李曉紅,宋福印

(北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院,北京 100051)

房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一,因其病因復(fù)雜,病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,治療難度大,且常與左房室瓣疾病、缺血性心肌病及高血壓病相聯(lián)系,能增加腦卒中、心功能衰竭的全因死亡率,故屬于臨床疑難病證。房顫可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫,其中陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為持續(xù)性房顫和永久性房顫[1],為常見(jiàn)的房顫類(lèi)型。

陣發(fā)性房顫臨床表現(xiàn)多變,中醫(yī)辨證亦較為復(fù)雜。根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其與年齡、慢性病有高度相關(guān)性[2]。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以神病為核心,基于氣血精神辨證理論闡釋陣發(fā)性房顫病因病機(jī),以辨證和辨病相結(jié)合,形成“養(yǎng)精寧神”為中心的治療方法,可為陣發(fā)性房顫的中醫(yī)復(fù)律治療提供新的臨床思路。

1 陣發(fā)性房顫的氣血精神辨證理論基礎(chǔ)

陣發(fā)性房顫的臨床表現(xiàn)為多重折返小波引起間歇性快速而不規(guī)則的心房節(jié)律,發(fā)作時(shí)可有心悸、胸悶、氣短、煩躁、汗出、乏力、頭暈、手足麻木等癥狀,屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇,其病位在心。

“心者,君主之官也,神明出焉”(?素問(wèn)·靈蘭秘典論?),“心者,生之本,神之變也”(?素問(wèn)·六節(jié)藏象論?),“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”(?靈樞·邪客?),且“血?dú)庖押?營(yíng)衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”(?靈樞·天年?),故心藏神為心主血脈功能的根本保證,只有神為心主,方有心主血脈功能的正常,全身血脈方能充盈、和利。若心神失養(yǎng)或被擾而不能守其舍,則會(huì)出現(xiàn)不同程度的心悸、胸悶、氣短、汗出、乏力、頭暈、手足麻木等血脈不充或脈絡(luò)失和癥狀。胡大一教授認(rèn)為心血管疾病與心理障礙?；橐蚬?相互影響,提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念[3],而心理障礙是人的精神、意識(shí)、情感、思維等活動(dòng)出現(xiàn)異常的統(tǒng)稱(chēng),即是中醫(yī)所言狹義之“神”的異常表現(xiàn)。

然而神之所生、所動(dòng)、所舍,與氣、血、精的生成、運(yùn)行和輸布密切相關(guān),正所謂“兩精相搏,謂之神”(?靈樞·本神?),“氣生于神,神生于精,精隨神氣而運(yùn)者也”(?黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·解精微論?),“神主于心,而化于氣”(?景岳全書(shū)·雜證謨?),“氣乃神之祖,精乃氣之子”(?脾胃論?省言箴?),“夫精全則氣全,氣全則神全”(?類(lèi)經(jīng)?藏象類(lèi)?)。概言之,神由精所化生,是先后天之精相互結(jié)合的產(chǎn)物,精可養(yǎng)神,神賴(lài)精養(yǎng),精盛則神旺,精衰則神亂。腎中之精氣上交于心,化為心中真液,以養(yǎng)心神,則心神得以守舍而藏于心,即“神發(fā)于心而交于腎,則神清而不搖。神不交精,是生驚悸”(?四圣心源·勞傷解?)。臨床上誤用汗、吐、下等法傷精,則見(jiàn)神亂驚悸,如“少陽(yáng)中風(fēng),兩耳無(wú)所聞,目赤,胸中滿(mǎn)而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚”(?傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治?)。而精的化生依賴(lài)于氣的充盛和運(yùn)行不息,氣旺則精充,氣虛則精虧,只有全身臟腑之氣充足,功能旺盛,方可以吸收飲食水谷之精微,使五臟六腑之精充盈,流注于腎而藏之。氣統(tǒng)帥血在脈絡(luò)中運(yùn)行,濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,神方應(yīng)之而生,故氣至神方至,氣以化神,神方能寓于所,氣旺則神明,氣虛則神衰,故驚悸、怔忡的發(fā)生責(zé)之于心氣不足,即“神既以心為舍宇,即以心中之氣血為保護(hù),有時(shí)心中氣血虧損,失其保護(hù)之職,心中神明遂覺(jué)不能自主而怔忡之疾作焉”(?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?)。

因此,驚悸、怔忡的基本病機(jī)可歸為心神不能內(nèi)守,而其發(fā)生發(fā)展與氣、血、精的盛衰、運(yùn)行及相互化生的狀態(tài)密切相關(guān),其中尤以精氣化生不足、運(yùn)行失常較為關(guān)鍵,故表現(xiàn)為“唯陰虛勞損之人乃有之”(?景岳全書(shū)·雜證謨?)的患病趨勢(shì)。沈金鰲在?雜病源流犀燭·心病源流?中記載“凡諸心病,皆由于不能養(yǎng)精以馭氣,而使神以氣存,氣以精宅也”“悸者,心痹也。非緣外有所觸,自然跳動(dòng)不寧,其原由水衰火旺,故心胸躁動(dòng)”,均為以氣血精神理論辨證治療陣發(fā)性房顫奠定了理論基礎(chǔ)[4]。

2 氣血精神辨證理論下陣發(fā)性房顫的病因病機(jī)特點(diǎn)

臨床研究表明,陣發(fā)性房顫的高危因素以高齡、慢性病、過(guò)勞損傷為主,又常因情緒過(guò)極而誘發(fā)[2,5]。本病作為驚悸、怔忡病證中的頑疾之一,臨證時(shí)以此為出發(fā)點(diǎn),結(jié)合一般驚悸、怔忡的氣血精神辨證理論分析陣發(fā)性房顫的病因病機(jī)特點(diǎn),以指導(dǎo)立法遣方。

驚悸、怔忡的基本病機(jī)為心神不守,故凡會(huì)擾亂、損傷心神者皆可成為其致病因素。血?dú)獠缓?百病乃變化而生,而“心主血,血即精也。心氣原自有余,特精傷而失血,心便不足”(?雜病源流犀燭·心病源流?),心臟的正常搏動(dòng)有賴(lài)于心氣的推動(dòng),而充沛的心氣又有賴(lài)于臟腑精血的滋養(yǎng)。陣發(fā)性房顫以高齡、慢性病和過(guò)勞為高危因素,因年老則腎所藏之精漸衰,慢性病、過(guò)勞則臟腑之精耗損,精虧血少則心氣失其源而無(wú)以生長(zhǎng),心氣不足即致心神失養(yǎng)不能內(nèi)守而外越。氣為血之帥,心氣不足則血行無(wú)力,血停而為瘀;心氣不足,精津運(yùn)行、輸布亦乏力,精津停聚而為痰,日久即成痰瘀互結(jié)之勢(shì),占據(jù)心位,擾亂心神而致心神不寧。精氣虧虛而神失所養(yǎng),痰瘀互結(jié)而心神受擾,相互交錯(cuò)影響的復(fù)雜病機(jī)終致心神不能守舍之頑疾,臨床發(fā)為時(shí)發(fā)時(shí)止、遷延難愈的陣發(fā)性房顫,故?景岳全書(shū)·怔忡驚恐?謂:“凡患此者,速宜節(jié)欲節(jié)勞,切戒酒色。凡治此者,速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精,滋培根本。”

氣機(jī)作為臟腑氣血功能的表現(xiàn)形式,與神的活動(dòng)密切相關(guān)。病理上若情志過(guò)極,會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào),即“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”(?素問(wèn)·舉痛論?)。反之,若氣機(jī)不利,心氣循行逆亂則可致神明受擾而不寧;若氣機(jī)不利,精津輸布失司,血行亦失調(diào),久而凝為痰瘀,阻遏脈絡(luò),令新血不生而心神失養(yǎng),加重病情,促使驚悸、怔忡之證發(fā)作,正所謂“是以思慮喜怒悲憂(yōu)恐懼,皆傷其心臟之神氣”(?黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·本神?)。因此,情志因素常成為誘發(fā)和加重陣發(fā)性房顫的因素[6]。

3 以氣、血、精、神的辨證關(guān)系為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證立法

陣發(fā)性房顫是以精氣虧虛、神失所養(yǎng)為本,痰瘀互結(jié)、心神不寧為標(biāo)的病證,并受氣機(jī)異常變化影響,因此在治療方面,應(yīng)以氣、血、精、神的辨證關(guān)系為指導(dǎo),以養(yǎng)神、寧神為治療中心,綜合運(yùn)用養(yǎng)精、益氣、活血、化痰、理氣的治療方法,通過(guò)調(diào)整恢復(fù)氣、血、精、神之間的正常關(guān)系,從而達(dá)到復(fù)律的治愈目標(biāo)。

筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn),陣發(fā)性房顫患者舌象多為舌紅少苔,且在發(fā)作時(shí)伴隨心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一的體征,同時(shí)呈現(xiàn)出強(qiáng)弱不等、快慢不定、節(jié)律散亂、錯(cuò)雜不齊的脈象,此脈象是二十八脈中浮大無(wú)根且至數(shù)不齊之散脈與短澀無(wú)力之短澀脈的結(jié)合[7]。根據(jù)?瀕湖脈學(xué)?所述,散脈、短脈、澀脈皆主虛證,其中散脈主元?dú)馓摀p,短澀脈主精虧血少,舌紅少苔之舌象亦為陰精不足而兼虛熱之象,故陣發(fā)性房顫的治療當(dāng)以養(yǎng)精培本、益氣安神為重點(diǎn),并輔以活血、化痰、理氣等法,以神旺而安為目標(biāo),從而達(dá)到復(fù)律的最終目的。

筆者以此為依據(jù),自擬治療陣發(fā)性房顫的基礎(chǔ)方:黃芪30 g,人參片10 g(另煎兌服),麥冬15 g,醋五味子15 g,熟地黃20 g,川芎15 g,葛根30 g,黃連片15 g,百合25 g,合歡皮15 g,龍齒30 g(先煎),遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁20 g,北柴胡15 g,瓜蔞15 g,姜半夏9 g。方中人參與熟地黃相配,即是景岳之兩儀膏,善治精氣大虧之證,配以補(bǔ)而不滯之黃芪,功可補(bǔ)精益氣、大補(bǔ)真元,令精氣足則神旺,為本方之君藥。葛根辛甘發(fā)散,氣味皆薄,善鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上行,得黃芪益氣升陽(yáng)之助則可奏陽(yáng)升陰起之功,攜精氣上行而令位居上部之心氣得以鼓舞,心血得以充盈,心神得以滋養(yǎng);川芎為血中氣藥,專(zhuān)于疏散脈絡(luò)之氣血郁結(jié),得黃芪之助則通利血脈之功倍增,從而暢達(dá)精氣之運(yùn)行,與君藥相合共達(dá)養(yǎng)精益氣、涵養(yǎng)心神之功,為臣藥。余藥為佐藥,其中遠(yuǎn)志交通心腎,配以養(yǎng)心血之酸棗仁,兩藥相伍可引腎精上濟(jì)心血而濡養(yǎng)心神,神得養(yǎng)方能內(nèi)守而不外越;五味子斂心神而防心神外越,與重鎮(zhèn)安神之龍齒相伍,共奏穩(wěn)心寧神之功;陰精不足易生虛熱,虛熱擾神則亦生驚悸,故輔以百合、麥冬、黃連護(hù)心陰、清虛熱而寧神;合歡皮寧心悅志,解郁安神,與柴胡、瓜蔞、半夏相配可舒暢情志,令氣機(jī)疏利、心氣暢達(dá)而神安。諸藥配合,令精氣足、氣血暢而神得養(yǎng),痰瘀不生而神得安,故自能內(nèi)守其位而行其職,血脈有所主則病可愈[8]。

4 病例舉隅

患者,女,55歲,2018年11月5日初診。主訴:心悸頻作兩年,加重3個(gè)月?；颊咦允鲆延蟹款澆∈穬赡?平時(shí)血壓150/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)左右,長(zhǎng)期服用參松養(yǎng)心膠囊、鹽酸普羅帕酮片和琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心律和血壓,但房顫仍呈階段性發(fā)作,時(shí)發(fā)時(shí)止,血壓亦不平穩(wěn),在情緒激動(dòng)及勞累后癥狀明顯加重,因懼怕心臟射頻消融術(shù)特尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn):心悸氣短,眩暈胸悶,面色萎黃,神疲乏力,夜寐不寧,納少腹脹。舌尖紅,質(zhì)淡暗,苔薄白膩,脈散而短澀。心電圖檢查顯示:竇性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性心房顫動(dòng),ST-T改變。西醫(yī)診斷:陣發(fā)性房顫。中醫(yī)診斷:心悸,辨證為精氣虧虛、心神失養(yǎng),兼證為氣郁痰凝、擾動(dòng)心神。治法:養(yǎng)精益氣安神,兼以理氣化痰寧神。方藥以自擬方加減:黃芪30 g,人參片10 g(另煎兌服),麥冬15 g,醋五味子15 g,熟地黃20 g,川芎15 g,葛根30 g,黃連片15 g,百合25 g,合歡皮15 g,龍齒30 g(先煎),遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁20 g,北柴胡15 g,瓜蔞15 g,姜半夏9 g,茯苓15 g,陳皮15 g。30劑,水煎服,每日1劑,囑患者早晚飯后半小時(shí)服用。

2018年11月30日二診:患者自述在未服用其他藥物的情況下,自服中藥3 d起至今心悸、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn),血壓130/80 mm Hg。反復(fù)做心電圖檢查均未見(jiàn)房顫,僅顯示ST段改變,T波低平,提示心肌缺血?，F(xiàn)癥見(jiàn):大便不成形,每日2～3次,有便不盡感,舌尖紅,質(zhì)淡,苔薄白微膩,脈弦細(xì)滑。觀癥狀及舌脈,考慮患者精氣虧虛之證好轉(zhuǎn),但仍有氣機(jī)郁滯化火而與痰濁膠結(jié)之象,故將原方人參片改為黨參片15 g,去熟地黃,加黃芩片、炒梔子各15 g。30劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后半小時(shí)服用,以穩(wěn)定病情,改善癥狀。

2019年3月10日三診:患者述已停藥兩個(gè)月,至今房顫未作,亦無(wú)明顯胸悶、心悸等癥狀。

按語(yǔ):該患者為陣發(fā)性房顫,初診時(shí)以心悸、眩暈為主癥,結(jié)合病史和舌脈,其病機(jī)之本當(dāng)為精氣虧虛,神失所養(yǎng),故常在勞累后癥狀加重或發(fā)作,但同時(shí)胸悶、腹脹癥狀常因情緒激動(dòng)而誘發(fā)或加重,舌尖紅、苔薄白膩等臨床表現(xiàn)亦證明其氣郁痰凝、痰濁阻塞心絡(luò)而擾亂心神之標(biāo)實(shí)也是疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的重要病機(jī)之一,故當(dāng)以標(biāo)本兼顧之法治之。一方面養(yǎng)精益氣、滋養(yǎng)心神,另一方面理氣通絡(luò)、化痰寧神,共奏穩(wěn)心復(fù)律之功。

5 小結(jié)

陣發(fā)性房顫的發(fā)病率、病殘率和致死率均較高,給人類(lèi)健康帶來(lái)極大的威脅,其病理機(jī)制復(fù)雜,目前已發(fā)現(xiàn)其與年齡、多種慢性病存在高度相關(guān)性,并受情緒、心理因素的影響,可將其歸于身心疾病,故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除采用常規(guī)心臟射頻消融術(shù)和抗心律失常藥相結(jié)合的方式進(jìn)行治療外,還主張積極治療原有慢性病,同時(shí)重視“雙心”治療,采用積極的心理干預(yù)手段以獲得高痊愈率和低復(fù)發(fā)率的收益。從中醫(yī)理論而言,年齡因素及慢性病的影響可概括為由精、氣、神的損耗所致,而情緒、心理因素的影響則是由神志的異常變化引起的氣機(jī)失常,從而影響心主血脈功能的正常運(yùn)行,故而可將陣發(fā)性房顫歸結(jié)為以精病和神病為中心的氣血精神相互影響所致的病證,可運(yùn)用以氣血精神辨證理論進(jìn)行辨證立法。氣血精神辨證理論是由宋福印老中醫(yī)總結(jié)創(chuàng)立的,是臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證理論相互融合而形成的辨證思維方法[9],實(shí)踐證明對(duì)現(xiàn)代多種身心疾病的診療具有明確的臨床指導(dǎo)意義。

重視心神調(diào)攝,以神旺而安為目標(biāo),運(yùn)用氣血精神辨證理論,圍繞養(yǎng)精培本、益氣安神的主要治法,同時(shí)輔以活血、化痰、理氣等法以寧神復(fù)律,在陣發(fā)性房顫的臨床治療中已獲良效,但其更確切的臨床療效及與相關(guān)抗心律失常藥物的聯(lián)用方法及相關(guān)作用機(jī)制,還有待臨床工作者進(jìn)行更深層次的研究和探討。