赫義蘭，那旭，張春柱，高倩，鐘振，李江華，臺(tái)文玉，徐靖煜

甲狀腺相關(guān)性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一種發(fā)生于眼眶的自身免疫性疾病，與甲狀腺疾病相關(guān)，發(fā)病率為全部眼眶疾病的第一位[1]。發(fā)病機(jī)制為眼球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，引起炎癥性反應(yīng)，導(dǎo)致球后脂肪組織增加及眼外肌增粗纖維化[2]，約52%的TAO 患者因脂肪增多、眼眶內(nèi)容積增加而致眼球突出。目前，對(duì)于TAO 臨床診斷主要依靠臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)在TAO 診斷中的作用越來(lái)越受到重視[3]。常規(guī)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃成像速度快，可以進(jìn)行多平面重建，已成為評(píng)估TAO 的重要影像學(xué)手段。除了常規(guī)黑白灰度成像之外，CT領(lǐng)域的能譜多參數(shù)成像已在頭頸部、腹部等多系統(tǒng)應(yīng)用和研究[4-6]，而在TAO協(xié)助診斷中應(yīng)用較少。因此，本研究將根據(jù)TAO 眶內(nèi)脂肪改變的病理變化，通過(guò)能譜CT進(jìn)行物質(zhì)分離及定量分析，探討能譜CT 脂肪含量分析、有效原子序數(shù)多參數(shù)成像在TAO診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021年4月—2022年3月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院確診為TAO 的患者44 例（88 只眼）作為試驗(yàn)組，其中男性14 例（28 只眼），女性30 例（60 只眼），平均年齡（48.55±12.66）歲。選擇同期同醫(yī)院就診的健康體檢者32例（64只眼）作為對(duì)照組，其中男性14例（28只眼），女性18例（36只眼），平均年齡（44.72±17.90）歲。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)（倫理審批號(hào)：YKEC-KT-2022-044-P001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 TAO 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)；（2）雙側(cè)眼球突出或眼球突度相差大于2 mm；（3）CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)眼外肌增厚、眼球活動(dòng)受限；（4）無(wú)法用其他病變解釋的視神經(jīng)功能障礙，如視力、瞳孔、色覺(jué)、視野異常等；（5）眼瞼退縮。同時(shí)滿足以上任2 點(diǎn)即可診斷。分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）自發(fā)性球后疼痛；（2）活動(dòng)后眼球疼痛；（3）眼瞼發(fā)紅；（4）眼瞼水腫；（5）球結(jié)膜水腫；（6）結(jié)膜發(fā)紅；（7）淚阜腫脹。每1 項(xiàng)各1 分，共7 分。臨床活動(dòng)度評(píng)分（clinical activity score，CAS）≥3分為活動(dòng)期，CAS＜3分為非活動(dòng)期。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）滿足TAO 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）對(duì)照組年齡20～75歲；（3）簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）曾接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及放療等治療；（2）眼眶后腫瘤等其他病變。

1.3 研究方法

對(duì)2 組受試者均行能譜CT 檢查。具體操作：患者取仰臥位，雙手平放于身體兩側(cè)，頭部躺在專用頭托內(nèi)，使用256 層CT 掃描儀（美國(guó)GE healthcare公司，Revolution ES）的寶石能譜圖像（gemstone spectral imaging，GSI）模式進(jìn)行橫軸位掃描。掃描參數(shù)：采用螺旋Helical 模式，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，螺距0.992∶1，管電壓80 kVp 與140 kVp 之間瞬時(shí)切換，管電流405 mA，2 組掃描方式相同，輻射劑量容積CT 劑量指數(shù)均為10.1 mGy。掃描范圍為眼眶上下5.00 cm，重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm，重建類型stand，迭代選擇ASiR-V 50%，視野25.0 CM，窗寬350 Hu，窗位30 Hu。掃描后自動(dòng)重建出1.25 mm GSI 數(shù)據(jù)文件及相當(dāng)于常規(guī)CT 掃描的70 keV 單能級(jí)圖像。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

眼球突出度、球后脂肪分析和球后有效原子序數(shù)：采用GSI Volume Viewer軟件，選擇DATAFILE序列，在冠狀位圖像上調(diào)節(jié)定位線角度，使雙側(cè)眼球?qū)ΨQ，在矢狀面圖像上調(diào)節(jié)定位線角度，盡量使雙側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段在橫軸位圖像上全部顯示。（1）在橫軸位軟組織窗圖像中，連接兩側(cè)眼眶最前緣骨壁做一條直線，測(cè)量角膜緣頂點(diǎn)到該連線的垂直距離，即為眼球突出度（圖1A）；（2）選擇GSI 里面的“物質(zhì)分離”選項(xiàng)卡，使用“基物質(zhì)對(duì)脂肪-碘測(cè)量脂肪分析”功能測(cè)得球后脂肪分析（圖1B）；（3）在橫軸位圖像中，選取眼球后肌錐內(nèi)脂肪面積最大層面（視神經(jīng)前中1/3 水平），盡量避開(kāi)視神經(jīng)、血管及脂肪外組織，勾畫(huà)出感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測(cè)量最大層面及相鄰的2 個(gè)層面，選擇GSI 里面有效原子序數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)得出數(shù)值，即為球后有效原子序數(shù)（圖1C）。各指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值。

圖1 眼球突出度、球后脂肪分析和球后有效原子序數(shù)的測(cè)量示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組眼球突出度、球后脂肪分析和有效原子序數(shù)比較

試驗(yàn)組眼球突出度較對(duì)照組大（t=12.366，P=0.000），球后脂肪分析較對(duì)照組高（t=7.105，P=0.000），有效原子序數(shù)較對(duì)照組高（t=8.486，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組眼球突出度與球后脂肪分析、有效原子序數(shù)比較（）

表1 2組眼球突出度與球后脂肪分析、有效原子序數(shù)比較（）

2.2 眼球突出度與球后脂肪分析、球后有效原子序數(shù)的相關(guān)性分析

眼球突出度與眼球后脂肪分析（r=0.504，P=0.000）、眼球后有效原子序數(shù)（r=0.311，P=0.003）均呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

TAO 主要由于眼球后脂肪組織及眼外肌炎性浸潤(rùn)，引起眼球前突、眼瞼腫脹等一系列眼部相關(guān)癥狀，球后脂肪組織增加、體積增大，脂肪組織自身還可分泌多種脂肪細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等參與TAO的發(fā)生發(fā)展[9]。光鏡下球后脂肪組織、結(jié)締組織及小血管不同程度增生，增生比列在每例患者不同[10]。眼眶脂肪在TAO 發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用。本研究采用能譜CT 可以定量測(cè)量眼球后組織成分的改變，尤其是脂肪含量的變化，脂肪分析提示TAO患者眼眶后脂肪要高于對(duì)照組，可利用能譜CT定量結(jié)果去協(xié)助診斷TAO，此項(xiàng)檢查客觀、定量、重復(fù)性高。

能譜CT是近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛的技術(shù)，在掃描時(shí)采用高低電壓切換技術(shù)，可以得到與常規(guī)圖像相比信噪比更高的單能級(jí)成像，利用GSI 數(shù)據(jù)文件在工作站能進(jìn)行多參數(shù)成像，包括單能級(jí)成像、能譜曲線以及物質(zhì)分離、有效原子序數(shù)等，在臨床應(yīng)用中碘密度成像研究較多。其缺點(diǎn)是需要靜脈注射增強(qiáng)造影劑。能譜CT 可以對(duì)物質(zhì)進(jìn)行分析并定量測(cè)量，通過(guò)選定的2 種基物質(zhì)對(duì)來(lái)表達(dá)對(duì)應(yīng)人體組織的含量。能譜CT脂肪分析在腹部、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)已經(jīng)得到應(yīng)用。劉夢(mèng)珂等[11]發(fā)現(xiàn)，脂肪分析可以間接反映椎體內(nèi)的脂肪含量，有助于預(yù)測(cè)及早期診斷骨質(zhì)疏松。謝婷婷等[12]發(fā)現(xiàn)，雙能CT物質(zhì)分離技術(shù)可以用來(lái)評(píng)估肝臟脂肪含量。而且該技術(shù)在模體實(shí)驗(yàn)中也有較好的一致性[13]。以上都提示能譜CT定量技術(shù)可以應(yīng)用在TAO診斷中。

本研究結(jié)果顯示，TAO 患者眼球后脂肪分析及有效原子序數(shù)均增高，分析其原因可能為眼球后脂肪細(xì)胞增生、肥大，脂肪含量增多。脂肪分析結(jié)果證實(shí)了脂肪細(xì)胞參與了TAO 的發(fā)病過(guò)程。有效原子序數(shù)反映組織中分子結(jié)構(gòu)的差異，通過(guò)定量數(shù)值及偽彩圖可以推斷除了脂肪細(xì)胞，還有淋巴細(xì)胞、纖維組織等參與TAO 的發(fā)病過(guò)程。在TAO 活動(dòng)期，脂肪分析及有效原子序數(shù)顯著增大，在非活動(dòng)期增加不明顯。在TAO 治療方案中，CAS 在治療決策中非常重要。能譜CT 定量分析技術(shù)對(duì)TAO 活動(dòng)性分期有一定參考價(jià)值。也有學(xué)者利用常規(guī)CT 對(duì)TAO進(jìn)行研究，如南賢秀等[14]發(fā)現(xiàn)，在重度活動(dòng)期TAO患者中，球后脂肪CT 值與CAS 及突眼度呈正相關(guān)。雖然常規(guī)CT對(duì)球后脂肪的評(píng)價(jià)能通過(guò)CT值進(jìn)行測(cè)量，但受射線硬化偽影影響，眼眶組織CT 值會(huì)受干擾，能譜CT 卻能對(duì)X 射線混合能量進(jìn)行分離，通過(guò)不同基物質(zhì)對(duì)，對(duì)特定組織進(jìn)行定量測(cè)量，消除了硬化偽影的影響。多位學(xué)者[15-16]利用MRI不同序列測(cè)量TAO 患者眶后脂肪及眼外肌信號(hào)及體積與正常人群有差異，但由于檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，對(duì)配合不佳及MRI 禁忌癥患者并不適用，測(cè)量脂肪體積操作復(fù)雜、耗時(shí)耗力，能譜CT 相對(duì)于MRI 檢查，患者依從性更高。

本研究中結(jié)果顯示，TAO 患者眼球突出度大于對(duì)照組，這與以往學(xué)者[17]研究結(jié)果一致。能譜CT 在TAO 診斷中同樣有較高應(yīng)用價(jià)值，而且在TAO 患者中眼球突出度與脂肪分析、有效原子序數(shù)具有正相關(guān)性，分析其原因可能為TAO 患者眼球突出是由眶后組織結(jié)構(gòu)的變化引起，脂肪分析及有效原子序數(shù)越高，眶后脂肪細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增多，導(dǎo)致TAO突眼越嚴(yán)重。

TAO 早期確診炎癥活動(dòng)性是臨床研究重點(diǎn)，既往CAS 分期法有明顯的主觀性，臨床更需要能敏感、客觀地評(píng)估TAO 活動(dòng)性的診斷指標(biāo)。孫斌等[18]在癥狀、體征等主觀診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，應(yīng)用99Tcm-奧曲肽眼眶SPECT/CT 融合顯像和血清肌集鈣蛋白抗體檢測(cè)等分子靶向診斷技術(shù)，對(duì)活動(dòng)性TAO 進(jìn)行定性、定位及定量評(píng)估，采用中西醫(yī)協(xié)調(diào)治療，進(jìn)行個(gè)性化治療，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。能譜CT多參數(shù)成像能對(duì)眼眶進(jìn)行多平面及容積重建，可顯示眼眶內(nèi)、外正常及病變影像的特征，還能采用脂肪分析及有效原子序數(shù)，進(jìn)行定量、定性評(píng)估，可考慮作為TAO早期診斷的客觀指標(biāo)。

綜上所述，本研究通過(guò)能譜CT 多參數(shù)成像，除了可以獲得常規(guī)CT中的眼球突出度、多平面重建數(shù)據(jù)用于評(píng)價(jià)TAO，還可測(cè)量TAO 患者球后脂肪分析與有效原子序數(shù)。與常規(guī)CT相比，能夠獲取更多的定量參數(shù)，間接反映眼眶后組織脂肪含量及病理變化，可以用來(lái)作為TAO 診斷中的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究尚存在一定不足之處，如樣本量較小，僅進(jìn)行眶后脂肪中的2 個(gè)參數(shù)定量指標(biāo)研究，未評(píng)價(jià)與眼球突出度的聯(lián)合價(jià)值，未根據(jù)CAS 評(píng)分的高低確定眼球后脂肪能譜定量參數(shù)值在TAO 活動(dòng)性分期及嚴(yán)重程度分級(jí)方面的作用，今后還會(huì)進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。