黃華峰 貴州省六盤水市醫(yī)療保障服務(wù)中心

當(dāng)前，我國(guó)在醫(yī)療保障工作中，已經(jīng)構(gòu)建和完善了多措并舉的嚴(yán)管機(jī)制，守好人民群眾的“救命錢”“看病錢”，國(guó)家從提高執(zhí)法專業(yè)水平入手，不斷規(guī)范執(zhí)法程序，全力構(gòu)建覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。當(dāng)前，由于醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障全面覆蓋，醫(yī)保體系更趨公平，人民的健康意識(shí)、健康水平明顯提高。實(shí)踐中，各地醫(yī)保部門堅(jiān)決圍繞黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于構(gòu)建醫(yī)療保障體系的決策部署，切實(shí)抓好醫(yī)保的緊迫感，努力構(gòu)建全面覆蓋，堅(jiān)定不移增進(jìn)民生福祉。將做好醫(yī)保付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，平穩(wěn)實(shí)施門診統(tǒng)籌改革。

一、構(gòu)建可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為民生福祉打好基石

1.在對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系構(gòu)建研究中，我們不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障制度體系逐步完善，多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本建立。“十三五”期間，我國(guó)完成了生育保險(xiǎn)的合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。完善門診慢特病，開展以糖尿病、高血壓為主的“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)。參保率穩(wěn)步增長(zhǎng)，基金支撐能力得到了進(jìn)一步增強(qiáng)。在大病保障方面，大病保險(xiǎn)的保障能力明顯得到了增強(qiáng)。通過分析我國(guó)醫(yī)療保障體系構(gòu)建的現(xiàn)狀，我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療救助兜底保障作用進(jìn)一步強(qiáng)化，救助范圍不斷擴(kuò)大，救助水平不斷提高，大力支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)引導(dǎo)多種形式的醫(yī)療互助參與，全力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升重特大疾病醫(yī)療保障能力。同時(shí)，為了穩(wěn)定鞏固基本醫(yī)?！氨；尽彼?，建立門診慢特病保障機(jī)制，我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)普遍將常見的需要長(zhǎng)期門診治療的重特大疾病納入門診慢特病保障范圍[1]。

2.為廣大民眾提供了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，鞏固居民大病保險(xiǎn)保障水平。在實(shí)際工作中，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)了向困難人員進(jìn)行傾斜，強(qiáng)化夯實(shí)了醫(yī)療救助“托底線”能力。分類資助參保確保應(yīng)保盡保。救助對(duì)象覆蓋低保、特困人員及低保邊緣家庭等。與此同時(shí)，我國(guó)還分類細(xì)化救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。從而構(gòu)建多層次醫(yī)療保障機(jī)制，使我國(guó)民眾實(shí)現(xiàn)了綜合施措降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)，會(huì)同相關(guān)部門通過采取控制目錄外藥品費(fèi)用、實(shí)施多重保障等措施，將救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的個(gè)人自付費(fèi)用，控制在政策范圍內(nèi)的合理比例，進(jìn)一步強(qiáng)化“托底保障”。同時(shí)，我國(guó)還提出四項(xiàng)具體支持舉措，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充定位，細(xì)化配套推廣舉措和監(jiān)督措施，進(jìn)一步規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。按照政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)、自愿參保的原則，按照計(jì)劃，年底前參保人員可以正式投保，進(jìn)一步為參保群眾提供多樣化、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.在實(shí)踐中，我國(guó)在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中，全面規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架、優(yōu)化了籌資機(jī)制、完善了基金和就醫(yī)服務(wù)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，通過明確制度框架，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金分別建賬、分賬核算，為實(shí)施精細(xì)化管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，更加有利于提升基金的安全性。實(shí)現(xiàn)了多層次醫(yī)療保障體系，我國(guó)還不斷優(yōu)化了醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)了多繳多享，特別是建立實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與繳費(fèi)掛鉤機(jī)制。實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。并圍繞群眾關(guān)切的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)的存在的堵點(diǎn)難點(diǎn)痛點(diǎn)問題，增強(qiáng)群眾便利性，為百姓提供更加公平可及的服務(wù)、也不再降低相應(yīng)報(bào)銷比例。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障體系如何讓人民群眾獲得更有價(jià)值的醫(yī)藥服務(wù)并減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；就應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)便捷的為民服務(wù)體系，從而節(jié)省群眾等待時(shí)間，減少相關(guān)成本[2]。

二、醫(yī)療保障體系機(jī)制已然成為民眾減負(fù)的重要支點(diǎn)

1.在分析當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保體系構(gòu)建過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，在不斷深化醫(yī)保長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制過程中，我國(guó)的醫(yī)保服務(wù)供給體系更為優(yōu)化。國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)真堅(jiān)持在法治軌道上提升醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和基金監(jiān)管能力。在優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估流程，嚴(yán)格做好定點(diǎn)醫(yī)藥續(xù)簽協(xié)議考核工作，持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障進(jìn)弄村、進(jìn)社區(qū)建設(shè)，織密基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高群眾就醫(yī)可及性。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估流程，并依托大數(shù)據(jù)分析和篩查技術(shù)，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療基金專項(xiàng)審計(jì)。與此同時(shí)，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及線索移交制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，推進(jìn)協(xié)同監(jiān)管、綜合監(jiān)管。我國(guó)大力推進(jìn)了“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，深化大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)保領(lǐng)域創(chuàng)新應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保決策科學(xué)化、管理精準(zhǔn)化、服務(wù)高效化。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)有序開展，成立工作專班，開展系統(tǒng)改造驗(yàn)收工作，提升服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大異地就醫(yī)門（急）診直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。與此同時(shí)，各地醫(yī)保單位憑證預(yù)約掛號(hào)繳費(fèi)取藥、檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢、疫苗接種預(yù)約全流程就醫(yī)。試點(diǎn)運(yùn)行醫(yī)保結(jié)算線上支付功能，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、優(yōu)化再造“先診療后付費(fèi)”新型就醫(yī)流程，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點(diǎn)云藥房模式，打造“線上就診—送藥到家”模式，提供有溫度的適老化醫(yī)保服務(wù)。

2.研究我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，當(dāng)前各地醫(yī)保局正不斷健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)業(yè)務(wù)管理工作制度，擴(kuò)大街鎮(zhèn)便民服務(wù)中心下沉業(yè)務(wù)事項(xiàng)范圍。依托“云交單”、推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)“全程網(wǎng)辦”。提升醫(yī)保自助終端的覆蓋率與融合度，構(gòu)建全覆蓋、全方位、全天候、全過程的醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)新形象。在分析醫(yī)保體系構(gòu)建過程中，我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)保體系在建設(shè)醫(yī)保協(xié)同治理體系過程中，不斷完善了醫(yī)保審核結(jié)算基礎(chǔ)工作，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中的杠桿作用。從“管理思維”向“服務(wù)思維”轉(zhuǎn)變，針對(duì)日常審核發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)推出“一院一策”解決方案，每季度形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“定制版”費(fèi)用審核報(bào)告，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，落實(shí)問題整改，做好風(fēng)險(xiǎn)防范。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)還深入落實(shí)機(jī)構(gòu)改革要求，切實(shí)提升醫(yī)保隊(duì)伍戰(zhàn)斗力，將政治優(yōu)勢(shì)、組織優(yōu)勢(shì)和聯(lián)系群眾優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理效能。通過補(bǔ)短板、強(qiáng)黨建夯實(shí)了基層黨組織建設(shè)，打造具有醫(yī)保特色的黨建品牌相互促進(jìn)、共同發(fā)展。

3.構(gòu)建醫(yī)療保障體系最根本最核心的初心，是我們黨堅(jiān)持人民至上理念的生動(dòng)體現(xiàn)，必須始終貫穿醫(yī)療保障工作全過程和各方面。我國(guó)醫(yī)保部門成立以來，始終堅(jiān)持以人民為中心發(fā)展思想，聚焦解決醫(yī)保領(lǐng)域不平衡不充分問題，爭(zhēng)當(dāng)人民群眾健康守護(hù)者。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系全面建立，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度有序銜接，醫(yī)保部門就應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度，推進(jìn)免費(fèi)接種疫苗，使重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制不斷完善。同時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)新實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)制度。持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)、社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)職能劃轉(zhuǎn)、個(gè)人賬戶管理方式調(diào)整等改革，落實(shí)國(guó)家和省市醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，完成年度重點(diǎn)任務(wù)和民生實(shí)事事項(xiàng)。完善因病致貧醫(yī)療救助機(jī)制，調(diào)整救助標(biāo)準(zhǔn)，拓展救助對(duì)象范圍，增強(qiáng)托底保障功能，實(shí)現(xiàn)困難群體應(yīng)助盡助。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保體系探索試點(diǎn)運(yùn)行“社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+護(hù)理輻射服務(wù)”以及“先看病、后付費(fèi)”就醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接[3]。

三、聚焦醫(yī)保制度改革，營(yíng)造健全多層次醫(yī)療保障體系的信用環(huán)境

1.如何減輕市區(qū)廣大職工群眾藥品耗材費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在“十四五”新征程中，貴州六盤水市高舉醫(yī)改旗幟，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買優(yōu)勢(shì)，開啟“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革新引擎，爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)保改革進(jìn)一步擴(kuò)大按病種和按疾病診斷相關(guān)分組，醫(yī)保服務(wù)站現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和第三方監(jiān)管，建立跨部門聯(lián)合執(zhí)法制度，聚焦發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)，健全多層次醫(yī)療保障體系。六盤水市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)落地實(shí)施，探索構(gòu)建商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)。聚焦強(qiáng)化醫(yī)保制度公平，織牢織密醫(yī)保兜底網(wǎng)。制定我省待遇清單實(shí)施辦法，促進(jìn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向平衡。實(shí)踐中，六盤水市聚焦深化醫(yī)保治理創(chuàng)新，不斷提升群眾獲得感。六盤水市研究建立“機(jī)關(guān)信用體系”和“行業(yè)信用制度”雙軌并行機(jī)制。搭建“黨建引信、制度夯信、文化倡信、榜樣助信”四輪驅(qū)動(dòng)動(dòng)力機(jī)制，大力開展醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信建設(shè)；在實(shí)踐運(yùn)行中，六盤水市通過發(fā)掘先進(jìn)典型的示范作用、營(yíng)造濃厚的志愿服務(wù)氛圍、大力開展醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信建設(shè)，信用醫(yī)保體系建設(shè)已揚(yáng)帆起航，推動(dòng)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展，不斷創(chuàng)優(yōu)“醫(yī)惠保助”服務(wù)品牌，助力六盤水市社會(huì)信用體系建設(shè)。

2.醫(yī)療健康保障，關(guān)聯(lián)著千家萬戶。在研究我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀中，醫(yī)療部門應(yīng)持續(xù)推進(jìn)健康城市行動(dòng)，全面強(qiáng)化傳染病疫情防治和公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)，加快推進(jìn)六盤水疾病預(yù)防控制中心、精神病康復(fù)醫(yī)院等一批醫(yī)療項(xiàng)目建設(shè)。加快城市醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體建設(shè)，要加快推動(dòng)省市聯(lián)動(dòng)融合，切實(shí)保障人民群眾健康安全。要不斷完善人才政策，抓緊抓實(shí)公共衛(wèi)生和疾控人才隊(duì)伍建設(shè)，做城市規(guī)劃布局時(shí)，要充分把省市醫(yī)療資源統(tǒng)籌考慮，提前謀劃，統(tǒng)一布局，合理配置醫(yī)療資源，進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快完善城市功能定位，推進(jìn)省市醫(yī)療保障體系的融合。要充分考慮市級(jí)醫(yī)療部門服務(wù)需求，加快構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系，讓更多百姓享受政策帶來的“紅利”。省市醫(yī)療部門應(yīng)不斷創(chuàng)新豐富信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索激勵(lì)評(píng)價(jià)新機(jī)制，建立省市級(jí)有關(guān)激勵(lì)措施，共同組成守信激勵(lì)體系，醫(yī)療保障部門的廣大員工應(yīng)讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現(xiàn)，以風(fēng)清氣正的黨風(fēng)政風(fēng)帶出明禮誠信的民風(fēng)社風(fēng)。與此同時(shí)，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保障體系過程中，醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)醫(yī)保工作人員崗位信用積分和信用評(píng)價(jià)管理辦法、實(shí)施方案和激勵(lì)產(chǎn)品清單，已經(jīng)局黨組會(huì)研究同意印發(fā)實(shí)施，作為醫(yī)保局工作人員信用管理規(guī)范，初步搭建起工作人員信用體系建設(shè)，深入開展工作人員誠信、守法和道德教育，加強(qiáng)信用知識(shí)學(xué)習(xí)，提升信用意識(shí)。形成干實(shí)事、做好事、行善事的社會(huì)風(fēng)氣，激勵(lì)著全局工作人員見賢思齊焉，形成了對(duì)標(biāo)先進(jìn)、比學(xué)趕超的良好氛圍，營(yíng)造“知信、用信、守信”的信用環(huán)境。

3.實(shí)踐中，六盤水市醫(yī)保單位不斷完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，健全質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。六盤水市從構(gòu)建按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)及精神病按床日定額付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系入手，不斷擴(kuò)大改革范圍，實(shí)現(xiàn)全病組覆蓋。完善總額預(yù)算管理辦法，健全質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并且不斷規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)基金使用提質(zhì)增效，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。在工作中，六盤水市不斷引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這對(duì)提高本地醫(yī)療水平以及培養(yǎng)本地人才等方面具有重要意義。實(shí)踐中，六盤水市堅(jiān)持人才興衛(wèi)理念，繼續(xù)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，堅(jiān)持“引進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合，培養(yǎng)了一批具有過硬技術(shù)的人才隊(duì)伍。要知道，構(gòu)建醫(yī)療保障體系就需要搶抓發(fā)展的機(jī)遇，其中最關(guān)鍵的因素在于人才。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才到基層醫(yī)院工作，并不斷強(qiáng)化待遇留人、事業(yè)留人和感情留人，確保人才引得來、留得住、能發(fā)揮作用。實(shí)踐中，六盤水市集全市之力頂格推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)。加快推進(jìn)“信用醫(yī)保”建設(shè)，助力建立一支守法、守信、高效廉潔的醫(yī)保隊(duì)伍，發(fā)掘榜樣力量，凝聚為民共識(shí)，深入開展形式多樣、特點(diǎn)鮮明的活動(dòng)，讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現(xiàn)，以風(fēng)清氣正的黨風(fēng)政風(fēng)帶出明禮誠信的民風(fēng)社風(fēng)。

四、結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前，六盤水市著眼于全區(qū)的未來，疊加發(fā)展形勢(shì)，堅(jiān)持“政治、法治、智治、善治、自治”五治并舉，以人民健康為中心，緊緊圍繞我國(guó)醫(yī)療保障工作目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，履行部門職責(zé)，促改革、保民生、穩(wěn)大局、助發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)療保障減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、從而推動(dòng)待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。實(shí)踐中，六盤水市還建立了防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同與信息共享，增強(qiáng)托底保障功能，實(shí)現(xiàn)困難群體應(yīng)助盡助。通過做好醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與商保的有效銜接，形成具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療?；尽蟛”ｋU(xiǎn)保重疾——商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障——長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障失能人群——醫(yī)療救助兜底困難群體的多層次的醫(yī)療保障體系。