吳澤文 陳綺璐 胡劍波劉 娟 陳小龍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 廣州 510240)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科(廣東 廣州 510120)

腎輸尿管重復(fù)畸形系各因素作用下泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常、功能出現(xiàn)障礙的畸形病變，其發(fā)病率約為1500:1，女性多見，男女之比為1:2[1]。超聲檢查診斷腎輸尿管重復(fù)畸形存在可重復(fù)、無(wú)輻射、費(fèi)用低等特點(diǎn)，但其主觀性較強(qiáng)，且特異性低，誤診漏診率高[2]。靜脈尿路造影能提供患者的尿路解剖學(xué)結(jié)構(gòu)造與通暢度等，也能反映其腎臟生理與功能情況，如靜脈腎盂造影(IVP)可較好評(píng)估腎功能、確定輸尿管畸形的部位所在，但受主客觀因素影響，對(duì)輸尿管腔外/管壁病變的顯示效果欠佳，診斷難度高[3]。容積CT尿路造影(volume of CT urography,VCTU)集合了傳統(tǒng)CT及IVP、B超的優(yōu)勢(shì)，可更清晰而直觀地顯示病變所在，較IVP可更易做出定性與定位診斷[4]。本文主要分析64排VCTU對(duì)成人腎盂輸尿管重復(fù)畸形的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2016年5月至2020年7月本院診治的58例成人腎盂輸尿管重復(fù)畸形患者。

病例納入范圍：入院當(dāng)天可見血尿等癥狀，伴發(fā)熱癥狀；積極配合完成相關(guān)檢查；臨床檢查發(fā)現(xiàn)腎功能良好，碘過(guò)敏檢查陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有碘過(guò)敏史或腎功能不良者；孕婦或體質(zhì)較差者。其中男23例，女35例；年齡19~67歲，平均(43.75±4.48)歲；病程1~11年，平均(5.67±0.59)年?；颊呔鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情。

1.2 方法

1.2.1 VCTU檢查 采用東芝Aquilion64排128層螺旋CT完成VCTU檢查。檢查前做好腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)患者仰臥并雙手上舉抱頭，自身上緣掃描至恥骨聯(lián)合上緣，經(jīng)靜脈團(tuán)注非離子對(duì)比劑碘普羅胺注射液(商品名：優(yōu)維顯，300 mg I/mL)60~100mL，團(tuán)注速率3 mL/s，在注射對(duì)比劑45 s后進(jìn)行髓質(zhì)期掃描，注射對(duì)比劑后5 min進(jìn)行排泄期掃描，同時(shí)加掃延遲期，充分顯示雙側(cè)輸尿管。掃描參數(shù)：窗寬350~400HU，窗位30~40HU，層厚0.8mm。造影時(shí)依據(jù)具體病情選擇延長(zhǎng)時(shí)間，一般延時(shí)15~30 min掃描，特殊情況為數(shù)小時(shí)~10小時(shí)以上。對(duì)所獲得的圖像數(shù)據(jù)傳送至工作站，進(jìn)行后處理。由2名主治醫(yī)師或主治以上職稱醫(yī)生以盲法在不知患者病理結(jié)果下對(duì)重建圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片判斷，意見不一致時(shí)經(jīng)科室協(xié)商解決。

1.2.2 超聲檢查 應(yīng)用超聲診斷儀進(jìn)行檢查。探頭頻率2.5~3.5 MHz，從腎上極到恥骨聯(lián)合進(jìn)行掃查。掃描以最終獲得的一致意見為本次診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)的形式進(jìn)行表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果手術(shù)病理顯示：診斷為腎盂輸尿管重復(fù)畸形共58例、65側(cè)，其中單側(cè)51例(87.93%)，雙側(cè)7例(12.07%)。診斷為單純右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形20例(34.48%)，單純左側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形18例(31.04%)，單純雙側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形7例(12.07%)，腎盂輸尿管重復(fù)畸形合并腎結(jié)石6例(10.34%)，腎盂輸尿管重復(fù)畸形合并輸尿管結(jié)石5例(8.63%)，1例畸形并輸尿管囊腫發(fā)生在左側(cè)輸尿管(1.72%)，1例畸形并輸尿管異位開口發(fā)生在右側(cè)輸尿管(1.72%)。

2.2 VCTU診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，VCTU腎盂輸尿管重復(fù)畸形準(zhǔn)確檢出者55例(94.83%)，其中單純右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形19例(32.76%)，單純左側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形17例(29.31%)，單純雙側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形7例(12.07%)，單純腎盂輸尿管重復(fù)畸形可見前列腺上方圓形囊性結(jié)構(gòu)，壁薄而邊緣光滑，輕度強(qiáng)化，內(nèi)液性成分未見強(qiáng)化，腎盂輸尿管重復(fù)畸形合并腎結(jié)石6例，腎結(jié)石直徑2.6~4.0 mm，平均(3.63±0.39)mm，腎盂輸尿管發(fā)生重復(fù)畸形且輸尿管有結(jié)石者共4例，輸尿管結(jié)石直徑2.8~4.3 mm，平均(3.46±0.39)mm，其中1例結(jié)石位于輸尿管中下段，其余位于中上段，1例為左側(cè)輸尿管畸形合并輸尿管囊腫，邊緣較光滑，未見明顯強(qiáng)化，1例為畸形并輸尿管異位開口發(fā)生在右側(cè)的輸尿管，可清楚發(fā)現(xiàn)異位開口位置，另1例腎盂輸尿管重復(fù)畸形同時(shí)伴有輸尿管結(jié)石者誤診，判斷為單純腎結(jié)石，2例無(wú)法確診，見圖1~圖6。

2.3 超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，超聲腎盂輸尿管重復(fù)畸形準(zhǔn)確檢出有44例，包括單純的右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形分別有17例、16例、5例，單純的腎盂輸尿管重復(fù)畸形可見畸形側(cè)的腎呈增大趨勢(shì)，包膜較清晰，輸尿管內(nèi)透聲良好，腎盂輸尿管重復(fù)畸形合并腎結(jié)石3例，可觀察到少量積水，2例發(fā)生腎盂輸尿管重復(fù)畸形并輸尿管結(jié)石，輸尿管腔中有強(qiáng)回聲，后伴聲影，有1例發(fā)生右側(cè)輸尿管畸形伴有輸尿管發(fā)生異位開口，但異位開口位置顯示不清。3例單純右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形者被誤診至雙側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形，2例單純左側(cè)畸形、1例左側(cè)輸尿管畸形并輸尿管囊腫者被誤診，判斷為單純左側(cè)輸尿管囊腫，其余8例難以確診。

2.4 VCTU與超聲診斷結(jié)果比較以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，VCTU檢出腎盂輸尿管重復(fù)畸形的準(zhǔn)確率為94.83%(55/58)，較超聲的75.86%(44/58)高，差異有顯著性(χ2=4.492，P<0.05)。

2.5 典型病例見圖1~圖5。

圖1 患者男，48歲，右側(cè)雙腎盂呈不完全性輸尿管，多平面重建(MPR)斜位發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎影中有2個(gè)大小不等的腎盂影(紅色箭頭)，各腎盂中腎盞結(jié)構(gòu)清晰可見，重復(fù)腎萎縮編小(紅色箭頭)。圖2 患者女，56歲，腎盂輸尿管重復(fù)畸形合并腎結(jié)石。MPR冠狀位顯示右側(cè)腎影含大小不等腎盂影，也可見多發(fā)的梭形高密度的結(jié)石影(紅色箭頭)，腎盂擴(kuò)張積液。圖3～圖4 患者男，45歲，最大密度投影(MIP)圖像顯示左側(cè)雙腎盂不完全性的雙輸尿管，于輸尿管的上段進(jìn)行匯合，部分腎盞擴(kuò)張。圖5 患者女，49歲，容積再現(xiàn)(VR)圖像顯示左側(cè)雙腎盂不完全性的雙輸尿管，在輸尿管上段匯合，呈“Y”形。

3 討 論

腎輸尿管重復(fù)畸形可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、積水等，因而提高其早期診斷水平有重要意義[5-6]。超聲因有較多優(yōu)勢(shì)而在泌尿系統(tǒng)疾病檢查中被廣泛應(yīng)用，但其檢查結(jié)果會(huì)到受腹膜區(qū)的脂肪組織及含氣腸管所干擾，有一定誤診漏診率[7]。IVP能對(duì)尿路解剖與腎臟生理狀態(tài)進(jìn)行清晰顯示，較好地評(píng)估腎功能并確定輸尿管畸形部位，但受主客觀因素影響，難以較好地呈現(xiàn)輸尿管腔外或管壁病變特點(diǎn)，診斷難度高[8]。1985年Zanowitz等首先將CTU應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查，其經(jīng)多種圖像后處理可清晰顯示重復(fù)畸形的腎盂、輸尿管，為患者的治療提供參考依據(jù)，有臨床價(jià)值[9-10]。

本研究中，以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，VCTU準(zhǔn)確診斷為腎盂輸尿管重復(fù)畸形共55例，單側(cè)48例，雙側(cè)7例，此次單雙側(cè)比例與唐翠松等[11]報(bào)道的腎盂輸尿管重復(fù)畸形單雙側(cè)為23：4的結(jié)果相近，表明腎盂輸尿管重復(fù)畸形單雙側(cè)比例接近7：1。此外本次VCTU檢出單純右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形19例，單純左側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形、單純雙側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形分別17例、7例，檢出腎盂輸尿管重復(fù)畸形并腎結(jié)石6例(結(jié)石直徑在2.6~4.0 mm)，因此VCTU通過(guò)VR、MIP、MPR、CPR等后處理技術(shù)，更直觀、準(zhǔn)確地對(duì)重復(fù)輸尿管進(jìn)行定位、定性，為臨床醫(yī)師的診斷提供參考依據(jù)[12-13]。

超聲雖然有操作方便、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但易受輸尿管后腹膜臟器豐富的脂肪組織和氣腸管等干擾。本研究發(fā)現(xiàn)，以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，VCTU對(duì)腎盂輸尿管重復(fù)畸形的準(zhǔn)確檢出率94.83%高于超聲75.86%，表明VCTU對(duì)腎盂輸尿管重復(fù)畸形有較高診斷準(zhǔn)確率，與早期王陽(yáng)等[14]的研究結(jié)果一致，證實(shí)VCTU對(duì)腎盂輸尿管重復(fù)畸形有較高診斷準(zhǔn)確率。VCTU為通過(guò)靜注對(duì)比劑后，腎臟分泌功能導(dǎo)致對(duì)比劑于腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)得到充盈，借助CT對(duì)受檢部位予以連續(xù)的動(dòng)態(tài)掃描，并進(jìn)行后處理，目前CTU檢查常采用的64排螺旋CT，其探測(cè)器排數(shù)達(dá)64排，螺旋掃描速度快(≤0.35s/轉(zhuǎn))，時(shí)間分辨率明顯提高，其次在VCTU中可選擇合適后處理技術(shù)，如在處理CPR圖像時(shí)，較多的輸尿管走行較迂曲，同層面存在多個(gè)圓點(diǎn)狀影，若掃描錯(cuò)誤則難以繪制輸尿管走行路線，此時(shí)聯(lián)合VR后處理能較好進(jìn)行協(xié)助判斷。同時(shí)多層螺旋CT的分期掃描及后處理重建技術(shù)能對(duì)三維容積掃描生成高質(zhì)量原始資料予以各種后處理，經(jīng)強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)能三維立體再現(xiàn)尿路器官與病灶。因此VCTU結(jié)合IVP優(yōu)勢(shì)，不僅可顯示透X線的組織病變，也能進(jìn)三維立體再現(xiàn)而呈現(xiàn)尿路器官、病灶，任意角度全方位地觀察病變部位、形態(tài)等，并得到比軸位更多的診斷信息[15]。也有研究[16]認(rèn)為，CTU診斷泌尿系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確率達(dá)83.33%，高于IVP的50%，但因其有較高的放射線輻射劑量，且社保昂貴、檢查費(fèi)用高，在臨床上CTU尚不能完全替代IVP。

本次在CTU中，1例誤診至單純性腎結(jié)石，可能是因?yàn)榻Y(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻不是很明顯，當(dāng)其內(nèi)對(duì)比劑濃度處于較高水平時(shí)，結(jié)石可能被掩蓋而難以顯示，MIP、CRP圖像可出現(xiàn)誤診，2例無(wú)法確診，可能與輸尿管走行迂曲等因素有關(guān)，因此需聯(lián)合平掃及排泄期的原始周圍圖像進(jìn)行診斷，此外應(yīng)合理利用各項(xiàng)后處理技術(shù)，如對(duì)走行較迂曲的輸尿管，同一層面能存在多個(gè)圓點(diǎn)狀影，若掃描出現(xiàn)問(wèn)題則較難繪制輸尿管的走行路線，此時(shí)可結(jié)合MPR予以協(xié)助診斷。

綜上所述，64排VCTU診斷腎盂輸尿管重復(fù)畸形存在較高應(yīng)用價(jià)值，可清晰顯示腎盂輸尿管解剖形態(tài)，為患者的治療提供參考依據(jù)，有臨床價(jià)值。