闞 鵬，獨(dú)行業(yè)，惠宇堅(jiān)，殷小軍，顧家燁

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院骨科(江蘇 江陰 214400)

真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折是一種特殊類型的髖臼骨折，Letournel等[1]將其歸類為后上型后壁骨折；楊明輝等[2]稱之為后上型髖臼骨折，認(rèn)為該類骨折是介于髖臼后壁骨折和前柱骨折之間的過度類型；譚國慶等[3]認(rèn)為該類骨折骨折線起自髂嵴，骨折線沿髂骨向髖臼方向延伸，將髂骨前部連帶髖臼頂與骨盆分離，真骨盆緣保持完整，因此將其稱為真骨盆緣完整的高位前柱骨折。該類骨折臨床并不常見，Letournel等[1]統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率占髖臼骨折的1.8%(9/492)，Matta等[4]的報(bào)道為1.1%(3/262)。該類骨折發(fā)生率低，臨床報(bào)道較少，且骨折涉及髖臼頂，處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙。本研究旨在進(jìn)一步探討其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、受傷機(jī)制、治療方法及臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017年1月-2020年8月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院收治的12例該類骨折患者資料，本研究共納入12例患者，男9例，女3例；年齡24～65歲，平均41.3歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例。致傷原因：高處墜落傷5例，車禍傷4例，擠壓傷3例。合并傷：顱腦外傷1例，無需手術(shù)的腹部損傷2例，無需手術(shù)的胸部損傷3例，脊柱骨折1例，其它四肢骨折3例。全部均為新鮮骨折(傷后至手術(shù)時間<3周)，根據(jù)譚國慶等[3]分型：單純型(髂骨骨折塊完整，無后壁骨折)9例，和譚國慶等的描述不同，9例中有4例髂骨骨折為1塊骨折塊(圖1a)，5例為2塊骨折塊，在髂骨主骨折塊的髂嵴后方部位均有1個三角形骨折塊(圖1b)，由于髂骨骨塊相對完整，手術(shù)時容易復(fù)位，故將其歸為單純型；合并后壁骨折型(髂骨骨折塊完整，同時合并后壁骨折)3例(圖1c)。受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均5.5 d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

a b c

1.2術(shù)前影像學(xué)評估12例患者術(shù)前均拍攝骨盆正位、傷側(cè)閉孔斜位、傷側(cè)髂骨翼斜位X線片，并行骨盆CT平掃+三維重建檢查評估骨折情況。仔細(xì)觀察，該類骨折的特點(diǎn)是髂骨骨折塊外旋并向近端或(和)外側(cè)移位，12例患者中，6例出現(xiàn)股骨頭半脫位，1例出現(xiàn)髖臼頂骨折塊的壓縮，11例患者骨折線起自髂嵴，1例患者起自髂前上下棘之間，見圖2。

1.3手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉。對于9例單純型骨折患者，7例僅采用髂腹股溝入路第1窗進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中游離股外側(cè)皮神經(jīng)并加以保護(hù)，充分抬離髂腰肌，暴露髂骨內(nèi)板，遠(yuǎn)端暴露至髖臼頂。以髂嵴和髂窩凹度為復(fù)位標(biāo)志，采用撬撥、推頂、螺絲釘復(fù)位技術(shù)等方法進(jìn)行復(fù)位，通過手指觸摸和C形臂X線機(jī)透視評價骨折復(fù)位情況，克氏針臨時固定。部分病例復(fù)位和判斷復(fù)位存在困難，可適當(dāng)對髂骨外板進(jìn)行剝離，以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。9例單純性骨折患者均采用空心拉力螺釘結(jié)合重建鋼板的方式進(jìn)行固定，固定方法和周炎等[5]介紹的方法類似，首先以髂前下棘偏后為進(jìn)針點(diǎn)，垂直于骨折線方向，平行于髂骨內(nèi)板打入1～2枚2.5 mm的克氏針，C形臂X線機(jī)透視髂骨斜位和骨盆Teepee位[6]證實(shí)克氏針完全位于髂骨內(nèi)，然后沿克氏針擰入6.5 mm的空心拉力螺釘，最后沿髂嵴放置預(yù)彎的重建鋼板固定。2例早期患者，除采用髂腹股溝入路第1窗完成復(fù)位固定外，又聯(lián)合了第3窗，將預(yù)彎好的重建鋼板自第1窗股血管下方插入第3窗加強(qiáng)固定。

3例合并后壁骨折型患者，2例由于后壁骨折塊大，采用髂腹股溝入路第1窗聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路進(jìn)行手術(shù)，首先在髂腹股溝入路第1窗完成前柱骨折塊的復(fù)位固定(拉力螺釘結(jié)合重建鋼板)，然后通過K-L入路復(fù)位固定后壁骨折塊(空心雙加壓螺釘結(jié)合重建鋼板)。1例后壁骨折塊小合并髖臼頂壓縮的患者采用了擴(kuò)展的髂股入路，術(shù)中撬撥復(fù)位髖臼頂壓縮的關(guān)節(jié)面，取自體髂骨植骨并用克氏針臨時固定，然后復(fù)位后壁骨折塊和前柱骨折塊，然后用鋼板螺釘固定。

1.4術(shù)后處理術(shù)后靜脈滴注抗生素48 h預(yù)防感染，對采用K-L入路和擴(kuò)展的髂股入路的患者口服吲哚美辛腸溶片4周預(yù)防異位骨化，術(shù)后常規(guī)復(fù)查骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片評價骨折復(fù)位及固定情況。術(shù)后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，疼痛減輕后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查情況結(jié)合影像學(xué)結(jié)果決定下床負(fù)重活動時間，一般6～8周扶雙拐下地部分負(fù)重行走，10～12周逐漸過渡到完全負(fù)重。

1.5術(shù)后隨訪及療效評價術(shù)后3月，每月復(fù)查一次，然后術(shù)后6月，術(shù)后1年復(fù)查，如無特殊，以后每年復(fù)查1次。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥。髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[7]評定，骨折移位0～1 mm為優(yōu)，2～3 mm為良，>3 mm為差；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能通過改良的Merle d’Aubign6和Postel評分系統(tǒng)[4]評定，該評分系統(tǒng)的觀察指標(biāo)包括疼痛、步行情況、髖關(guān)節(jié)活動度及臨床分級等方面，等級判斷：18分為優(yōu)，15～17分為良，12～14分為可，<18分為優(yōu)，15～l7分為良，<12分為差。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)時間100～200 min(平均134 min)；術(shù)中出血量300～1 000 mL(平均612 mL)；所有患者均未出現(xiàn)重要血管損傷和內(nèi)臟器官損傷；傷口均I期愈合；所有患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)斷裂，6例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)大腿前外側(cè)麻木，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉傷；根據(jù)Matta影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)10例，良2例，優(yōu)良率100%。

12例患者獲6～45個月(平均28.4個月)隨訪，6例股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉傷的患者大腿外側(cè)皮膚感覺均恢復(fù)，但主訴皮膚感覺和傷前有差別；所有患者均骨性愈合，愈合時間3～5個月(平均4.2個月)，無內(nèi)固定失敗患者；1例采用擴(kuò)展髂股入路手術(shù)的患者在髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)異位骨化，Brooker[8]分級為I級；末次隨訪按改良的Merle d’Aubigné和Postel髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定，9例單純型骨折患者均為優(yōu)，3例合并后壁骨折型患者，優(yōu)1例，良2例，總體優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)目前少數(shù)學(xué)者報(bào)道了此種特殊類型的髖臼骨折，對其歸類尚存在爭議。Letournel等[1]將其歸類為后上型后壁骨折；楊明輝等[2]稱之為后上型髖臼骨折；譚國慶等[3]稱其為真骨盆緣完整的高位前柱骨折；Lenarz等[9]認(rèn)為這是一種特殊類型的前壁骨折。結(jié)合本組病例和既往學(xué)者的報(bào)道，筆者將其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)歸納為以下幾點(diǎn)：①主骨折線起自髂骨翼，向髖臼頂方向延伸，并終結(jié)于髖臼頂稍遠(yuǎn)側(cè)，將髂骨前部連帶髖臼頂與骨盆分離，真骨盆緣保持完整。X線片表現(xiàn)為髂骨翼前部骨折累及髖臼頂，髂恥線、髂坐線，閉孔環(huán)完整。②主骨折線起始的部位多數(shù)位于髂嵴，少數(shù)位于髂前上下棘之間。本組11例患者骨折線起自髂嵴，1例患者起自髂前上下棘之間。③髂骨翼骨折塊可以出現(xiàn)粉碎骨折。譚國慶等[3]報(bào)道的12例病例中有1例為髂骨翼粉碎骨折，本組病例無髂骨翼骨折塊粉碎，但有5例在髂骨主骨折塊的髂嵴后方部位出現(xiàn)了1個三角形骨折塊。④髂骨骨折塊往往外旋并向近端或(和)外側(cè)移位。⑤股骨頭和髖臼窩相匹配或相對于髖臼窩向外上方移位。本組有6例患者出現(xiàn)股骨頭半脫位。筆者認(rèn)為這和骨折累及髖臼頂?shù)姆秶嘘P(guān)，如骨折累及髖臼頂?shù)姆秶螅瑒t股骨頭和髂骨骨折塊一同向外上方移位，反之則股骨頭和髖臼窩相匹配。這和經(jīng)典的高位前柱骨折是有區(qū)別的，經(jīng)典的高位前柱骨折，股骨頭往往向內(nèi)側(cè)移位通過髂恥線。⑥此類骨折可以出現(xiàn)髖臼頂部的壓縮，本組1患者出現(xiàn)了髖臼頂骨折塊的壓縮，這是對以往學(xué)者報(bào)道該類骨折形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的補(bǔ)充。

3.2真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折的受傷機(jī)制真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折的受傷機(jī)制尚不明確。楊明輝等[2]認(rèn)為髖臼后壁骨折是由股骨頭向后方撞擊造成的，前柱骨折是由股骨頭向前方撞擊造成的，而后上型髖臼骨折的暴力很可能朝向外上方，但尚需生物力學(xué)的證實(shí)。譚國慶等[3]和周炎等[5]的觀點(diǎn)基本一致，由于髂骨骨折塊往往外旋并向近端移位，推測其受傷機(jī)制為暴力直接作用在髖部前外側(cè)，擠壓髂骨前部導(dǎo)致髂骨前部外旋所致，至于為什么會同時合并后壁骨折，并沒有說明，只是認(rèn)為這可能與受傷時股骨頭在髖臼內(nèi)的位置有關(guān)[3，5]。筆者認(rèn)為這類骨折的受傷機(jī)制可能比較復(fù)雜，除了考慮暴力的作用部位外，也要考慮髂骨前部強(qiáng)大的肌肉附著的影響。

3.3真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折的治療真骨盆緣完整的髖臼位前柱高骨折是累及髖臼頂?shù)年P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，股骨頭失去髖臼頂部的支撐，往往出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)頭臼匹配不良，且髂骨前部附著的肌肉韌帶力量強(qiáng)大，髂骨骨折塊往往移位不穩(wěn)，因此該類骨折多需手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵是恢復(fù)髖臼頂?shù)慕馄饰恢茫贵y關(guān)節(jié)頭臼獲得良好的匹配，同時予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

對于此類骨折常用的手術(shù)入路包括髂腹股溝入路、髂股入路，擴(kuò)展的髂股入路和K-L入路。楊明輝等[2]認(rèn)為對于新鮮骨折和髂骨骨折塊較大的患者，通過髂腹股溝入路顯露髂骨內(nèi)板，通常可以達(dá)到骨折的復(fù)位和固定，必要時和適當(dāng)剝離部分髂骨外板；對于陳舊性骨折和髂骨骨折塊較小的骨折，則推薦擴(kuò)展的髂股入路。譚國慶等[3]認(rèn)為對髂骨骨折塊完整的患者和合并較小后壁骨折塊的患者，僅采用髂股入路的近端切口即可完成手術(shù)；對于合并較大后壁骨折塊的患者，可選擇髂股入路或髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路進(jìn)行手術(shù)；對于髂骨骨折塊粉碎的患者，往往需要同時顯示髂骨內(nèi)外板，擴(kuò)展的髂股入路是最佳選擇。筆者基于本組12例患者的經(jīng)驗(yàn)，對手術(shù)入路的選擇有以下認(rèn)識：①對于單純型骨折，僅累及髂骨前部和髖臼頂，髂腹股溝入路第1窗即可完成手術(shù)。如復(fù)位困難，可適當(dāng)剝離髂骨外板，這本質(zhì)上和髂股入路近端切口是相同的；如需要將鋼板跨恥骨支固定，則可打開髂腹股溝入路第3窗，通過血管下插入鋼板。本組9例單純型骨折患者，7例僅采用髂腹股溝入路第1窗進(jìn)行手術(shù)，2例聯(lián)合了第3窗。②對于合并后壁骨折型患者，理論上講，擴(kuò)展的髂股入路是最合適的選擇，該入路一個切口可同時顯露髂骨前部內(nèi)外板、髖臼頂和髖臼后壁，直視下復(fù)位固定骨折，但文獻(xiàn)報(bào)道該入路并發(fā)癥多[10]，除非陳舊性骨折需廣泛松解顯露，否側(cè)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該入路[2-3]。本組2例合并后壁骨折型骨折筆者選擇了髂腹股溝入路第1窗聯(lián)合K-L入路。③對于髖臼頂存在壓縮或者髂骨骨折塊小的患者，筆者推薦使用擴(kuò)展的髂股入路進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)槿绻y臼頂存在壓縮，必須充分顯露髖臼頂部，復(fù)位髖臼頂壓縮的關(guān)節(jié)面；髂骨塊越小的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊越大，解剖標(biāo)志越不明確，單純通過髂骨骨折塊的復(fù)位實(shí)現(xiàn)髖臼頂關(guān)節(jié)面的復(fù)位越困難，越傾向于使用擴(kuò)展的髂股入路。本組1例合并髖臼頂壓縮的患者采用了擴(kuò)展的髂股入路進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果滿意。

筆者認(rèn)為，空心拉力螺釘結(jié)合重建鋼板固定是真骨盆緣完整的髖臼位前柱高骨折理想的固定方式。具體步驟是首先復(fù)位髂骨骨折塊，然后用以髂前下棘偏后為進(jìn)針點(diǎn)，垂直于骨折線方向的空心螺釘固定，最后沿髂嵴放置預(yù)彎的重建鋼板固定。如果復(fù)位后首先用重建鋼板固定，由于鋼板可髂骨凹度無法完全貼附，在擰入螺釘過程中常常導(dǎo)致骨折移位。本組9例單純性骨折患者均采用了空心拉力螺釘結(jié)合重建鋼板的方式進(jìn)行固定。

真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折盡管累及了髖臼頂部，但骨折往往不粉碎，通過手術(shù)通常能獲得理想的復(fù)位，進(jìn)而取得滿意的效果，但如果髖臼頂有壓縮或者髂骨骨折塊小則應(yīng)該充分重視，術(shù)中盡量實(shí)現(xiàn)髖臼頂關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。本組12例患者，根據(jù)Matta影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位優(yōu)良率100%，末次隨訪按改良的Merle d’Aubigné和Postel髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定，優(yōu)良率100%。

綜上所述，真骨盆緣完整的髖臼高位前柱骨折是一種特殊類型的髖臼骨折，骨折主要累及髖臼頂，可伴有后壁骨折和髖臼頂?shù)膲嚎s，選擇合理的手術(shù)入路，解剖復(fù)位，合適的內(nèi)固定，可獲得滿意的臨床療效。