[4]。

6.醫(yī)院病案檔案信息化滯后，隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院的改革，現(xiàn)代化信息技術(shù)不斷地發(fā)展，電子信息技術(shù)已經(jīng)超過了檔案從業(yè)人員的認(rèn)知范圍，檔案管理人員對(duì)病案的管理沒有科學(xué)化、高效化管理，如何在現(xiàn)代化信息時(shí)代，利用好信息技術(shù)為現(xiàn)代化檔案管理服務(wù)，是目前檔案管理人員面臨的一些問題。檔案人員要跟上時(shí)代的節(jié)奏，接受現(xiàn)代化信息檔案管理的一些技能，有利于病案管理。

三、醫(yī)院病案檔案管理工作發(fā)展趨勢(shì)

1.加強(qiáng)醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)水平。首先，醫(yī)院內(nèi)大力宣傳病案檔案工作，讓全院人員都認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，并且了解到病案管理和醫(yī)療人員人人相關(guān)，讓更多的院內(nèi)人員支持病案管理工作。其次，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)水平以及專業(yè)素質(zhì)的提升，加強(qiáng)對(duì)病案檔案業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和考評(píng)，不斷加強(qiáng)檔案管理知識(shí)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，并且掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)管理方式。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，針對(duì)全院全員參與，加強(qiáng)各科室各部門的信息管理方式及技術(shù)的交流與討論，掌握醫(yī)院檔案資料的形成過程以及醫(yī)院檔案資料的特性，擴(kuò)張醫(yī)院檔案的有效作用，提高工作的服務(wù)質(zhì)量[5-6]。對(duì)于從事醫(yī)院病案檔案管理的工作人員，要加強(qiáng)考核制度，對(duì)醫(yī)院病案管理工作人員的要求也要不斷提高，從事病案管理的管理人員的素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)以后才從事病案管理工作。在工作不斷地進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)病案管理人員開展相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，可以請(qǐng)專業(yè)的人員對(duì)檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們了解疾病的分類、手術(shù)的分類，增加獎(jiǎng)勵(lì)制度，采取多種方式來鼓勵(lì)大家學(xué)習(xí)，也可以開展外訓(xùn)，創(chuàng)造有利條件參加各種學(xué)習(xí)班，提升病案管理人員的專業(yè)水平以及專業(yè)素質(zhì)，有利于提高工作效率。

2.醫(yī)院要重視病案檔案的開發(fā)利用，科研編研材料列入醫(yī)院重點(diǎn)工作。醫(yī)院的病案都是醫(yī)師通過臨床診斷所得的結(jié)果證明，因?yàn)榛颊邤?shù)量多，疾病種類也眾多，醫(yī)院病案檔案管理的工作要不斷創(chuàng)新，醫(yī)院管理者要有創(chuàng)新意識(shí)，可以開展各種病案管理活動(dòng)，對(duì)病案信息進(jìn)行合理開發(fā)，編寫一些專題報(bào)告或者科研材料，給后期使用者提供全面有效的資料信息。醫(yī)院科研人員可以有效地利用檔案信息，編寫出有效的科研教材，把科研編寫材料列入醫(yī)院的重點(diǎn)工作之中，利用病案的研究成果，利用病案的優(yōu)勢(shì)，作為考核檔案管理水平以及提升專業(yè)技能。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要支持醫(yī)院的編研工作，把病案檔案作為重點(diǎn)資料，把編研材料工作擺在重要的位置，使后期的醫(yī)療工作有更具參考價(jià)值的文獻(xiàn)資料[7-8]。

3.建立健全病案檔案管理制度，建立醫(yī)院的病案檔案收集制度以及病案檔案歸檔制度。檔案要利用有效的收集制度，規(guī)范病案檔案范圍和檔案保管期限等，把這些規(guī)定納入醫(yī)院崗位職責(zé)和考核范圍之中，醫(yī)院病案工作比較復(fù)雜，部門又多，然后又分散，專業(yè)性比較強(qiáng)，檔案的保管必須要非常嚴(yán)密。要建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的病案檔案管理制度，并在工作中不斷加強(qiáng)和完善，建立健全。病案的收集制度是比較重要的，從醫(yī)院各個(gè)部門著手，行政管理部門，后勤部門，醫(yī)院的干部，領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療人員都有文件檔案，所以材料形成這種公文是比較分散的，因此，需要專門的人收集，我們要盡力做好有關(guān)檔案收集制度，提高全員檔案的收集意識(shí)和管理行為，積極配合病案檔案管理工作，完整的檔案登記數(shù)據(jù)，有效的保存等工作，確保檔案的完整性、有效性、全面性[9]。目前，很醫(yī)院在原來的病案檔案管理中沒有獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院要建立檔案管理的專門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)的改革措施，建立醫(yī)院檔案管理的專業(yè)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)檔案從分散管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一管理的模式，醫(yī)院各部門要嚴(yán)格把關(guān)，有效地利用檔案信息，責(zé)任分明，建立相應(yīng)的考核制度，專人專管，誰錯(cuò)誰負(fù)責(zé)的責(zé)任制，病案檔案管理建立有效的規(guī)范制度。

4.注重醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和現(xiàn)代化信息建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和現(xiàn)代化信息建設(shè)[10]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)也在不斷地發(fā)展，醫(yī)院要不斷地發(fā)展，必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)母母?，檔案工作的現(xiàn)代化建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的必經(jīng)之路，信息建設(shè)是醫(yī)院的重要內(nèi)容。引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和現(xiàn)代化設(shè)備，利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存系統(tǒng)，利用電子病案管理系統(tǒng)與紙質(zhì)病案并用的方式，提高病案管理的工作效率，減少病案存放的空間，增加病案資料的保密性。醫(yī)院的管理者要重視對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院的現(xiàn)代化信息建設(shè)，創(chuàng)造更多的更好的條件來增加醫(yī)院在病案檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)，在改革過程中，要加大對(duì)醫(yī)院的硬件、軟件設(shè)施的投入，把計(jì)算機(jī)技術(shù)引入病案檔案管理當(dāng)中，現(xiàn)代化信息技術(shù)中，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用是非常普及的，醫(yī)院要利用計(jì)算機(jī)在病案檔案管理中起到有效的作用，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)置，為各部門提供最基本的病人基本信息，建立完整的病案檔案，完成現(xiàn)代化信息技術(shù)發(fā)展對(duì)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理提供了堅(jiān)定的技術(shù)支持，醫(yī)院紙質(zhì)病案已慢慢向無紙化的電子病案轉(zhuǎn)變，電子病案內(nèi)容不僅包括紙質(zhì)病案的所有信息，也包括電子病案本身的病案信息，這樣不僅提升病案管理的效率，提高病案管理的便捷度，還有效地降低病案檔案的錯(cuò)誤率[11]。醫(yī)院要加強(qiáng)和外界的資源共享模式的搭建，病案管理人員要根據(jù)檔案信息進(jìn)行篩選，提取有價(jià)值的資料信息，加強(qiáng)與外界的聯(lián)系，建立互通平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)信息資源共享，逐步滿足醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展、教學(xué)以及醫(yī)院科研的發(fā)展需求。建立資源共享溝通平臺(tái)，設(shè)置檔案管理通信網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置網(wǎng)頁權(quán)限，確保病案檔案的保密性和完整性，從而給醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展的過程中，有利于醫(yī)院也有不斷地發(fā)展[12-13]。

結(jié)語

醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，能夠客觀、真實(shí)、完整的記錄資料。醫(yī)院針對(duì)病案檔案管理的要求，不斷探索新形式想的發(fā)展對(duì)策，不斷提高醫(yī)院的檔案管理水平，醫(yī)院的病案管理要更加規(guī)范化、科學(xué)化以及制度化，根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定制定制度和流程，隨著醫(yī)療改革政策的不斷實(shí)施，醫(yī)院要根據(jù)病案檔案管理工作的問題進(jìn)行改革，推進(jìn)醫(yī)院病案管理工作的進(jìn)一步升級(jí)改造，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。