劉 洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

高血壓是圍術(shù)期常見合并癥，劇烈血壓波動可增加心腦血管事件與死亡風(fēng)險，高血壓患者手術(shù)治療的不良事件發(fā)生率較高，故穩(wěn)定血壓水平對手術(shù)安全實施及術(shù)后恢復(fù)具有重要影響。全麻蘇醒期拔管可能導(dǎo)致血壓水平波動，進(jìn)而造成不良后果[1]。目前關(guān)于減輕拔管后反應(yīng)的藥物研究較多，例如瑞芬太尼、利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖等，其中瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖均可減輕圍術(shù)期拔管刺激，但是增加劑量后，呼吸抑制危險同樣增加。利多卡因局部浸潤效果顯著，可減輕拔管刺激，保護(hù)機體氣道，但是無鎮(zhèn)靜效果，患者極易發(fā)生躁動并引發(fā)其他不良事件[2]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸道系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，故被廣泛用于圍術(shù)期[3]。

隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)[4]經(jīng)氣道給藥具有靜脈給藥的效果，且氣道給藥效果更為顯著，藥物吸收較快，應(yīng)用價值理想。本研究以接受手術(shù)治療的高血壓患者為研究對象，比較拔管前氣道內(nèi)局部給藥對患者全麻蘇醒期對拔管反應(yīng)的影響，旨在為減少高血壓患者圍術(shù)期不良反應(yīng)，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年8月-2021年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接受手術(shù)治療的高血壓全麻患者74例，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，高血壓Ⅰ-Ⅱ級，均無高血壓引起靶器官嚴(yán)重受損情況，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能疾病，血液疾病，凝血功能異常，精神類疾病，慢性疼痛、感染，嚴(yán)重肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病等以及對右美托咪定、利多卡因過敏患者。74例患者采取數(shù)字隨機法分成對照組、研究組，每組各37例。研究組男女比例20/17，年齡54～78歲，平均年齡(66.08±3.72)歲；高血壓病程2～8年，平均(5.03±0.69)年，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.53±0.97)kg/m2。對照組男女比例是21/16，年齡56～76歲，平均年齡(66.02±3.45)歲；高血壓病程3～7年，平均(5.04±0.71)年；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均(22.58±0.93)kg/m2。兩組患者在手術(shù)種類、性別、年齡、高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并取得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，肌松監(jiān)測，術(shù)前予長托寧0.5 mg后行麻醉誘導(dǎo)，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg、芬太尼1～4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，氣道導(dǎo)管快速順序誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中均泵入丙泊酚8 mg/kg中/長鏈脂肪乳注射液、瑞芬太尼10 μg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中定時予以肌松藥物，維持FOF為0～1，手術(shù)結(jié)束前40 min停止給藥。手術(shù)結(jié)束前30 min，對照組經(jīng)氣道內(nèi)予利多卡因1.5 mg/kg，研究組經(jīng)氣道內(nèi)予右美托咪定0.5 μg/kg，術(shù)畢10 min停止輸注瑞芬太尼與丙泊酚，患者FOF=4、潮氣量為6～8 mL/kg時，表示滿足拔管指征，可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)①麻醉效果：依據(jù)各組患者生命體征變化情況、動脈血氣指標(biāo)、鎮(zhèn)靜情況評價，標(biāo)準(zhǔn)是無效、有效、顯效。②生命體征變化：記錄兩組患者給藥前、拔管即刻、拔管后5 min的心率(HR)、舒張壓(DPB)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)水平。③動脈血氣指標(biāo)：記錄兩組患者給藥前、拔管時的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。④鎮(zhèn)靜情況：應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比患者給藥即刻、給藥后5 min、拔管時、拔管后5 min的鎮(zhèn)靜情況，分值越高，說明鎮(zhèn)靜程度越深。⑤麻醉情況：比較兩組拔管時間、蘇醒時間、術(shù)后30 min疼痛情況，以VAS法為評估工具，總分為10分，分值越高說明患者痛感越強烈。

2 結(jié)果

2.1拔管后麻醉效果比較研究組麻醉總有效率明顯高于對照組(χ2=7.944，P=0.047)，見表1。

表1 兩組患者拔管后麻醉效果比較[n=37，n/(%)]

2.2拔管前后不同時點生命體征變化比較兩組氣道內(nèi)給藥前HR、DPB、SBP、MAP比較無明顯差異(P>0.05)；拔管即刻、拔管后5 min研究組HR、DPB、SBP、MAP均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者拔管前后不同時點生命體征變化比較

2.3拔管前后不同時點動脈血氣指標(biāo)比較給藥前兩組PaCO2、PaO2、SaO2比較均無明顯差異(P>0.05)。拔管時研究組PaCO2、PaO2均明顯低于對照組(P<0.05)，SaO2明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管前后不同時點動脈血氣指標(biāo)比較

2.4給藥后不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較給藥即刻兩組組間Ramsay評分比較無明顯差異(P>0.05)；給藥后5 min、拔管時、拔管后5 min研究組Ramsay評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氣道內(nèi)給藥后不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.5氣道內(nèi)給藥后麻醉情況比較研究組拔管時間、蘇醒時間、術(shù)后30 min VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者氣道內(nèi)給藥后麻醉情況比較

3 討論

近年來，受人口老齡化的影響，高血壓的臨床發(fā)生率不斷升高，好發(fā)于60歲以上的人群，臨床發(fā)病率高達(dá)58.9%，但是血壓控制率僅為16.1%，對于患者生活質(zhì)量、生命安全均存在嚴(yán)重影響[5]。血壓不規(guī)律可造成一系列生理病理變化，全麻患者進(jìn)入手術(shù)后受氣管插管、精神因素、環(huán)境因素等刺激，與高血壓共同作用可加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化[6]。強烈應(yīng)激反應(yīng)可破壞機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，還可造成器官氧供需失衡、心率加快、血壓驟升、心肌缺血等[7]。應(yīng)激反應(yīng)不僅會影響手術(shù)順利、安全進(jìn)行，同時還可增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險，故明確高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用[8]。如何減輕全麻患者氣管拔管時應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)水平，對有效降低不良反應(yīng)、心血管意外具有重要意義[9]。

近年來手術(shù)成為治療多種疾病的主要手段，全麻因舒適度理想成為首選麻醉方案，麻醉時氣管插管可為通暢呼吸提供保證，但是拔管時會引起較為強烈的心血管高反應(yīng)及氣道反應(yīng)，可造成交感神經(jīng)興奮，心率明顯加快，發(fā)生不良事件的風(fēng)險較高。較多學(xué)者強調(diào)了高血壓患者手術(shù)期間血壓控制的必要性，尤其是全麻患者，本組結(jié)果顯示：研究組在生命體征變化、血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜作用、麻醉效果方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，麻醉總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，表明右美托咪定具有更為理想的麻醉效果，可延長麻醉時間，還可保證高血壓全麻蘇醒期拔管患者血流動力學(xué)及生命體征的穩(wěn)定，不良反應(yīng)風(fēng)險較低。利多卡因為酰胺類局麻藥物，具有麻醉強度大、彌散能力強、起效迅速、組織內(nèi)分布廣泛優(yōu)勢，且對呼吸道黏膜刺激性小，故被應(yīng)用于各類手術(shù)表面麻醉。低濃度利多卡因可抑制脊髓背根神經(jīng)節(jié)與周圍神經(jīng)的異常放電，可減少N-甲基D-天冬氨酸受體、神經(jīng)肽受體所介導(dǎo)的突觸后膜極化反應(yīng)，進(jìn)而減少疼痛傳導(dǎo)[10]。利多卡因本身具有收縮血管作用，可明顯減少局麻藥物吸入毒性，對于神經(jīng)膜鈉離子通道具有較強的選擇性，且對心肌鈉離子通道作用弱，故具有毒副作用小、致心律失常閾值高、心臟復(fù)蘇率高等優(yōu)點，但是該藥物無鎮(zhèn)靜效果，難以充分減少拔管時的刺激。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，具有理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，采取經(jīng)氣道給藥方式可以迅速吸收，藥物達(dá)峰時間僅為1 h，對于心、腦、腎等器官具有較好的保護(hù)作用，鎮(zhèn)靜作用理想，對減少不良反應(yīng)發(fā)生率具有積極意義[11-12]。在本次研究中，右美托咪定在較大程度上抑制了拔管不良反應(yīng)，用藥劑量為0.5 μg/kg，這一劑量可有效降低術(shù)后躁動風(fēng)險，且不會造成血流動力學(xué)大幅波動，同時減少了阿片類藥物的使用劑量。此外，右美托咪定主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，用藥后無嗆咳反射，可維持生命體征穩(wěn)定，在把握給藥時機和劑量的基礎(chǔ)上，可保證高血壓全麻蘇醒期患者順利蘇醒。

綜上所述，氣管內(nèi)給予右美托咪定對高血壓全麻蘇醒期拔管患者顯著效果，可穩(wěn)定機體生命體征與動脈血氣指標(biāo)，鎮(zhèn)靜效果較為理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可在此類患者中應(yīng)用并推廣。