于東華 李萍 楊曉麗 張譯丹 張楠 賈寧

腦梗死是腦組織局部供血減少導(dǎo)致缺血缺氧而發(fā)生腦組織壞死。腦梗死常伴有偏癱、言語功能障礙、吞咽功能障礙、認知功能障礙等。目前臨床常用評估有疾病的評估、自理能力評估、跌倒和壓傷評估，不能全面反應(yīng)老年人功能、心理及社會問題，必須采取全面有效精準(zhǔn)評估，老年綜合評估護理，利用評估量表，從全面醫(yī)療、軀體功能、認知心理功能及社會環(huán)境因素多維度檢測評估老年人健康功能水平[1]。本研究將老年綜合評估護理應(yīng)用于老年住院腦梗死患者中，制定一套個體化護理計劃措施，能全面具體了解患者病情，住院期間給予及時康復(fù)指導(dǎo)，同時調(diào)動患者參與康復(fù)積極性，對老年腦梗死住院患者康復(fù)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年7月在老年病科住院的≥60歲腦梗死患者150例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，住院時間15～60 d，隨機分為對照組和干預(yù)組，每組75例。除外精神疾病、重度度癡呆和意識不清患者。均伴有不同程度肢體功能障礙、吞咽障礙、輕度認知障礙、血壓血脂偏高。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：常規(guī)康復(fù)主要是基礎(chǔ)護理、用藥指導(dǎo)、健康教育、吞咽障礙、言語狀態(tài)、肢體功能的鍛煉等。

1.2.2 干預(yù)組：在常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上，入院后即完成老年綜合評估：肌力、自理能力、睡眠、血壓血脂生化指標(biāo)檢測、吞咽功能、營養(yǎng)狀況、認知功能、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險評估、家庭支持系統(tǒng)評估等，根據(jù)綜合評估結(jié)果，綜合分析，找出該患者存在老年需重點關(guān)注問題[3]，醫(yī)護共同制定個體化治療方案和護理措施，主要包括藥物治療、非藥物治療、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育及社會支持等。嚴(yán)格交接班，每3～5天評估1次，及時記錄動態(tài)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用Barthel指數(shù)評定量表進行日常生活能力評估(ADL)， ADL總分≤40分為重度依賴，生活完全需要他人照護；總分41～60分中度依賴，生活大部分需他人照護；總分61～99分輕度依賴，生活少部分需他人照護，總分100分無需依賴，無需他人照護[4]。根據(jù)患者自理能力提供相應(yīng)照護。

1.3.2 評估吞咽功能(洼田飲水實驗)：通過對患者吞咽功能的評估，確定誤吸的風(fēng)險等級，共分為5級：Ⅰ級：坐位，5 s之內(nèi)不嗆1次飲下30 ml水，正常；Ⅱ級：分2次咽下，能不嗆地飲下30 ml水；Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次飲下，有嗆咳；Ⅴ級屢屢嗆咳，難以全部咽下[5]。分析吞咽障礙原因，制定飲食方案，進食前患者取坐位或床頭抬高45°，鼓勵患者獨立完成吞咽動作，記錄飲食日期時間、生命體征、進食量、種類、進食時間、有無嗆咳、噎食等情況，必要時床邊備吸痰器。同時行吞咽功能訓(xùn)練，如咽部冷刺激：使用冰棉簽，刺激軟腭、腭弓及舌根部，指導(dǎo)患者進行張口閉口鼓腮等練習(xí)，必要時鼻飼飲食，以防發(fā)生吸入性肺炎。

1.3.3 言語功能訓(xùn)練：根據(jù)失語分類制定康復(fù)計劃，失語分類[3]：①broca失語(運動性失語)，表現(xiàn)不能說話，語量少(講話字數(shù)<50個/min)，講話費力發(fā)音障礙，能理解別人說的話；②wernicke失語(感覺性失語)：患者發(fā)音清晰，語言流暢，但不能理解別人和自己所說的話，說的話別人聽不懂;③命名性失語；稱遺忘性失語，以命名不能為突出特點，患者不能說出物件名稱和人名，但可說出物件用途和如何使用，別人提示物件名稱時，能辨別是否正確；④完全性失語：又稱混合性失語；所有語言功能均有明顯障礙，多表現(xiàn)為刻板性語言，如“嗎”“吧”“嗒”的聲音，聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫均有嚴(yán)重障礙。和患者溝通時，營造和諧氣氛，消除患者不良情緒，護士發(fā)音語速慢，給患者充足時間表達，耐心傾聽，通過寫字板、圖畫或手語等途徑和患者建立有效的溝通，調(diào)動家屬積極性，多說多寫多練[6]。3次/d，10～20 min/次。

1.3.4 肢體功能的康復(fù)：老年腦梗死偏癱患者肢體功能恢復(fù)相對比較緩慢[7]，而對體位護理盡早干預(yù)可促進患者肢體功能康復(fù)進程，生命體征平穩(wěn)48 h后，即開始進行肢體被動及主動活動。訓(xùn)練分為良肢位的擺放、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等；責(zé)護每天評估患者肌力，指導(dǎo)患者偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練并交接班，早期進行良肢位(仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位)的擺放：①坐位訓(xùn)練：肌力為Ⅱ級后開始坐位練習(xí)[8]，床上坐位訓(xùn)練：可用起立平臺或靠背架，依次為30°、45°、60°、80°，坐位20～30 min， 坐位平衡訓(xùn)練，無支撐床邊訓(xùn)練，或椅子上靜坐位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持屈曲90°，雙足踏地或平臺。②站立訓(xùn)練：肌力為Ⅲ級后開始站立訓(xùn)練，護士或家屬站在患者的患側(cè)，減輕患者恐懼心理，把重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，用健側(cè)手指扣住患側(cè)手指，并抱于胸前，雙足分開10 cm左右。③步行訓(xùn)練：肌力為Ⅳ級時開始行走訓(xùn)練，整個康復(fù)階段要由被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，每天堅持訓(xùn)練>1 h，逐漸增加運動量和時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肌力、言語狀態(tài)、吞咽功能比較 干預(yù)組肌力、言語狀態(tài)、吞咽功能均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

表1 2組患者肌力、言語狀態(tài)、吞咽功能比較 n=75,例(%)

2.2 2組患者臨床檢測值結(jié)果比較 治療前2組各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；治療后干預(yù)組患者的血壓、血脂在正常范圍，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表2 2組檢測值臨床效果比較

2.3 2組自理能力比較 干預(yù)組自理能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表3。

表3 2組自理能力比較 n=75,例(%)

3 討論

腦梗死是老年人多發(fā)腦血管疾病，致殘率高，老年綜合評估從不同維度多層面發(fā)現(xiàn)老年健康問題，制定全面?zhèn)€體化干預(yù)計劃，保證老年人健康和功能狀態(tài)，最大限度的提高老年人的生活質(zhì)量[9]。腦梗死危險因素與患者不良健康行為和對疾病預(yù)防知識缺乏有關(guān)，腦梗死的患者或家屬只關(guān)注疾病治療，不注重預(yù)防，了解腦梗死發(fā)病的危險因素及患者或家屬對疾病的認知程度，進行個體干預(yù)及健康指導(dǎo)，對患者和家屬進行健康教育尤為重要，日常生活活動的影響 日常生活活動能力ADL評分越低，生活質(zhì)量越差，患者產(chǎn)生心理負面情緒越明顯，通過綜合評估、有效的溝通和心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮抑郁的心理，引導(dǎo)積極樂觀情緒，改變患者或家屬對疾病錯誤的認知，動員家庭支持系統(tǒng)給予精神鼓勵和幫助，調(diào)動患者參與康復(fù)鍛煉的積極性，指導(dǎo)患者吞咽、語言和肢體功能主被動康復(fù)鍛煉，預(yù)防跌倒、墜床、壓傷等并發(fā)癥，關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，有效改善患者生活自理能力，促進肌力的恢復(fù)治療，增強患者獨立生活的信心，提高治療質(zhì)量，入院率，病死率明顯降低[10]，通過綜合評估，對患者日常生活能力有更清楚了解，日常生活能力的提高與在住院過程中有意識提高自理能力訓(xùn)練有關(guān)。

本次研究通過對150例老年腦梗死患者的觀察，常規(guī)護理的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用CGA技術(shù)進行干預(yù)，通過對病因危險因素預(yù)防，對高血壓、高血脂基礎(chǔ)疾病評估，采取健康生活方式，提高用藥依從性，對患者血壓血脂檢測，干預(yù)組和對照組相比，干預(yù)組血脂血壓低于對照組，趨于正常；血脂血壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；通過對抑郁焦慮干預(yù)，改善患者不良情緒與心理狀態(tài)，保持穩(wěn)定情緒，積極參與早期康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者依從性和認知情況，制定具體康復(fù)訓(xùn)練計劃：如：運動平衡訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、記憶功能訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練等，提高老年腦梗死中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)可塑性和重組能力，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；通過營養(yǎng)評估，改善患者營養(yǎng)狀況，有助于機體抵抗力和免疫力的提升；老年綜合評估利于家屬和患者更好的了解病情，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咴谘哉Z狀態(tài)、吞咽功能，肌力自理能力，軀體功能恢復(fù)狀況有明顯的改善(P<0.05)。

老年綜合評估是一種識別老年綜合征，明確老年人健康狀況的實用工具[11，12]可及時發(fā)現(xiàn)老年人潛在的功能缺陷，早期識別老年住院患者存在各種風(fēng)險，對老年腦梗患者進行全面綜合評估和制定個性化護理措施，避免跌倒、壓傷等并發(fā)癥發(fā)生，肢體功能攣縮、畸形等后遺癥，從而延緩疾病的進程，為老年健康管理和醫(yī)療照顧提供依據(jù)，體現(xiàn)整體健康的現(xiàn)代理念，減少患者的住院費用及再住院率，減少患者的并發(fā)癥和致殘率，從而提高患者的生活質(zhì)量，提高患者的自理能力[13]，CGA需要多學(xué)科團隊的參與，醫(yī)患之間有效溝通，既要關(guān)注老年人疾病的治療，又要關(guān)注功能的維持和康復(fù)，同時根據(jù)CGA，制定長期隨訪計劃，康復(fù)治療計劃，使老年人最大限度維持功能狀態(tài)提高生活質(zhì)量。