楊際鳳,張偉雄

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院,福建 福州 350001)

肩周炎即肩關節(jié)周圍炎,是肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶等部位產生的慢性無菌性炎癥,目前其患病率為2%～5%,好發(fā)于50歲女性[1]。肩周炎急性期表現(xiàn)為疼痛嚴重,呈進行性加重,且夜間疼痛較為劇烈,影響患者的睡眠,應盡早治療,若不及時治療,則病程遷徙不愈,發(fā)展為慢性肩周炎,出現(xiàn)肩關節(jié)運動功能障礙,更甚者出現(xiàn)三角肌萎縮,影響日常生活。目前西醫(yī)治療主要是口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及局部痛點封閉治療等以緩解短期疼痛,但長期療效較差,易復發(fā)。肩周炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,又稱為“凍凝肩”“漏肩風”等,其治療方法包括中藥內服及熏洗、小針刀、針灸、推拿等,以疏通經絡、活血止痛,在減輕肩周炎患者疼痛方面具有一定優(yōu)勢[2]。

?黃帝內針?是在?黃帝內經?理論基礎上提出的一套以“三二一”為基本綱領的針法理論學說[3]。目前其對肩周炎治療的臨床研究運用雖不廣泛,但從現(xiàn)有的文獻資料及臨床經驗上看,該療法對緩解肩周炎疼痛及活動功能有較好的效果。本文基于?黃帝內針?理論探討針刺治療肩周炎的療效,現(xiàn)總結如下。

1 ?黃帝內針?理論概述

?黃帝內針?是在?黃帝內經?理論基礎上推陳出新,形成的一套具有獨特理論體系的針法,講其法仍離不開陰陽,理仍直系于中,概括其基本綱領為“三二一”[4]。“三”即是“三才或三焦”,相當于“天地人”及“上中下”,主要體現(xiàn)疾病所處區(qū)域是在上焦、中焦或下焦;“二”即是指“陰陽”,身體的陰側和陽側,以及三陰三陽六條經絡,是八脈之所系,包括上下左右陰陽;“一”為“阿是”,即痛點或反應點,是疾病出現(xiàn)時相對應的身體反應點。?黃帝內針?在其理論基礎上,提出其治療總則,主要是上病下治、下病上治,左病右治、右病左治,同氣相求,陰陽倒換求,其基礎是36個穴位和18個對應關系。?黃帝內針?主要以人體經絡系統(tǒng)為理論基石,為臨床針灸治療疾病提供了易用難忘,效如拔刺、雪污、決閉、解結的診療思路。

2 基于?黃帝內針?治療肩周炎

2.1 左病右治,右病左治 ?黃帝內經?云:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右?！边@是?黃帝內經?陰陽理論在?黃帝內針?中的最初體現(xiàn),即患病部位有明顯的左右界定時,取健側體表相應穴位治療疾病的方法。如羅曉舟等[5]發(fā)現(xiàn)針刺對側中渚穴激發(fā)循經傳導效應對肩周炎患者的臨床療效優(yōu)于普通針刺治療。胡尚卿[6]通過對單側肩周炎的靜息態(tài)功能磁共振的研究發(fā)現(xiàn)針刺對側條口穴可調節(jié)邊緣腦區(qū),即刻鎮(zhèn)痛效果及肩關節(jié)功能改善優(yōu)于同側條口穴。潘志翔[7]總結溫木生交叉取穴電針“肩痛穴”加條口透承山治療肩周炎的經驗,總結了交叉取穴針刺治療肩周炎的理論依據(jù)。李煜[8]發(fā)現(xiàn)巨刺健側肩三針在視覺模擬評分法(VAS)、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)評分及疼痛分級指數(shù)(PRI)遠期療效方面優(yōu)于針刺患側肩三針治療?？梢娽槾探热⊙ū然紓热⊙ǜ邇?yōu)勢。

2.2 上病下治,下病上治 ?靈樞·終始?云:“病在上者,下取之,病在下者,高取之?！?黃帝內針?在此基礎上結合氣機升降理論提出“上病下治,下病上治”,即患病部位有明顯的上下界定時,取相對應上下部位進行治療的方法。肩周炎屬于人體上部病證,主要表現(xiàn)為上肢肩關節(jié)處疼痛明顯及肩關節(jié)功能障礙。梁安琦等[9]運用浮針配合腎關穴治療急性肩周炎,有效率達93.3%。毛杰[10]研究發(fā)現(xiàn)董氏奇穴腎關穴治療肩周炎在短期鎮(zhèn)痛、遠期恢復關節(jié)功能方面的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。王文遠等[11]以下肢對側肩痛穴為主穴治療1 280例肩周炎患者,有效率達90%?？梢姟吧喜∠轮畏ā敝委熂缰苎滋弁从衅渑R床優(yōu)勢。上下取穴治療包括同名經上下交叉取穴方法,是治病求本的體現(xiàn),手足同名經在特定部位相連接,表明同名經氣相通,在相應部位針刺,可疏通相應經絡氣血,解除局部因氣血瘀滯導致的疼痛,在臨床中應用廣泛。

2.3 同氣相求 ?靈樞·海論?云:“夫十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節(jié)?！?黃帝內針?認為同氣相求分同名經同氣與三焦同氣兩個層次。經絡具有運行氣血、溝通內外等作用,故多通過同名經、表里經等經絡治療肩周炎;三焦同氣即下焦的病可以求之于上焦或中焦,反之亦然,這也契合下病上治、上病下治的原則[12]。同氣是從三開始求,先判斷是屬于上(天)、中(人)、下(地);然后判斷陰陽,包括三陰三陽六經;最后精確定位,一便是求阿是穴,此即是?黃帝內針?同氣相求的核心思想,也是目前臨床應用的關鍵。將人體上肢分為上、中、下三焦,肩關節(jié)屬于下焦地部,下焦地部的問題通過“下病上取”,可從上焦天部的腕踝關節(jié)來解決。田韻[13]以“上對上,下對下,左對左,右對右”的原則,在屬于上焦天部的腕部選取相對應的陰陽分區(qū)壓痛點進針治療肩周炎患者50例,其中治愈21例,有效28例,總有效率為98%。同氣是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn),目前對其關注度逐漸上升,然而研究較少,期望今后有更多的研究加以補充。

2.4 陰陽倒換求 陰陽倒換求實質是對“上病下治,下病上治”“左病右治,右病左治”“同氣相求”法則的靈活組合運用,多是出于安全及隱私等方面考慮,肘膝關節(jié)以上及整個軀干、頭面部禁針,所以肘膝關節(jié)以上的病證倒換到肘膝關節(jié)以下進行治療疾病的方法,在下焦用針后再在上焦進針以加強療效。

肩關節(jié)屬于手臂下焦地部范疇,相當于下部髖關節(jié),但臨床上考慮患者的隱私及針刺安全性,靈活運用選穴理論,通過表里經取穴、同名經取穴等選取相應區(qū)域,將下焦倒換到上焦以達到同氣相求的目的,通過上焦天部腕踝處穴位治療肩部疼痛,即腕踝針療法,就是對陰陽倒換求理論的詮釋。王榮兵等[14]研究發(fā)現(xiàn)取患側上4、5、6區(qū)腕踝針治療肩周炎的即時鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于電針療法。余麗芳[15]通過選取上焦天部腕踝處相應疼痛區(qū)域針刺聯(lián)合中藥熏蒸治療急性期肩周炎,治療總有效率為89.66%。鄭喜等[16]根據(jù)肩周炎疼痛區(qū)域選取上4、5、6區(qū)腕踝針穴位聯(lián)合穴位按摩治療肩周炎,發(fā)現(xiàn)腕踝針聯(lián)合穴位按摩治療能有效改善患者肩關節(jié)活動度,降低炎性反應,提高生活質量。臨床上應用腕踝針治療肩周炎的文獻較多,可見陰陽倒換求理論在臨床應用時有較充足的文獻支持。

3 醫(yī)案舉隅

患者,女,49歲,2020年11月13日初診。主訴:右側肩臂疼痛、不能外展1個月?；颊?個月前因受涼出現(xiàn)右側肩臂疼痛,關節(jié)活動上舉受限,不能外展,夜間加重,其間未進行規(guī)范化治療,疼痛逐漸加重?？滔掳Y:右肩臂疼痛呈進行性加重,右側肩關節(jié)外展受限,納可,寐欠佳,舌暗苔薄白,脈弦細。查體:雙肩外形正常,右側肩關節(jié)前外側壓痛明顯,以肩峰前下最明顯,右肩關節(jié)活動度:前屈90°,后伸60°,外展30°,內收45°,外旋45°,內旋70°。西醫(yī)診斷:肩周炎。中醫(yī)診斷:肩痹(氣滯血瘀型)。治則:活血化瘀,行痹止痛。處方:取左側腎關穴、左側陽溪穴。針刺時針尖向壓痛點方向,留針30 min,囑患者留針期間,自行緩慢活動患肢。治療1次后,肩關節(jié)活動較前明顯好轉。繼續(xù)治療1周后,肩關節(jié)活動如常。

按語:該患者因受涼導致肩關節(jié)受寒,寒性收引,痹阻經絡,經絡不通,不通則痛,故出現(xiàn)右肩疼痛,久則導致氣血運行不暢,故關節(jié)活動受限,夜間陰寒之氣較重,寒凝更甚,故肩痛夜間加劇,進而影響睡眠;舌暗、苔薄白、脈弦細均為氣滯血瘀之象,故診斷為肩痹(氣滯血瘀型)。

肩痹的治療思路在于因勢利導,同氣相求,以?黃帝內針?為理論基礎,取下部董氏奇穴腎關穴治療,該穴位于陰陵泉下1.5寸,脛骨內側緣,是治療肩周炎的特效穴,具有除濕化氣、健運脾胃之功。脾與小腸別通,患者肩部疼痛以肩部前外側痛為著,多見于手陽明大腸經及手太陽小腸經,故針刺腎關穴對治療肩周炎有效[9]。此外,根據(jù)陰陽倒換求理論,下焦肩部對上焦腕踝部,故取手陽明大腸經之陽溪穴治療,囑其留針期間活動患肢,催動經氣向患處流動,使氣至病所,從而肩周炎疾病得以痊愈。以上治療均體現(xiàn)了?黃帝內針?“同氣相求”“陰陽倒換求”總則,兩穴均取對側,不離“右病左治”法;腎關穴位于人體下部,不離“上病下治”法,故?黃帝內針?針法治療肩周炎有其獨到優(yōu)勢。

4 小結

肩周炎是發(fā)生在肩關節(jié)部位的疾病,肩部是許多經絡循行經過之處。?黃帝內針?根據(jù)分經辨證,肩部位于人體上部,對應整個手臂下焦地部,或上病下取;或左病治右,右病治左;或根據(jù)陰陽倒換求理論,求之于腕踝,均離不開同氣相求。此外,一般肩后部壓痛明顯多責之于手太陽小腸經,肩外部責之于手少陽三焦經,肩前外部責之于手陽明大腸經,肩前部責之于手太陰肺經,腋前大筋痛屬于手厥陰心包經,最后可在相應部位尋找壓痛點,以期解除肩部病證。同氣相求有其理論基礎,然其臨床研究相對較少,以期各位同仁今后繼續(xù)探索研究。目前對“上病下治,下病上治”“左病右治,右病左治”“陰陽倒換求”的研究較多,通過上述文獻可知基于?黃帝內針?理論的針刺法在治療肩周炎時有較好的療效。

?黃帝內針?通過整體調節(jié)患者機體,“從陰引陽,從陽引陰”,陰陽自和則疾病自愈。臨床發(fā)現(xiàn),該理論在治療肩周炎時有其獨特療效,但對其研究文獻資料尚缺乏科學規(guī)范的數(shù)據(jù)支持,希望后期同仁能對其進行研究補充,以期更好地應用于臨床。