程奧博 劉力慧 劉晉寧 張歆瑋 張麗麗 張?jiān)剖?栗克清

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類(lèi)心境障礙，是精神科較為常見(jiàn)的疾病之一，其嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能，且會(huì)導(dǎo)致巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著近年來(lái)我國(guó)精神科的不斷發(fā)展，抑郁癥的診療水平不斷提升，抑郁癥的診出率不斷提高，抑郁癥的治療也更加受到了人們的關(guān)注。《中國(guó)抑郁障礙防治指南》建議抑郁癥患者開(kāi)展全病程治療，以提高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[2]。目前，藥物治療仍是抑郁癥的主要治療方法?？挂钟羲幬镆呀?jīng)發(fā)展出了幾十種。而且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和制藥水平的不斷發(fā)展， 抗抑郁藥物的種類(lèi)也將會(huì)越來(lái)越多，如何選擇和使用抗抑郁藥物也將變得越來(lái)越重要。本研究調(diào)查了河北省某大型三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院抑郁癥患者抗抑郁藥使用現(xiàn)狀，為臨床用藥提供合理化依據(jù)，優(yōu)化抗抑郁藥臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018至2019年在河北省第六人民醫(yī)院門(mén)診及住院治療的抑郁障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際精神疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類(lèi)中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且服用抗抑郁藥物治療。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 利用京津冀精神衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集門(mén)診及住院患者的相關(guān)資料，搜索條目為診斷帶有“抑郁發(fā)作”或“復(fù)發(fā)性抑郁”字段的診斷名稱(chēng)。按照年齡將患者分為青少年組(<18周歲)、成年組(18～60周歲)、老年組(>60周歲)，統(tǒng)計(jì)其門(mén)診處方及出院帶藥的藥物種類(lèi)，頻次以及一般人口學(xué)特征。最終結(jié)果不呈現(xiàn)患者隱私信息。對(duì)患者人口學(xué)資料及臨床資料、門(mén)診處方及出院帶藥中抗抑郁藥種類(lèi)、頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口學(xué)資料一般情況分析 本研究共納入抑郁障礙患者35 258例。人口學(xué)資料方面，男11 843例(33.59%)，女23 415例(66.41%)。按年齡分布，青少年組2 154例(6.11%)，成年組22 796例(64.66%)，老年組10 308例(29.23%)。可見(jiàn)成人組患者人群明顯多于其他2組，而女性人數(shù)比男性人數(shù)大約多2倍。見(jiàn)表1。

表1 患者年齡、性別例數(shù)及構(gòu)成比

2.2 抗抑郁藥使用情況

2.2.1 抗抑郁藥物使用種類(lèi)及頻次：我院應(yīng)用的單純抗抑郁藥共有19種。使用頻率排名前5位的抗抑郁藥依次為米氮平9 338例(22.9%)、艾司西酞普蘭8 433例(20.7%)、舍曲林6 355例(15.6%)、鹽酸帕羅西汀4 240例(10.4%)和鹽酸度洛西汀3 887例(9.5%)。見(jiàn)表2。

表2 抗抑郁藥使用頻次及構(gòu)成比

2.2.2 青少年組患者抗抑郁藥用藥頻率排序居前3位的藥品依次為：舍曲林、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。成年組用藥頻率位居前3位的為：艾斯西酞普蘭、米氮片、舍曲林。>60歲患者用藥前3位為：米氮、艾斯西酞普蘭、帕羅西汀。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組患者使用抗抑郁藥頻次及構(gòu)成比 例(%)

2.2.3 通過(guò)比較我院常用藥物大類(lèi)可以看出，SSRI類(lèi)藥物在各個(gè)年齡組均使用頻率較高(P<0.001)，表明SSRI類(lèi)藥物是我院臨床治療主要應(yīng)用藥物。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡人群中常用藥物大類(lèi)使用頻次比較 例(%)

2.2.4 單一用藥及聯(lián)合用藥情況：抗抑郁藥物治療一般選取單一用藥模式。我院89.1%的患者以單一用藥為主，聯(lián)合用藥的患者為10.9%。見(jiàn)表5。

表5 不同年齡人群中單一或聯(lián)合用藥情況 例(%)

2.2.5 且隨著年齡的增長(zhǎng)，聯(lián)合用藥的情況也增長(zhǎng)，老年患者合并用藥較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。聯(lián)合用藥均為兩種不同作用機(jī)制的藥物，多見(jiàn)SSRIs，SNRIs和米氮片聯(lián)用，聯(lián)合兩種抗抑郁藥物治療的前三位聯(lián)合用藥為艾斯西酞普蘭+米氮片、帕羅西汀+米氮片以及度洛西汀+米氮片。見(jiàn)表6。

表6 抗抑郁藥聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 一般情況 本次研究共納入35 258例患者，其中男11 843例(33.59%)，女23 415例(66.41%)。女性明顯高于男性。18～60歲患者人數(shù)明顯大于其他2組?？赡芘c青壯年人群承擔(dān)了更多社會(huì)責(zé)任且女性負(fù)擔(dān)更多社會(huì)角色有關(guān)。這也與以往的研究結(jié)果相類(lèi)似。國(guó)內(nèi)外的研究都表明，從青春期開(kāi)始，女性抑郁的發(fā)病率幾乎為男性的2倍[3]。

3.2 整體用藥頻率情況 我院使用抗抑郁物多以新型抗抑郁藥物為主，主要包括SSRIs、SNRIs以及NaSSAs等。與中國(guó)抑郁障礙防治指南推薦的A級(jí)抗抑郁藥相符。傳統(tǒng)的TCA類(lèi)抗抑郁藥仍有使用，可能與其價(jià)格便宜有關(guān)。但由于其不良反應(yīng)較多，目前已經(jīng)逐步被新型抗抑郁藥物取代。

SSRIs類(lèi)代表藥物是有帕羅西汀，舍曲林，艾斯西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明等。主要通過(guò)抑制突觸前膜5-HT的再攝取，進(jìn)而對(duì)抗抑郁。此類(lèi)藥物較為安全，與三環(huán)類(lèi)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物比較，不良反應(yīng)少[4]。因此，在本次調(diào)查中，我院在各個(gè)年齡段均以SSRI類(lèi)藥物使用頻率最高。這與司天梅等[5]在2006年調(diào)查我國(guó)10省市抗抑郁藥使用情況的結(jié)果相同，表明SSRI類(lèi)藥物已經(jīng)是精神專(zhuān)科醫(yī)院主要使用的抗抑郁藥。在青少年抑郁癥治療中，SSRI類(lèi)藥物在我院使用率>90%。尤其舍曲林在整個(gè)青少年群體中使用頻率最高，達(dá)到78.97%。國(guó)外的研究也表明，舍曲林在青少年群體中擁有較好的治療效果和耐受性[6]。國(guó)內(nèi)其他精神專(zhuān)科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)也表明，舍曲林在青少年群體中較其他SSRIs應(yīng)用更多[7]，這與本次調(diào)查結(jié)果相同。艾斯西酞普蘭在青少年抑郁中也有應(yīng)用。艾斯西酞普蘭被認(rèn)為其再攝取抑制作用在SSRI類(lèi)藥物中最高，起效速度較快，且其對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)作用，與其他藥物相互作用少[8,9]。有研究表明，SSRI類(lèi)藥物對(duì)老年抑郁癥的療效較好，不良反應(yīng)較少[10,11]，因此在各個(gè)年齡段患者中均有廣泛使用。我院SSRI類(lèi)藥物也是主要治療藥物，在各個(gè)年齡組使用頻率均最高。

NaSSA類(lèi)藥物米氮平也是我院臨床常用治療抑郁癥的藥物。米氮片其主要作用機(jī)制為增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素和5-羥色胺活性。于其他2組相比，米氮平片在老年組應(yīng)用比例顯著較高，可能與老年人代謝較慢，不良反應(yīng)更易發(fā)生有關(guān)，所以老年人應(yīng)用抗抑郁藥物限制較多。而米氮平片胃腸道反應(yīng)較SSRI類(lèi)輕[12]，同時(shí)米氮平阻斷5-HT2受體和H1受體、增加慢波睡眠，從而延長(zhǎng)快波睡眠潛伏期和減少夜間覺(jué)醒次數(shù)、延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間、提高睡眠效率?？梢暂^好的改善抑郁癥狀且能改善患者失眠癥狀[13,14]。

以文拉法辛及度洛西汀為代表的SNRI類(lèi)藥物為選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺重?cái)z取抑制劑在我院也有較多應(yīng)用。研究表明其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種神經(jīng)遞質(zhì)含量調(diào)控、改善神經(jīng)可塑性等方面有重要作用，并且臨床報(bào)道提示其在老年抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥、難治性抑郁癥、重度抑郁癥的治療中有優(yōu)越性，對(duì)改善抑郁患者認(rèn)知、焦慮、精神病理性疼痛、神經(jīng)退行性疾病等共病抑郁有良好療效[15]。

3.3 聯(lián)合用藥情況 對(duì)于難治性抑郁，指南建議采用聯(lián)合用藥改善抑郁癥狀[16]。在不同年齡群體中，老年人群體采用聯(lián)合用藥的情況最多，可能與老年群體身體機(jī)能下降，病程可能遷延多年等因素有關(guān)[17]。既往調(diào)查也顯示老年抑郁人群聯(lián)合用藥情況較多，與本次調(diào)查結(jié)果相同[18]。我院抗抑郁藥聯(lián)合用藥情況使用頻率最高的為SSRIs或SNRIs藥物聯(lián)合米氮片治療。米氮平主要是通過(guò)阻斷突觸前α2腎上腺素受體，刺激5-HT神經(jīng)元胞體上α1受體，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，從而發(fā)揮抗抑郁效果，其獨(dú)特的抗抑郁機(jī)制，與SSRI和SNRI類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同性地緩解抑郁癥狀[19-23]。2012年河北省精神專(zhuān)科醫(yī)院調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)合并用藥多由SSRIs或SNRIs藥物與馬普替林，多慮平合用[24]。近年來(lái)，隨著新型抗抑郁藥物的使用，多采用米氮平替代了三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥進(jìn)行聯(lián)合使用，可能與米氮平副作用小以及獨(dú)特的抗抑郁機(jī)制等因素有關(guān)。

綜上所述，新型抗抑郁劑已基本成為我精神專(zhuān)科醫(yī)院的主流抗抑郁藥物，已在臨床上大規(guī)模使用，療效確定且副反應(yīng)較少，患者耐受程度較好。這也與其他醫(yī)院的用藥情況相類(lèi)似，抗抑郁藥物目前以SSRIs、NASSA和SNRIs藥占主導(dǎo)地位[25,26]。但我院仍有部分B級(jí)抗抑郁藥物應(yīng)用，使用頻率不高，可能與價(jià)格低廉，患者長(zhǎng)期服用換藥效果不好等因素有關(guān)。

目前，我院抗抑郁藥物以單一用藥為主，主要應(yīng)用新型抗抑郁藥物。少部分患者為聯(lián)合2種不同作用機(jī)制的藥物(10.9%)，未見(jiàn)三種抗抑郁藥連用的情況。與中國(guó)抑郁障礙防治指南中推薦的治療原則相匹配。

本研究存在一定的局限性：考慮到河北省地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)政策、帶量采購(gòu)政策、藥物種類(lèi)配置的差異，本研究只對(duì)我院的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，故研究結(jié)果存在一定的偏倚，不能代表全省所有醫(yī)院。未來(lái)可利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及樣本結(jié)構(gòu)，聯(lián)合多中心進(jìn)行研究，深入探討真實(shí)世界抑郁障礙藥物治療變化趨勢(shì)及治療結(jié)構(gòu)的問(wèn)題。

綜上所述，NASSA類(lèi)藥物米氮平、以鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭等為代表的SSRI類(lèi)以及文拉法辛為代表的SNRI類(lèi)抗抑郁藥等新型抗抑郁藥物廣泛應(yīng)用于我院抑郁障礙患者。在臨床治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀合理選用抗抑郁藥，并注意聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥的臨床指癥及治療效果，根據(jù)療效及不良反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整抗抑郁藥，促進(jìn)臨床個(gè)體化合理用藥。