袁 勇 張慧欣 金東生

南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210024)

MRI(magnetic resonance imaging)在心臟冠脈成像中的應(yīng)用正在逐步推廣。國內(nèi)部分體檢中心已經(jīng)將MRI冠脈成像作為體檢項目之一。相對于冠脈CTA(computed tomography angiography)而言，冠脈MRA(magnetic resonance angiography)沒有輻射，可以不使用造影劑，更加適合作為體檢項目[1]。但冠脈MRA檢查成功率沒有冠脈CTA穩(wěn)定[2]。有一部分體檢者掃描獲得的MR冠脈圖像模糊，甚至冠脈無法顯示，達不到診斷要求。給這部分體檢者重新進行冠脈MRA掃描，圖像質(zhì)量得到明顯改善的比例也不高。本研究重新審視了這些體檢者的特點，發(fā)現(xiàn)有一部分體檢者超重甚至肥胖，這提醒我們展開了對肥胖體檢者的觀察研究。

1 資料與方法

整理兩年內(nèi)掃描的心臟MRA體檢者。

納入標準：體質(zhì)指數(shù)BMI(Body Mass Index)≥28，心電圖無異常。根據(jù)文獻中國人BMI標準，將體質(zhì)指數(shù)BMI≥28作為肥胖的標準，將BMI<24作為正常體重的標準[3]。排除標準：心率≥90患者;高血壓患者:收縮壓≥140mmHg，和/或收縮壓≥90mmHg;高血脂患者: 空腹血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L;糖尿病患者：空腹血糖應(yīng)低于6.1mmol/L。整理得到體質(zhì)指數(shù)≥28的體檢者27例，其中排除高血壓患者5例，合并高血壓、高血脂2例，心率≥90者1例，糖尿病患者1例，最終納入研究的體質(zhì)指數(shù)≥28的體檢者18例，稱為肥胖組，其中男13例，女5例，年齡42±13歲。配以18例體質(zhì)指數(shù)<24的體檢者作為對照組，其中男9例，女9例，按1：1配比，年齡39±11)。為突顯肥胖對冠脈MRA成像可能造成的影響，不將24≤BMI<28的超重體檢者納入統(tǒng)計范圍。

采用Siemens 3.0T Verio 磁共振掃描儀，進行冠脈MRA成像。掃描序列為三維自由呼吸全心冠脈MRA成像序列，受檢者仰臥，頭先進，安裝心電導航、呼吸導航，使用胸腹部柔線圈，囑受檢者平靜呼吸，不可入睡。TR8.0ms、TE1.65ms，矩陣512?512?256。首先掃描心臟定位像，得到心臟四腔心圖像，自由呼吸下掃描心臟四腔心運動電影圖，尋找心臟呼吸末期或收縮末期相對靜止的時間區(qū)間，通常對心率不快的受檢者采用舒張末期，在這個區(qū)間內(nèi)采集圖像。掃描過程中不使用造影劑。右冠狀動脈與左冠狀動脈一次性采集。整個掃描時間約45分鐘。

采用第三方Ziostation冠脈MRA后處理軟件提取冠脈。根據(jù)美國心臟協(xié)會(american heart association ,AHA)冠脈分段標準，將冠狀動脈分為9段，包括左主干，前降支近、中、遠段，右冠狀動脈近、中、遠段，左旋支分為近、遠段[4]。對每一段的冠脈圖像質(zhì)量進行評分。評分等級分為3級。1級：0分，無法提取冠脈，或提取的冠脈圖像非常模糊，不能用于診斷；2級：1分，能提取到冠脈，比較模糊，或比較短小，尚可用于診斷；3級：2分，冠脈顯示良好，滿足診斷要求(見圖1)。分值越高，圖像質(zhì)量越好。對每個研究對象的9段冠脈分別評分，相加，得到總的評分。

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，對肥胖組和對照組的心臟 MRA評分數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

肥胖組，冠脈近段往往顯示較好，中遠段往往顯示較差，右冠、左前降支，左旋支遠段都能達到2級的只有一個受檢者。而對照組，冠脈遠段相當一部分都能達到2級。顯示較好的MRI冠脈圖像見圖1：冠脈MR掃描序列為亮血序列，冠脈顯示為高信號，與左心室血池相同，心肌為等信號。

圖1 評分為17分的冠脈MRI三維圖像、曲面重建圖像

冠脈MRA評分為17分的圖像，上方三組圖為三維重建圖，下方三組分別是右冠(RCA)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)圖像。可以見到：左主干，前降支近、中段，右冠狀動脈近、中、遠段，左旋支分為近、遠段顯示良好，左前降支遠段顯示較為短小，但顯示部分圖像較清晰，可用于診斷。肥胖組、對照組冠脈MRA圖像質(zhì)量評分見表1。肥胖組評分均數(shù)為：10.22±1.80，對照組為：13.33±2.25。SPSS獨立樣本t檢驗，t值為-4.581，P<0.05，肥胖組、對照組冠脈MRA圖像質(zhì)量存在差 異，肥胖組圖像質(zhì)量比對照組差。

表1 肥胖組、對照組的冠脈MRA圖像質(zhì)量評分

3 討 論

MR在心臟病變的診斷中應(yīng)用日益廣泛，冠脈MRA是其應(yīng)用之一。和頭顱MRA、腹部MRCP類似，MRA一樣可以應(yīng)用于冠脈。冠脈MRA有其優(yōu)點：沒有輻射、可以不使用造影劑、掃描不滿意可以多次重復掃描，假陰性率較低等等[5]。但冠脈MRA在實際應(yīng)用中還存在很大的挑戰(zhàn)。目前冠脈MRA對冠脈中遠段顯示不佳[6]，對中遠段的管腔狹窄的評價要慎重，盡管冠脈在近中段的顯示較好[7]。冠脈MRA成像的成功率還不是很令人滿意，大約在70~80%，這就導致了有時要多次掃描；這也導致遇到冠脈發(fā)育變異的情況，做診斷時猶豫不決，擔心是掃描的圖像顯示不清晰導致的。這也是冠脈MRA目前還不能媲美冠脈CTA，還停留在體檢中使用的原因[8]。在冠脈MRA成像不滿意的多種原因中，受檢者肥胖也是其中之一。

隨著生活水平的提高，超重或肥胖的人群比例越來越高。肥胖是心血管病變的可能致病因素之一，因此肥胖人群比健康人群更需要冠脈MRA檢查。但本文的數(shù)據(jù)表明，肥胖人群的冠脈MRA評分明顯低于對照組健康人群，嘗試分析其可能原因如下。

肥胖人的皮下脂肪比較厚，與健康人相比，射頻脈沖通過較厚的脂肪時，可能有衰減，這會導致到達心臟組織的射頻脈沖信號和線圈接收到的返回射頻脈沖信號降低[9]。由于皮下脂肪較厚，表面線圈與心臟的直線距離較大，這可能降低了冠脈MRA的空間分辨率。眾所周知，冠脈MRA的空間分辨率相較于CT而言原本就不高[10]。而且，由于肥胖人的胸圍較大，其帶動表面線圈的運動幅度加大，一定程度上，也會放大呼吸運動的影響。

肥胖病人，由于腹部脂肪的影響，心臟往往呈橫位，也就是心臟與膈肌接觸面比正常體型者大。呼吸時膈肌運動，帶動心臟被動上下運動，因此心臟與膈肌接觸面增大，冠脈MRA掃描受呼吸運動的影響可能增大[11]，尤其是腹式呼吸為主的時候。男性往往以腹式呼吸為主，本研究的數(shù)據(jù)中，男性比例比較大，這可能對研究的統(tǒng)計結(jié)果有影響，放大了肥胖對冠脈MRA成像的影響。冠脈MRA，后降支的顯示率較低，肥胖組右冠狀動脈遠端的評分也較對照組低，推測這可能和肥胖組心包外脂肪增多，位于心臟膈面的后室間溝脂肪增多有關(guān)[12]。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖受檢者在冠脈MRA檢查過程中更加容易入睡，這可能和肥胖加大心臟負荷，容易疲勞有關(guān)。經(jīng)常在冠脈MR掃描期間，發(fā)現(xiàn)呼吸導航的呼吸波形出現(xiàn)異常，此時觀察受檢者，有時候已經(jīng)入睡。睡著情況下，呼吸運動的節(jié)律可能不規(guī)則，給呼吸導航下的MR掃描帶來影響，掃描出來圖像偽影增多，模糊不清。所以，在冠脈MRI掃描中，對受檢者，尤其時肥胖者，在掃描一個新序列前，有必要溝通一下，呼叫一下受檢者的名字，可以避免受檢者入睡，提高圖像質(zhì)量。

當然，肥胖病人，可能有一些潛在的心血管方面的病變，有可能還沒有表現(xiàn)出來，沒有被我們發(fā)現(xiàn)，也會在冠脈磁共振檢查中造成一定的影響。

本研究不足之處：肥胖組男性明顯多于女性，不能排除性別差異給結(jié)果帶來的影響。雖然觀察到肥胖的問題，但問題的原因還不肯定，對解決該問題也沒有切實可行的方案。

綜上所述，肥胖對自由呼吸全心無造影劑冠脈MRA成像影響較大，造成圖像出現(xiàn)斷層，圖像模糊，或者冠脈中遠段沒有顯示，給冠脈MRA成像的應(yīng)用推廣帶來障礙。伴隨著MR場強的提高，線圈硬件的改善，掃描速度的加快，肥胖對冠脈MRA成像的影響可能會降低。