魏 旖

(四川省巴中市南江縣橋亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院,四川 巴中 636673)

中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱是惡性腫瘤及其他疾病治療過程中較為棘手的并發(fā)癥。發(fā)熱往往是中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)生感染時(shí)常見的癥狀,而細(xì)菌感染是主要因素。正確評(píng)估病情及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),合理使用抗生素能降低中性粒細(xì)胞減少導(dǎo)致相關(guān)感染帶來的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。該文運(yùn)用升陽益胃湯聯(lián)合奧拉米特、葡醛內(nèi)酯治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱合并肝功能不全驗(yàn)案1則,既能取得滿意的療效,又可避免濫用抗生素及退熱藥造成的不良反應(yīng),值得臨床借鑒。

1 病案舉隅

患者,男,55歲,2021年5月16日因“發(fā)熱10余日”至南江縣中醫(yī)醫(yī)院就診。入院查體:體溫39.7℃,心率129次/分,全身皮膚黏膜無黃染及出血斑點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及;雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,咽部充血,無水腫,無異常分泌物;心、肺、腹(－);四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:前白蛋白為137.83 mg/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶407.29 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶238.78 U/L,乳酸脫氫酶2 249.06 U/L,肌酸激酶217.77 U/L,羥丁酸脫氫酶1 543.3 U/L,三酰甘油3.14 mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞3.07×109/L,中性粒細(xì)胞2.26×109/L,淋巴細(xì)胞0.68×109/L,血紅蛋白139.0 g/L,血小板128.0×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白40.12 mg/L。尿蛋白(＋),艾滋病抗體、梅毒抗體、丙肝抗體、甲肝抗體、乙肝表面抗原、免疫5項(xiàng)、血管炎5項(xiàng)、風(fēng)濕11項(xiàng)、紅斑狼瘡6項(xiàng)、兩次血培養(yǎng)均未見異常。電解質(zhì):鉀3.15 mmol/L,鈉126.6 mmol/L,氯85.3 mmol/L。彩超顯示:前列腺肥大,心臟左心室舒張順應(yīng)性降低。顱腦MRI顯示:平掃未見異常,輕度雙側(cè)上頜竇、篩竇及左側(cè)額竇炎。給予常規(guī)補(bǔ)液、升高白細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡、保肝降酶、抗感染、抗炎止痛等治療(具體藥物不詳)。住院治療9 d,患者發(fā)熱情況好轉(zhuǎn),但夜間仍發(fā)熱1～2 h,復(fù)查相關(guān)指標(biāo):白細(xì)胞1.8×109/L,中性粒細(xì)胞0.59×109/L,白蛋白為28.17 g/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶150.9 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.59 U/L,谷氨?；D(zhuǎn)移酶79.02 U/L,乳酸脫氫酶1 142.3 U/L。2021年5月24日出院診斷如下,中醫(yī)診斷:驚風(fēng),風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)證。西醫(yī)診斷:發(fā)熱查因(感染性?腫瘤?前白血病?其他?),重型粒細(xì)胞減少,肝功能不全,電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低氯)。該中醫(yī)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,遂安排患者出院?；颊叱鲈汉笞杂X乏力、厭食、夜間發(fā)熱,無其他不適,因經(jīng)濟(jì)原因,轉(zhuǎn)入我院中醫(yī)門診診治。

2021年5月31日初診,患者自訴平時(shí)有吸煙、飲酒嗜好,因家中親人去世,悲疲交集。癥見短氣,乏力,厭食,大便少而溏,舌淡,苔薄膩,脈濡。西醫(yī)診斷:中性粒細(xì)胞減少,肝功能不全,電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低氯)。中醫(yī)診斷:虛勞,脾氣虛證,辨證為氣虛兼濕阻。方用升陽益胃湯加減,處方:黃芪30 g,法半夏15 g,人參片15 g(另煎兌服),炙甘草15 g,白芍12 g,防風(fēng)12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,黃連片3 g,大棗5 g,蒼術(shù)12 g。3劑,兩日1劑,除人參兌服外,余藥浸泡30 min后三煎取汁,每日口服3次,每次200 m L。囑患者停用所有西藥,戒煙酒,不食肥膩甜食。

2021年6月7日二診:患者乏力減輕,食欲轉(zhuǎn)佳,時(shí)有哈欠、心悸,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:黃芪20 g,法半夏15 g,西洋參10 g,甘草片6 g,白芍12 g,防風(fēng)12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,虎杖15 g,丹參30 g,小麥30 g,蒼術(shù)15 g,黃連片3 g。3劑,煎服法同前。煎服及飲食宜忌同前。

2021年6月15日三診:患者自述乏力、厭食、心悸、哈欠癥狀消失,舌淡紅,苔薄膩,脈弦。血常規(guī):白細(xì)胞3.45×109/L,中性粒細(xì)胞1.50×109/L,余項(xiàng)正常,肝功能未查。處方:黃芪20 g,法半夏15 g,西洋參10 g,炙甘草15 g,白芍12 g,防風(fēng)12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,虎杖15 g,丹參30 g,小麥30 g,蒼術(shù)15 g,黃連片3 g,石菖蒲12 g,醋鱉甲30 g(先煎)。3劑,煎服法同前。煎服法及飲食宜忌同前。

2021年7月6日四診:患者諸癥消失,在陜西省洛川縣老廟中心衛(wèi)生院檢查血常規(guī)正常,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82.1 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.0 U/L,谷氨?；D(zhuǎn)移酶103.7 U/L。考慮患者諸癥消失,停用中藥,給予西藥護(hù)肝治療。西藥處方:奧拉米特片(湖南中南制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H43021772,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服;葡醛內(nèi)酯片(山西云鵬制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H14020789,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服。用藥1個(gè)月后復(fù)查。

2021年8月23日五診:患者返鄉(xiāng)后到南江縣橋亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院復(fù)查,血常規(guī)及血生化檢查:白細(xì)胞3.59×109/L,中性粒細(xì)胞百分比44.7%,淋巴細(xì)胞百分比41.8%,單核細(xì)胞百分比9.2%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比3.7%,嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.6%,紅細(xì)胞5.81×1012/L,血紅蛋白濃度171 g/L,血小板計(jì)數(shù)161×1012/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35 U/L,堿性磷酸酶46 U/L,谷氨?；D(zhuǎn)移酶45 U/L,總蛋白80.4 g/L,白蛋白42.1 g/L,球蛋白38.3 g/L?；颊哂盟幗?個(gè)月,諸癥消除,舌脈復(fù)常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常,達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),遂停止用藥,戒煙酒,不擅自使用解熱止痛藥和肝毒性藥物。注意營養(yǎng),勞逸適度,定期復(fù)查,不適隨診。

2021年10月27日電話隨訪,患者納眠正常,精力充沛,能從事體力勞動(dòng)。

按語:在臨床上,對于肝功能不全或肝衰竭患者,需要對其肝臟受損程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。文愛東[2]系統(tǒng)全面闡述肝功能不全的藥物治療進(jìn)展和治療方案,認(rèn)為細(xì)胞色素P450代謝酶與藥物代謝有一定的關(guān)系。對于無癥狀的肝功能異常者,其辨證施治缺少癥狀支持,辨證較為困難,易導(dǎo)致誤診[3]。白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少癥以頭暈、乏力、納少、低熱、失眠等為主癥,常伴有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、疲乏或衰弱,可并發(fā)各種感染。該病可歸于中醫(yī)“虛勞”“氣血虛”等范疇。脾腎不足、氣血虧虛是發(fā)病之本。初診時(shí),患者屬脾胃氣虛、清陽不升、濕郁感熱之證,治療原則為健脾益氣、化濕升陽,方用升陽益胃湯去獨(dú)活之辛燥趨下之性,加蒼術(shù)增加芳香溫化之功。方中人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、法半夏取六君子湯之意,助陽益胃,補(bǔ)脾胃;黃芪補(bǔ)肺氣;白芍?jǐn)筷幷{(diào)營;羌活、防風(fēng)、柴胡除濕痛,升清陽;茯苓、澤瀉泄?jié)駸?降濁陰,少佐黃連退陰火;大棗補(bǔ)益脾氣。二診時(shí)患者有哈欠、心悸癥狀,舌淡紅,苔薄白稍膩,脈細(xì),為胃氣復(fù)、濕郁化,恐暑氣耗氣傷陰,原方以西洋參替代人參,變溫補(bǔ)為清補(bǔ),甘草替代炙甘草且減半量,意在變溫補(bǔ)為清解,以免助濕壅氣;加丹參、虎杖、小麥解毒清心、益氣除熱以定悸。三診時(shí)將入長夏當(dāng)令,故加石菖蒲化濕開竅寧神,加醋鱉甲入肝散結(jié)。四診時(shí)患者癥狀明顯改善,考慮長夏當(dāng)令,湯藥易腐,故停用中藥,使用西藥治療。奧拉米特片是治療酒精肝的常用藥物,葡醛內(nèi)酯片有保護(hù)肝臟及解毒作用。2021年10月27日隨訪時(shí)患者無明顯不適。

2 小結(jié)

縱觀本病例的治療過程,因時(shí)、因地、因人制宜特色突出?；颊呔幼〉匚挥谒拇ㄅ璧乇本壝讉}山南麓,為亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候,有熱而不顯,有濕而不甚;時(shí)值夏令,雖初夏不甚炎熱但總屬暑熱,必傷津耗氣,兼夾濕邪;患者嗜酒且長期自服感冒沖劑等解熱鎮(zhèn)痛藥,易傷正匿毒;患者家人去世,“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,終致正氣本虛,內(nèi)外夾濕(毒)。中醫(yī)認(rèn)為,中性粒細(xì)胞減少癥常因正氣虧虛而致使?jié)駸崛肭?形成正虛邪實(shí)的局面,治療當(dāng)審證求因、辨因論治,以補(bǔ)氣養(yǎng)血為治療根本,在此基礎(chǔ)上,或兼清熱解毒祛濕,或兼溫腎壯陽,或兼滋陰清虛熱。升陽益胃湯具有升陽益胃、補(bǔ)脾祛濕之功。

藥理學(xué)研究表明,西洋參具有強(qiáng)化心肌與中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用,能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,保護(hù)心血管系統(tǒng),提高免疫力,促進(jìn)血液活力等[4];茯苓中的茯苓多糖和黃芪中的黃芪甲苷具有抗腫瘤、提高免疫力的作用[5];甘草具有抗消化性潰瘍、解痙、抗炎及免疫抑制作用,可防治肝損害,抗心律失常,抑制氣道平滑肌細(xì)胞增生[6];黃連具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、降血糖等作用,用于治療濕熱證、熱病、高血壓病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等[7];鱉甲在提高機(jī)體免疫力及抗肝纖維化和肺纖維化方面具有確切的療效[8]。在脾氣虛兼有濕阻的虛勞治療中,升陽益胃湯有獨(dú)特療效,但在無證可辨時(shí),也可單用西藥,既避免中西藥聯(lián)用產(chǎn)生未知的不良反應(yīng),又方便患者配合治療,以提高療效。