王 寧，崔香淑

（延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133002）

本科護(hù)生是現(xiàn)代護(hù)理人才隊伍的重要新生后備力量，是我國護(hù)理事業(yè)的棟梁，他們的健康成長直接關(guān)系著我國醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，所以進(jìn)一步加強對本科護(hù)生的專業(yè)化培養(yǎng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科教育過程中需要考慮的重中之重。近年來，護(hù)生遭受欺凌行為成為國際護(hù)理教育領(lǐng)域的研究熱點，有研究證明[1]，護(hù)生遭受欺凌行為的發(fā)生率非常高，對護(hù)理隊伍的穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生較大影響。因此，關(guān)注本科護(hù)生遭受欺凌行為的問題對護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。本文將著重對欺凌行為的概念、研究工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為護(hù)生正確識別和預(yù)防欺凌行為，為護(hù)理教育者制訂相應(yīng)的干預(yù)措施提供理論支持。

1 欺凌行為的概念

“Bullying”一詞最早由挪威學(xué)者Olweus在1978年提出。欺凌即欺辱、欺壓，其英文釋義為“a person who deliberately intimidates or persecutes those who are weaker”，指某人有意識地對弱小無助者進(jìn)行各種威脅侮辱或欺壓。目前，學(xué)術(shù)界對于欺凌行為這一概念還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和界定。Barbara[2]對欺凌的定義是個體受有意識、故意等意愿驅(qū)使，通過身體、語言等方式攻擊和傷害他人，最后使他人產(chǎn)生畏懼并受到傷害的行為。Hutchinson[3]在他的研究中指出，護(hù)理文獻(xiàn)中所描述的橫向暴力、垂直暴力、不文明行為和攻擊行為等行為亞群均解釋了欺凌行為的定義，無論是使用哪一種描述都會對護(hù)理人員造成傷害。Clarke等[4]將護(hù)理教育中的不文明行為定義為粗魯或破壞性行為，這些行為通常會給相關(guān)人員帶來心理或生理上的痛苦，如果不加以處理，可能會形成一種威脅的局面。Hershcovis[5]將護(hù)士欺負(fù)行為的定義為，欺凌行為是一種橫向暴力的形式，它可以是言語或身體攻擊的隱蔽或公開行為，也可以是非言語行為，如關(guān)系虐待和心理虐待。總結(jié)上述學(xué)者觀點，對護(hù)生的欺凌行為是指，在雙方力量不均衡的情況下，學(xué)校教師或臨床帶教教師、同學(xué)、臨床工作人員、患者及其家屬等蓄意傷害護(hù)生的一種攻擊行為。

2 護(hù)生遭受欺凌行為的研究工具

2.1 中文特拉華欺負(fù)受害量表（學(xué)生卷）（DBVS-S）

該量表是由謝家樹等[6]于2015年修訂，包含3個維度，包括肢體接觸欺凌、言語交流欺凌、關(guān)系欺凌，共12個條目。采用Likert 6點計分法，得分越高說明所受的欺凌越嚴(yán)重。量表具有較好的信效度?？婝惉B等[7]采用該量表對1 143名中小學(xué)生進(jìn)行了評估，其總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87，分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.739～0.767。未來研究可針對該量表在護(hù)生人群中的使用進(jìn)行信效度檢驗，以進(jìn)一步評價其在護(hù)生人群中的適用性。

2.2 英文版護(hù)生遭受欺凌行為量表（BBNE）

該量表是由Cerit等[8]于2018年編制，包含4個維度，共18個條目，4個維度分別為：教學(xué)環(huán)境中被孤立、學(xué)業(yè)成績上遭受攻擊、人格遭受攻擊、遭受不良行為。量表采用了Likert 5級評分法。經(jīng)驗證，該量表的總Cronbach's α系數(shù)為0.87，各維度的可信度系數(shù)為0.71～0.95。有學(xué)者[9]采用該量表對189名護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了評估，其Cronbach's α系數(shù)為0.886，重測信度為0.939。該量表是專門針對護(hù)生群體制訂的，信效度較好，故推薦作為測量護(hù)生遭受欺凌行為的評估工具。

2.3 中文版護(hù)理教育欺凌行為量表

該量表是由我國學(xué)者王方園[10]在2020年進(jìn)行漢化與修訂，包含4個維度共18個條目。4個維度分別是：受教育和環(huán)境下孤立性行為、學(xué)業(yè)上攻擊學(xué)生行為、人格上攻擊他人行為、直接的負(fù)面行為。采用Likert 5級評分法，得分范圍為0～72分，得分越高表示護(hù)生遭受的欺凌傷害程度越嚴(yán)重。中文版護(hù)理教育欺凌行為量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.921。研究者采用該量表對552名護(hù)生進(jìn)行了信效度檢驗，其Cronbach's α系數(shù)及折半信度指數(shù)均大于0.80，重測信度系數(shù)小于0.955[11]。這說明該量表數(shù)據(jù)的時間穩(wěn)定性較好，可以有效反映護(hù)生在日常護(hù)理或護(hù)理教育過程中遭受欺凌行為的客觀情況。

3 研究現(xiàn)狀

Meissner[12]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)遭受欺凌中最值得關(guān)注的群體。Clarke等[4]研究顯示，88.72%的護(hù)生報告遭受過欺凌行為，最常見的欺凌行為是低估他們的努力、被敵意對待、給予工作壓力、忽視或被排除和受到了不公正的批評。Karatas等[13]通過對202名護(hù)生的研究顯示，78.1%的護(hù)生遭受過欺凌，欺凌的類型是對護(hù)理行業(yè)的貶義陳述；給予低成績；給予不可能的工作量；被傳播謠言。Birks等[14]發(fā)現(xiàn)，50.1%的澳大利亞護(hù)理學(xué)生表示，他們在過去的6個月里遭受過欺凌行為，包括各種形式的語言攻擊、種族歧視、身體和性虐待。Samadzadeh等[15]通過對150名護(hù)理專業(yè)學(xué)生的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，他們遭受到最多的欺凌行為是口頭上和種族上的。國內(nèi)關(guān)于護(hù)理人員遭受欺凌行為的研究起步相對較晚。有臺灣學(xué)者[16]通過橫斷面研究顯示，有60.5%的護(hù)生在臨床學(xué)習(xí)實踐中遭受過欺凌行為，主要的形式包括被紀(jì)律措施恐嚇、被辱罵、被威脅要評價不佳。陳潔等[17]的研究結(jié)果顯示，39.59%的護(hù)士在2020年下半年中遭受工作場所欺凌，其中12人遭受了嚴(yán)重欺凌。張黎等[18]所做的一項調(diào)查研究結(jié)果則表明，約有68.32%的受訪護(hù)士表示自己遭受過或正在遭受職場暴力及欺凌。王艷等[19]的研究指出，91%的學(xué)生遭受過欺凌行為，其形式主要包括教學(xué)環(huán)境中被孤立、遭受學(xué)業(yè)成績、人格攻擊以及一些不良行為的干擾。總結(jié)以上研究發(fā)現(xiàn)，不同國家和地區(qū)的護(hù)生都受到了不同程度的欺凌。因此，幫助護(hù)生提高識別和處理欺凌行為的能力具有重要的意義。

4 影響因素

4.1 個人因素

4.1.1 人口學(xué)因素 主要包括年齡、是否獨生子女、學(xué)歷及性格特征等。國外學(xué)者Leiper[20]的最新研究結(jié)果顯示，初創(chuàng)公司中的年輕員工遭受欺凌報告率最高，這其中很大一部分原因是年輕員工的年齡通常普遍較小，不懂得如何來正確識別和應(yīng)對那些欺凌行為，這會使他們更容易成為被欺負(fù)的對象。石榮光等[21]的研究顯示，獨生子女會比非獨生子女更容易遭受欺凌，這可能是因為獨生子女不能盡快適應(yīng)陌生的工作環(huán)境，與患者或患者家屬溝通不暢，不能很好地適應(yīng)護(hù)士角色等造成的。周建平等[22]做的一組臨床對照研究結(jié)果指出，我國在校本科護(hù)生在臨床期間遭受過的橫向性暴力發(fā)生率約為87.50%，明顯高于同期其他院校大、中專護(hù)生。有學(xué)者的研究還表明，內(nèi)向型性格者及較缺乏自信者更容易遭受同伴欺凌，這可能與內(nèi)向型性格的護(hù)生難以清楚表達(dá)自我內(nèi)心真實感受有關(guān)[23]。

4.1.2 心理健康 Ren等[24]通過對366名護(hù)生的研究結(jié)果證明，遭受欺凌會對護(hù)生的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，采取良好的沖突管理方式和心理健康教育應(yīng)該被當(dāng)作預(yù)防欺凌行為和促進(jìn)護(hù)生心理健康的主要干預(yù)策略。Abdelaziz等[25]的研究結(jié)果顯示，大約一半的參與者在護(hù)理教育期間每天或每周遭受過至少一種或多種欺凌行為，且同學(xué)是最常報告的欺凌行為的肇事者。

4.1.3 自我效能感 有研究結(jié)果指出，護(hù)生在工作場所受到的各種欺凌程度的評分與其自我效能感總分呈明顯負(fù)相關(guān)[26]，即護(hù)生在工作場所中遭受的各種欺凌越嚴(yán)重，其自我效能感越低。這與馮冬緒等[27]對194名護(hù)生進(jìn)行的研究結(jié)果一致。這提示護(hù)理管理者應(yīng)重視橫向暴力現(xiàn)象，通過加強護(hù)生的教育和相關(guān)人員的管理，減少橫向暴力的發(fā)生，以增強護(hù)生的自我效能感。

4.2 組織管理因素

主要包括醫(yī)院管理者風(fēng)格、實習(xí)管理制度等。郭靖等[28]的研究表明，嚴(yán)謹(jǐn)、包容性更強的管理行為風(fēng)格能夠真正使欺凌行為得到有效控制，而過于放縱、包容性比較差的管理者反而更容易進(jìn)一步助長護(hù)生的欺凌行為。有研究顯示，醫(yī)院規(guī)章制度中缺乏對護(hù)理實習(xí)生的明確定位和相應(yīng)的權(quán)益保護(hù)，導(dǎo)致大多數(shù)的實習(xí)護(hù)生在遭受欺凌之后選擇了忍氣吞聲。

4.3 社會因素

主要包括專業(yè)認(rèn)可度、同輩欺凌、文化背景等。Vagharseyyedin[29]通過調(diào)查研究表明，職場欺凌已成為一種社會問題，尤其在護(hù)生群體中，這主要是由于護(hù)理教育相對于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，尤其在我國護(hù)理教育起點及從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)均較低引起的。同輩欺凌可以發(fā)生在護(hù)生之間，也可以發(fā)生在護(hù)士之間。Cooper等[30]的研究結(jié)果顯示，82%的護(hù)生表示受到過同伴欺凌，且在后續(xù)的跟蹤研究中，第二年、第三年受到的欺凌行為要少于第一年，這應(yīng)該是他們強烈反對職場欺凌的表現(xiàn)。魏永婷等[31]的相關(guān)研究結(jié)果表明，有將近80.02%的醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士表示曾遇到過與同事間發(fā)生的橫向語言暴力，這可能是因為與同事長期一起處于高強度、快節(jié)奏、緊張的醫(yī)療工作環(huán)境中，工作壓力往往較大，精神會高度緊張，一旦遇到同事間沒有進(jìn)行良好及時的語言溝通，容易由此產(chǎn)生橫向暴力。中國護(hù)士文化中強調(diào)無條件服從、忍讓，此文化背景下年輕的護(hù)士群體在自身遭遇他人欺凌行為時較多傾向于調(diào)節(jié)自身情緒，但這些欺凌行為無疑將可能對青年護(hù)士未來的醫(yī)務(wù)工作生涯和個體身心健康造成潛在嚴(yán)重的社會威脅[32]。

4.4 環(huán)境因素

主要包括人力資源短缺和醫(yī)患關(guān)系緊張等。由于護(hù)理職業(yè)的工作壓力大、工作強度高的特點，導(dǎo)致護(hù)理人員流失嚴(yán)重，護(hù)士短缺成為全球突出問題[33]，紛繁復(fù)雜的工作使實習(xí)護(hù)生在工作中被臨床帶教教師安排獨立從事大量非治療性護(hù)理工作，使護(hù)生無法體現(xiàn)自身價值，被剝奪了學(xué)習(xí)的機(jī)會。

5 干預(yù)措施

目前國內(nèi)對護(hù)生遭受凌行為的研究多是橫斷面調(diào)查，干預(yù)研究較少。因此，本文根據(jù)國外現(xiàn)有的研究成果從教育環(huán)境干預(yù)、臨床環(huán)境干預(yù)和政策干預(yù)3個方面對干預(yù)措施進(jìn)行闡述。

5.1 教育環(huán)境干預(yù)

O'Flynn等[34]提出護(hù)理行業(yè)中存在的欺凌是個人在護(hù)理教育環(huán)境中遭受的欺凌的延續(xù)，因此，在教育階段采取干預(yù)措施來阻止這個循環(huán)至關(guān)重要。Clark等[35]使用PBL干預(yù)場景來模仿現(xiàn)實中不文明的工作環(huán)境。通過分析參與者的反應(yīng)得出結(jié)論，PBL場景教學(xué)是指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)對不文明行為的有效手段。Palumbo[36]的研究結(jié)果顯示，他的在線干預(yù)成功地提高了學(xué)生的自我效能感水平，并且提高了他們對抗課堂上不文明行為的能力。

5.2 臨床環(huán)境干預(yù)

5.2.1 護(hù)理管理者干預(yù) Skarbek等[37]的研究指出，與強制性的反欺凌課程相比，對欺凌者的個人咨詢在糾正其錯誤行為方面更有效。為改變護(hù)士遭受欺凌的現(xiàn)象，護(hù)理管理部門和管理者要對那些實施這些行為的人進(jìn)行懲罰及教育，并對被欺負(fù)的護(hù)士提供支持。

5.2.2 臨床帶教教師干預(yù) 有研究提出，干預(yù)措施也應(yīng)對臨床帶教教師開展，如果他們更容易平易近人，護(hù)生就會更容易和他們談?wù)撈哿栊袨?。此外，如果臨床帶教教師意識到欺凌的真正問題，他們將能夠更科學(xué)地選取教育方式。有研究表明，如果對臨床帶教教師進(jìn)行干預(yù)，可減少欺凌的發(fā)生率，從而獲得積極的結(jié)果。

5.3 政策干預(yù)

出臺相關(guān)政策來解決護(hù)理行業(yè)中的欺凌問題是一種可行的手段。有研究者提出，可以設(shè)計一個類似醫(yī)院消費者評估系統(tǒng)（HCAHPS）的欺凌行為報告系統(tǒng)，來懲罰欺凌行為的實施者，以此來保護(hù)受害者。

6 結(jié)語

不同國家和地區(qū)的護(hù)生都遭受過或正在遭受不同程度的欺凌，目前國內(nèi)已經(jīng)有專門的研究工具用來測量護(hù)生遭受欺凌行為的嚴(yán)重程度，護(hù)生遭受欺凌行為的影響因素主要包括個人因素、組織管理因素、社會因素、環(huán)境因素4個方面。國外目前關(guān)于護(hù)生遭受欺凌行為的干預(yù)研究尚處于探索階段，我國在這方面的研究還存在較大的空白。建議在以后的研究中不斷探索應(yīng)對欺凌行為的方法，以降低因為遭受欺凌行為而對護(hù)生產(chǎn)生身體和心理方面的影響，推動護(hù)理教育事業(yè)蓬勃發(fā)展。