稅小丁，宮曉紅，韋企平，夏燕婷

常染色體顯性視神經(jīng)萎縮(autosomal dominant optic atrophy，ADOA)是一種多發(fā)于兒童期、慢性進(jìn)展的視神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為視力下降，最終視力一般維持在0.1～0.5，視盤色蒼白或視盤杯盤比（C/D）增大，藍(lán)黃色盲，視野缺損等[1]。ADOA 的發(fā)病率約為1∶30,000[2-3]，多由位于3q28-q29 的OPA1、OPA3、OPA7基因突變所致[4]。ADOA屬于中醫(yī)學(xué)“青盲”范疇，本研究運(yùn)用疏肝養(yǎng)血之青盲一號(hào)方（國(guó)家處方專利號(hào)：201410225390.2）聯(lián)合“韋氏三聯(lián)九針”治療2 則ADOA 患者，均取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

張某，男，13歲，主因“雙眼視力先后下降4年”，于2020 年12 月4 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力驟降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“弱視”，行弱視相關(guān)治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。在左眼首次發(fā)病1個(gè)月后，出現(xiàn)右眼視力下降，雙眼均無(wú)眼脹、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，就診于外院，行基因檢測(cè)，結(jié)果示：OPA1 基因突變，為雜合突變，變異位點(diǎn)為：c.1376G＞A。未予系統(tǒng)治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)診。眼科檢查：視力，雙眼0.1，矯正不提高。眼壓，右眼20.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼20.6 mm Hg。雙眼前節(jié)無(wú)異常，瞳孔對(duì)光反射稍遲緩，眼底檢查：雙眼視盤界清，色蒼白，生理杯淺大，杯盤比≈0.8，黃斑中心凹反光窺不清。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度薄變，右眼為56 μm，左眼為55 μm。視野檢查示：右眼近中心視野處可見(jiàn)小片視野缺損伴旁中心的視野敏感度下降（圖1A），左眼顳上周邊視野可見(jiàn)小片視野缺損區(qū)及視野敏感度下降區(qū)（圖1D）。視野平均缺損（mean deviation，MD）：右眼13.3 dB，左眼13.5 dB；視野平均敏感度(mean sensitivity，MS)：右眼16.3 dB，左眼16.1 dB。刻下癥：雙眼視力下降，自發(fā)病以來(lái)，患者情志抑郁，少氣懶言，肢體乏力，納稍差眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。既往體健。家族中母親、姥爺、姨母、表弟均有類似眼病史，但拒絕基因檢查。西醫(yī)診斷：雙眼常染色體顯性視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)診斷：青盲?。ǜ斡羝⑻撟C）。治療以疏肝解郁，益氣養(yǎng)精明目為原則。方予青盲一號(hào)方加減，中藥顆粒處方如下：生黃芪20 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、麩炒白術(shù)15 g、柴胡10 g、白芍10 g、黨參15 g、枸杞子10 g、菊花10 g、麩炒枳殼10 g、石菖蒲10 g、炙甘草6 g、酒女貞子10 g，7劑，每日1劑，早晚沖服。配合“韋氏三聯(lián)九針”治療，治則為：通經(jīng)脈，調(diào)血?dú)?，疏通壅蔽。擬方如下，主穴：（雙側(cè)）睛明、承泣深刺取穴，可輕微捻轉(zhuǎn)，不提插；（雙側(cè)）絲竹空透魚腰、陽(yáng)白透攢竹、風(fēng)池。配穴：合谷、足三里、三陰交、太沖，以補(bǔ)法為主。期間復(fù)查視野，右眼視野缺損區(qū)消失，旁中心附近的視野敏感度上升，MD 9.8 dB，MS 19.8 dB；左眼視野較前變化不明顯。

二診（2021 年3 月10 日）：患者自訴視物模糊好轉(zhuǎn)，舌暗紅，余癥狀同前。視力，雙眼0.1，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，雙眼0.2+。原方去白芍，加赤芍10 g、生黃芪用量增至30 g，以加強(qiáng)活血益氣之功，7 劑，服法同前。針灸處方不變。

三診（2021 年4 月8 日）：患者一般情況可，仍訴偶有氣虛乏力，眼部刺痛感此次未見(jiàn)。BCVA，雙眼0.3。視野檢查示，右眼顳上有點(diǎn)狀視野敏感度下降區(qū)，未見(jiàn)視野缺損區(qū)（圖1B），MD 6.4 dB，MS 21.6 dB；左眼視野敏感度下降區(qū)明顯減少，未見(jiàn)視野缺損區(qū)（圖1E），MD 9.7 dB，MS 18.3 dB。二診方將生黃芪用量增至40 g 以補(bǔ)益氣血，7 劑，服法同前。繼續(xù)針灸治療。

四診（2021 年9 月23 日）：患者病情平穩(wěn)，BCVA，右眼0.25+1，左眼0.3。舌暗紅，苔薄白，脈澀。視野檢查示，雙眼僅中心視野見(jiàn)點(diǎn)狀視野敏感度下降區(qū)，無(wú)視野缺損區(qū)（圖1C、1F）。右眼MD 7.4 dB，MS 20.6 dB；左眼MD 8.2 dB，MS 19.8 dB。三診方加牡丹皮15 g、路路通10 g，增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功，針灸處方同前。隨訪至今，病情一直保持穩(wěn)定。

圖1 張某治療前后雙眼視野圖

1.2 病例2

展某，女，15 歲，主因“雙眼視力下降8 年，加重6個(gè)月”，于2019年7月11日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診。8 年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力突然下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未見(jiàn)顱內(nèi)占位灶。查線粒體DNA（mt DNA）示：11778、14484、3460 位點(diǎn)均陰性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼原發(fā)性視神經(jīng)萎縮”，6 個(gè)月前患者自覺(jué)視力持續(xù)下降，不伴眼痛眼脹，于2019年8月21日在北京市眼科研究院再次行基因檢測(cè)，結(jié)果示：OPA1 基因突變，為雜合突變，變異位點(diǎn)為c.1635C＞A。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)診。眼科檢查：視力，雙眼0.1，矯正不提高。眼壓：右眼21 mm Hg，左眼22.9 mm Hg。雙眼前節(jié)無(wú)異常，眼底檢查示：雙眼視盤色蒼白，界清，C/D≈0.7。視野檢查示：雙眼顳側(cè)視野敏感度下降，右眼可見(jiàn)周邊視野缺損區(qū)（圖2A），MD 15.8 dB，MS 13.9 dB；左眼顳上象限可見(jiàn)視野缺損區(qū)（圖2E），MD 15.7 dB，MS 13.9 dB。中醫(yī)四診：患者雙眼視力下降，納差，眠可，體弱，偶腰酸，耳鳴，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。既往體健。西醫(yī)診斷：雙眼常染色體顯性視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)診斷：青盲病（肝腎虧虛證）。治療以補(bǔ)益肝腎為主，顆粒處方：當(dāng)歸10 g、川芎10 g、熟地黃10 g、白芍10 g、楮實(shí)子10 g、女貞子10 g、枸杞子10 g、決明子10 g、丹參10 g、五味子10 g、覆盆子10 g，8 劑，每日1 劑，早晚沖服。配合“韋氏三聯(lián)九針”治療，治則為通經(jīng)脈，調(diào)血?dú)?，疏通壅蔽，穴位選取同病例1。

二診（2019 年10 月28 日）：患者腰酸耳鳴、納差的情況均較前明顯好轉(zhuǎn)；自覺(jué)視力好轉(zhuǎn)，BCVA，右眼0.1，左眼0.15，視野較前好轉(zhuǎn)。視野檢查示，雙眼視野敏感度上升，右眼顳上側(cè)存在少許視野缺損，鼻下、顳下視野缺損消失（圖2B），MD 13.7 dB，MS 16 dB；左眼顳上象限視野缺損區(qū)消失（圖2F），MD 12.4 dB，MS 17.2 dB?；颊呓丈僭S鼻衄，調(diào)整處方，前方去上行走竄力強(qiáng)的川芎與涼血活血之丹參，加太子參30 g、黨參10 g、石菖蒲10 g，服法同前。針灸治療取穴不變。

三診（2020 年8 月14 日）：患者因個(gè)人原因于10 個(gè)月后才再次就診，因長(zhǎng)期未行眼科系統(tǒng)治療，自覺(jué)視野水平下降。BCVA，雙眼0.1，患者自述腰酸、耳鳴癥狀消失，情緒依然低落，舌淡胖，苔薄白，脈弦。視野檢查示，右眼顳下及鼻上再次出現(xiàn)視野缺損，顳下、鼻上視野敏感度降低區(qū)域增大（圖2C），MD 17.9 dB，MS 11.8 dB；左眼顳下視野缺損較前增大，顳下視野敏感度降低（圖2G），MD 16.6 dB，MS 13 dB。調(diào)整中藥，原方去楮實(shí)子、決明子、五味子，加茯苓10 g、枳殼10 g、柴胡10 g、紅芪20 g、炙甘草6 g、菊花10 g、陳皮10 g，7 劑，服法同前。繼續(xù)針灸治療。治療期間復(fù)查視野，右眼顳下、鼻上視野缺損范圍顯著減少，視野敏感度上升，MD 14.5 dB，MS 15.1 dB；左眼顳下視野缺損范圍明顯減少，MD 16.2 dB，MS 13.4 dB。

四診（2021年7月5日）：患者BCVA，右眼0.12，左眼0.2。稍有腰酸、腹脹，余癥狀體征大致同前。前方加菟絲子10 g 以顧護(hù)腎元，木香10 g 以理氣除脹，18 劑，服法同前。繼續(xù)針灸治療。期間查視野，雙眼視野好轉(zhuǎn)，視野未見(jiàn)缺損暗點(diǎn)，雙眼視野敏感度較前治療再次提高（圖2D、2H），右眼，MD 7.7 dB，MS 20.3 dB；左眼，MD 10.7 dB，MS 17.3 dB。囑患者出院后注意視力、視野變化情況，及時(shí)復(fù)診。

圖2 展某治療前后雙眼視野圖

2 討論

ADOA 被認(rèn)為是最常見(jiàn)的常染色體遺傳性視神經(jīng)疾病，由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells,RGCs）變性所致，同時(shí)伴有上行性視神經(jīng)萎縮[1]，表現(xiàn)為RGCs 明顯減少，RGCs 層嚴(yán)重纖維化，有少量殘余細(xì)胞以及高度濃縮的內(nèi)界膜；視神經(jīng)、視交叉及視束的膠原含量增加，神經(jīng)纖維及髓鞘成分減少。超微結(jié)構(gòu)見(jiàn)線粒體病理性聚集[5]，病變主要位于后極部視網(wǎng)膜，而視網(wǎng)膜其余部分正常。本病首先于1959 年由丹麥醫(yī)生KJER[6]進(jìn)行系統(tǒng)描述并報(bào)道，故ADOA 又被稱為KJER 型視神經(jīng)萎縮。綜合各學(xué)者報(bào)道的OPA1 突變類型，ADOA 主要分為缺失/插入突變、錯(cuò)義突變、剪接突變以及無(wú)義突變等[7]。與Leber 遺傳性視神經(jīng)病變（leber hereditary optic neuropathy，LHON）一樣，ADOA 中未見(jiàn)視神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，研究[8]表明，外側(cè)膝狀體處存在跨突觸變性，但這種變性未延伸到距狀裂皮質(zhì)紋狀區(qū)。目前全世界對(duì)于本病尚無(wú)確切的防治辦法，對(duì)于確診患者一般予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、干預(yù)線粒體新陳代謝的藥物以及對(duì)癥支持治療等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。韋企平認(rèn)為“調(diào)肝”是治療眼疾的關(guān)鍵所在，人以氣為本，氣和則上下不失其度，肝主調(diào)暢全身氣機(jī)，疏泄失常則可致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物阻塞經(jīng)絡(luò)脈道；且氣郁不暢，氣、精、液功能失常，精不能上榮，目竅失養(yǎng)，神光不得發(fā)越于外即造成目不能視。又因ADOA主要發(fā)病期為兒童，兒童心肝易旺，而肺、脾、腎易損，發(fā)病后傳變迅速，肝氣郁滯易橫逆犯胃，致使脾失濡養(yǎng)、脾胃虛弱出現(xiàn)納差；脾在體合肉而主四肢，若脾失健運(yùn)，水谷精微生成和轉(zhuǎn)輸障礙，四肢肌肉失養(yǎng)則倦怠無(wú)力，氣虛而見(jiàn)少氣懶言，且脾虛，土不沃，則肝不得血，木萎不能條達(dá)，致使視力下降癥狀加重。

病例1張某的方藥中柴胡疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血，三藥為本方中最重要的“調(diào)肝”基石，既疏肝郁，又滋肝陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，同時(shí)防止木乘脾土。其中，黃芪、黨參均可補(bǔ)脾氣，但前者可補(bǔ)氣升陽(yáng)，后者可益氣生血，黃芪偏于陽(yáng)而固表，黨參偏于陰而補(bǔ)中，兩藥共奏補(bǔ)益扶正之功[10]。白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣使氣血生化有源。久病多虛多瘀，復(fù)診時(shí)患者舌暗紅，脈澀，故加牡丹皮、赤芍、路路通等加強(qiáng)活血化瘀之功，加大黃芪劑量以益氣載血。全方攻補(bǔ)兼施，氣血生化和合，使其生化無(wú)窮?！鹅`樞·天年》[11]云：“人之初生，以母為基，以父為楯”，指出人的生命來(lái)源于父母之精，病例2 展某從7 歲開(kāi)始發(fā)病，根源是其先天之精不足而致五臟六腑虛損，精血同源，肝腎虧虛為發(fā)病的始因，精血俱虛不能上充頭面致耳鳴；腰為腎之府，腎元不足，而出現(xiàn)腰膝酸軟；脈細(xì)也同樣提示虛證。治療當(dāng)先滋補(bǔ)肝腎，予枸杞子、五味子、女貞子、決明子、楮實(shí)子等，三診時(shí)患者腰膝酸軟，耳鳴的情況已經(jīng)消失，提示經(jīng)后天精心養(yǎng)育，肝腎虧虛的情況有所改善；但見(jiàn)情緒低落，脈弦，再辨證為肝郁氣滯證。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[12]，方中加柴胡、陳皮、枳殼以疏肝郁，加太子參、黨參、紅芪以補(bǔ)益脾氣，脾胃得健，后天之本可滋養(yǎng)先天之本；菊花、石菖蒲等藥益精、開(kāi)竅、明目，同時(shí)能引藥上達(dá)目竅。

2 位病人均聯(lián)合“韋氏三聯(lián)九針”針灸處方：以疏通壅蔽為治則，其效應(yīng)遵循經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)，靶器官機(jī)能狀態(tài)是穴位選擇的主要依據(jù)，穴位組合和刺激方法是決定療效的關(guān)鍵因素[13]，一聯(lián)為眼部三針：睛明、承泣各一針，直刺20 mm，不可行提插等重手法，可原位輕捻轉(zhuǎn)或使用彈、刮、飛等行針手法；二聯(lián)為眼周透三針（眶緣透三針），即為陽(yáng)白透風(fēng)池、攢竹，絲竹空透魚腰，透穴法意味著針刺部位深度大，跨經(jīng)跨穴而刺，不僅可使針感傳導(dǎo)增強(qiáng)，提高針刺效應(yīng)，還可加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系，擴(kuò)大治療范圍；第三聯(lián)為全身辨證取穴：如肝氣郁滯者可選合谷、太沖等疏肝理氣，如病例1；脾氣虧虛、氣血不足可選足三里、三陰交等補(bǔ)益氣血，調(diào)理脾胃；肝腎不足可選擇三陰交、太溪等，如病例2。每日1次，每次留針30 min。三聯(lián)配伍，共奏通達(dá)表里，疏肝健脾，調(diào)氣和血之功[12]。

ADOA 發(fā)病率很低，國(guó)內(nèi)外均缺乏有效治療ADOA 的臨床方案，目前國(guó)外研究停留在實(shí)驗(yàn)室階段，以基因分析[15]、線粒體研究[16]、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]為主；國(guó)內(nèi)也僅有ADOA 的臨床表現(xiàn)分析[18]，而未見(jiàn)臨床治療有效證據(jù)。全世界關(guān)于ADOA的治療暫無(wú)突破性進(jìn)展，可見(jiàn)該病治療的棘手性。本次介紹的2 位患兒，第1 位患兒在確診該病的1 年多的時(shí)間內(nèi)，前后就診4 次，予以針?biāo)幝?lián)合治療后，BCVA 明顯提高；第2位患兒在治療后視野敏感度提高，視野缺損區(qū)消失。

綜上，以疏肝健脾，調(diào)理氣血為法，以青盲一號(hào)方為基礎(chǔ)進(jìn)行藥物化裁后，聯(lián)合“韋氏三聯(lián)九針”協(xié)同治療，患者的BCVA 或視野明顯改善，臨床證明中醫(yī)治療對(duì)ADOA 確有療效，更大樣本的臨床證據(jù)在今后的臨床實(shí)踐中將繼續(xù)探索。