潘睿睿,孫善斌

(1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038;2.安徽省針灸醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

肩痹又稱為“漏肩風”“五十肩”,是指發(fā)生在肩部的痹證?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病是因肩關節(jié)及周圍肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的急慢性損傷或退行性病變,導致局部慢性炎癥滲出,產(chǎn)生粘連,引起肩部疼痛、活動功能障礙的病證[1]。流行病學調(diào)查顯示,肩痹的發(fā)病率為2%～5%,因其具有起病隱匿、病程較長、易反復的特點,患者常因未能及時就診而導致癥狀逐漸加重,嚴重影響患者的日常生活及工作[2]。西醫(yī)治療該病方法較為局限,多采用口服止痛藥物、局部封閉或手術等方法,臨床療效不一。針刺療法具有理氣通絡的功效,在減輕肩周疼痛、改善肩關節(jié)功能等方面效果較好[3-4]。

孫善斌,主任醫(yī)師,安徽省針灸學會理事,碩士研究生導師,從事臨床工作30余年,熟讀經(jīng)典,臨床治療內(nèi)、外、婦、兒科疾病經(jīng)驗豐富,對肩痹的診治亦有獨到見解。孫善斌主任認為氣血虧虛型肩痹在臨床中較為多見,在針刺陽明經(jīng)穴位基礎上結合龍虎交戰(zhàn)法治療可起到補益氣血、通絡止痛的作用,臨床療效顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

早在秦漢時期,古人就已經(jīng)認識到痹證的病因病機與風、寒、濕邪有關。?素問·痹論?云:“其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?！奔绮繛樯衔?易受風邪侵襲,風性善動,致肩關節(jié)發(fā)生游走性疼痛;寒性凝滯,使氣血運行不暢,血脈阻滯,導致瘀血產(chǎn)生,痹阻不通,阻塞經(jīng)絡,不通則痛;濕性重濁,使經(jīng)絡運行受阻,陽氣不得布散,故肩關節(jié)疼痛重著,屈伸不利。孫善斌主任認為風寒濕邪侵襲致病是外在因素,氣血虧虛、肝腎虛損、陽氣衰竭是內(nèi)在因素。

1.1 氣血虧虛 孫善斌主任認為氣血是構成人體的基本物質(zhì),氣具有推動、防御的作用,血具有濡養(yǎng)、滋潤的作用,疾病發(fā)生的基本病機有邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失常及津液代謝失常等,氣血之間存在互根互用的關系,若血氣不和,則百病叢生。?臨證指南醫(yī)案?載:“風寒濕三氣合而為痹,經(jīng)年累月……氣血皆傷……蓋有諸矣?！奔珀P節(jié)在氣血虧虛狀態(tài)下易受風寒濕邪侵襲致痹,肩痹日久不愈又進一步耗傷氣血,且肩痹多發(fā)于中年以后,肝腎虧虛則氣血生化乏力,或發(fā)于病后體弱、勞逸過度致氣血虧虛,氣血生成不足則無法濡潤經(jīng)脈,經(jīng)脈不榮則痛,如此形成惡性循環(huán),故臨床中單純“以痛為腧”的局部針刺方法療效甚微。

1.2 肝腎虛損 ?素問·上古天真論?描述女子“五七,陽明脈衰……六七,三陽脈衰于上”,表明女子衰老從陽明脈衰開始;男子“六七,腎氣衰……六八,陽氣衰竭于上”,即男子年過四旬后,腎氣、陽明脈開始衰竭。孫善斌主任認為肩痹的發(fā)病與肝腎、陽明經(jīng)的衰竭有較大的關系。腎藏精,能推動和調(diào)節(jié)臟腑功能,促進氣血津液的化生和輸布;肝藏血,筋的生理功能活動需要肝血濡養(yǎng),津血之間存在相互資生和相互轉(zhuǎn)化的關系。腎為先天之本,腎之陰陽是其他臟腑陰陽的根本,而腎病本質(zhì)多屬虛,肝主筋,腎主骨,筋骨外絡肢節(jié),內(nèi)合肝腎,肝腎兩虛則筋骨失養(yǎng)[5]。

1.3 陽氣衰竭 ?素問·生氣通天論?曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”原文進一步闡述了生理狀態(tài)下陽氣溫煦肌體、推動氣血濡養(yǎng)經(jīng)筋的作用。而在病理狀態(tài)下,陽氣衰少,無力推動氣血運行,加之風寒濕邪客于肌腠,導致經(jīng)筋失于濡養(yǎng),發(fā)為痹證。

2 治療方法

“皮部-經(jīng)絡-臟腑”系統(tǒng)具有促進經(jīng)氣正常流通的功能,是氣血津液營養(yǎng)物質(zhì)運行必經(jīng)的網(wǎng)絡系統(tǒng)[6]。孫善斌主任認為經(jīng)絡系統(tǒng)具有溝通聯(lián)系、輸送氣血的作用,從而調(diào)節(jié)各臟腑形體官竅的功能活動,維持陰陽平衡狀態(tài),故針刺治療本病應重視經(jīng)絡的選擇。?臨證指南醫(yī)案?曰:“陽明脈衰,肩胛筋緩,不舉而痛。”孫善斌主任認為肩痹多由陽明脈衰所致,而腧穴是人體營衛(wèi)氣血在運行通路中的交匯點,臟腑氣血匯聚之處,通過刺激腧穴、激發(fā)經(jīng)氣可起到平衡陰陽、調(diào)整臟腑的作用;龍虎交戰(zhàn)法可以增強氣血,促使經(jīng)氣運行,使氣至病所,故陽明經(jīng)選穴針刺結合龍虎交戰(zhàn)法應用可獲得更好的臨床療效。

2.1 陽明經(jīng)選穴 ?素問·血氣行志?曰:“夫人之常數(shù)……陽明常多氣多血?！苯?jīng)脈分為三陰經(jīng)和三陽經(jīng),三陽經(jīng)陽氣較多,而三陽經(jīng)中陽明經(jīng)陽氣最多,陽明經(jīng)分為手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng),故孫善斌主任認為治療肩痹可在手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)上選穴。

(1)手陽明大腸經(jīng) “大腸手陽明之脈……上肩,出髃骨之前廉”,依據(jù)“經(jīng)絡所過,主治所及”的理論,孫善斌主任結合近部取穴的原則,針刺取患側(cè)肩部的臂臑、肩髃,均為局部腧穴,具有祛瘀阻、通經(jīng)絡、搜風逐邪的作用,可緩解肩部疼痛與活動障礙。其中肩髃下方有三角肌下囊、岡上肌腱,有旋肱后動、靜脈,所以對肌肉、血供有良好的調(diào)節(jié)作用。再結合循經(jīng)遠端原則取曲池、三間,其分別為手陽明大腸經(jīng)合穴、輸穴。因“合治內(nèi)腑”,曲池所經(jīng)之處為氣血轉(zhuǎn)注匯合之處,易推動氣血運行。又因“輸主體重節(jié)痛”,三間具有通調(diào)腑氣、通經(jīng)活絡的功效?，F(xiàn)代解剖學認為,三間位于掌指關節(jié)后凹陷處,穴位處分布有手背靜脈網(wǎng)、橈神經(jīng)淺支,針刺此穴可刺激腦干下行抑制系統(tǒng),釋放內(nèi)源性腦啡肽,從而達到鎮(zhèn)痛效果[7]。手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里,肺以主氣為基本生理功能,可調(diào)節(jié)氣機的生成和運行;肺以宣發(fā)肅降為主要運動形式,調(diào)節(jié)氣、血、津液的輸布運行;肺朝百脈推動和調(diào)節(jié)血液運行,故針刺曲池、三間能間接調(diào)理肺氣,搜風逐邪,行氣活血,可對癥治療氣血虧虛型肩痹。

(2)足陽明胃經(jīng) 足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),針刺該經(jīng)具有補益氣血、溫煦助陽、濡養(yǎng)經(jīng)絡的作用。孫善斌主任認為可選取此經(jīng)的足三里、條口、解溪和陷谷。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、下合穴,足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相表里,脾胃同居中焦,主水谷運化與受納,維持人體正常的生命活動,為氣血生化之源,故可通過調(diào)理脾胃,促進氣血生成,氣血充沛則肌肉筋骨得養(yǎng),四肢得以濡潤,達到止痛的目的。條口為調(diào)暢肝木之氣的要穴,肝藏血主筋,木病則條達不暢,筋病則肢體關節(jié)屈伸不利,針刺此穴可有效治療肩痹[8]。解溪屬于足陽明胃經(jīng)的母穴,具有促進氣血運行、健運脾胃、濡養(yǎng)后天之本、強健肌肉四肢的功效。陷谷穴五行屬木,表現(xiàn)出風木的運動特征,將內(nèi)庭穴傳來的天部之氣向胃經(jīng)上部橫向傳輸,運行胃經(jīng)氣血,針刺陷谷可通調(diào)脾胃,補益氣血[9]。

2.2 針刺療法 針刺療法具有起效迅速、操作簡便、安全性較高的優(yōu)勢。?靈樞·九針十二原?曰:“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血。”原文表明針刺通過調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血在體內(nèi)的運行,達到補益氣血、扶正祛邪的目的。孫善斌主任選取陽明經(jīng)穴位進行針刺治療,具體操作:先確定腧穴定位,再用75%的酒精棉球消毒醫(yī)者雙手及施術部位,左手固定穴位,右手持針快速刺入皮膚,垂直進針,進針20～25 mm,施以捻轉(zhuǎn)提插手法,待氣至后留針25～30 min。

2.3 龍虎交戰(zhàn)法 龍虎交戰(zhàn)法是在青龍擺尾法和白虎搖頭法的基礎上形成的一種復式手法,可調(diào)和陰陽,疏通經(jīng)氣,調(diào)理血脈,臨床應用該針法治療痛證可取得良好的療效[10]。孫善斌主任將經(jīng)典與自身臨床體會相結合,選取臂臑、曲池、足三里、條口作為施術穴位,進針得氣后,將針刺深度分為天、人、地三部,依次在天、人、地部行龍用九,再行虎用六,即先左后右、先正后反的反復捻轉(zhuǎn)手法,每次操作因過度捻轉(zhuǎn)會導致局部組織纖維纏繞針體而出現(xiàn)滯針的情況,表現(xiàn)為強烈的刺激,更有甚者會出現(xiàn)相應部位不同程度的汗出,達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、止痛的功效。孫善斌主任認為,肩痹的基本病機是氣血虧虛,在陽明經(jīng)上選穴針刺結合龍虎交戰(zhàn)法可更好地起到調(diào)整氣血、通絡止痛的功效。

3 病案舉隅

患者,女,53歲,2021年9月14日初診。主訴:頸項部疼痛伴左上肢活動受限3個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛不適,左上肢活動受限,自行休息后癥狀有所緩解,但上述癥狀仍反復發(fā)作。癥見:患者疼痛加重,左上肢活動受限,嚴重影響日常生活及工作,納可,二便調(diào),夜寐欠安。舌暗淡,苔薄,脈沉細。左肩MRI:左肩關節(jié)退行性變,左肩鎖關節(jié)炎。查體:神清,頸肌緊張,C3～6棘突間及兩旁壓痛(＋),無上肢放射痛,叩頂試驗(＋),前屈旋頸試驗(＋),左肩部局部壓痛(＋),活動受限。活動度:左上肢前屈90°,外展70°,上舉0°,后伸10°;左上肢后伸內(nèi)旋大拇指約平腰骶部;四肢肌力、肌張力正常,末梢血運、感覺可。西醫(yī)診斷:肩周炎。中醫(yī)診斷:肩痹(氣血虧虛證)。治則:補益氣血,通絡止痛。治法:針刺取患側(cè)臂臑、肩髃、曲池、三間、足三里、條口、解溪、陷谷,得氣后留針30 min,選取臂臑、曲池、足三里、條口行龍虎交戰(zhàn)法。1周后患者訴左肩疼痛明顯緩解,左肩關節(jié)活動受限亦得到改善,前屈90°,外展120°,上舉20°,后伸40°。繼續(xù)治療兩周后,患者左肩關節(jié)疼痛基本消失,左肩關節(jié)活動亦如常人。囑患者避風寒,適當進行功能鍛煉。

按語:該患者年過50歲,加上病初未及時就診,病程日久影響臟腑氣血失和,導致肩關節(jié)疼痛且活動受限,擬以調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡法治療。該患者目前處于病情穩(wěn)定期,孫善斌主任依據(jù)近部取穴原則選取手陽明大腸經(jīng)的臂臑和肩髃,再依據(jù)循經(jīng)遠端取穴原則取曲池和三間。辨證分析該患者病因病機為氣血不足、肝腎虧虛,結合足陽明胃經(jīng)可通過調(diào)理脾胃補益氣血,故選取該經(jīng)的足三里、條口、解溪、陷谷。針刺上述腧穴得氣后留針30 min,取臂臑、曲池、足三里、條口行龍虎交戰(zhàn)法,可調(diào)暢氣血以止痛。

4 小結

孫善斌主任認為氣血虧虛是肩痹發(fā)病的根本內(nèi)在因素,針對根本病因施行補益氣血的治法,能在臨床治療中取得良好的療效。氣血虧虛型肩痹是臨床中常見的證型,陽明經(jīng)具有多氣多血的特點,針刺療法可改善肩部血液循環(huán),龍虎交戰(zhàn)法能調(diào)暢氣血,孫善斌主任結合三者優(yōu)勢治療氣血虧虛型肩痹取得顯著的臨床療效,彌補傳統(tǒng)局部取穴常規(guī)針刺的不足,值得推廣應用。