潘賜明,任 雪,王翊蓉,王思綺,高琳琳,劉夢晨,陳 碗

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)(云南 昆明 650500)2.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203)3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(黑龍江 哈爾濱 150006)

陳士鐸，字敬之，號遠(yuǎn)公，別號朱華子，又號蓮公，自號大雅堂主人，浙江山陰(今浙江紹興)人。約生于明天啟年間，卒于清康熙年間。陳氏一生著述頗多，現(xiàn)存的有9部著作[1]?！鞍摺薄罢睢薄岸弧笔浅Ｒ姷钠つw病，《中藏經(jīng)》載有“胃爛發(fā)斑”，陸子賢升華為斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱，而陳氏并未詳細(xì)的區(qū)分和闡述，陳氏以寒熱虛實(shí)以及病所進(jìn)行細(xì)查精詳。筆者通過對陳士鐸醫(yī)學(xué)全書檢索“斑”“疹”“痘”發(fā)現(xiàn)，《石室秘錄》載有1則，《辨證奇聞》記載有19則，《辨證錄》2則，總共22則，其闡述概括全面，治則機(jī)圓法活，見解獨(dú)樹一幟。有鑒于此，筆者不物淺陋，試陳管見，對陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學(xué)術(shù)思想作一探析，不妥之處，敬請同道商榷。

1 陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學(xué)術(shù)思想管窺

1.1陳士鐸從虛實(shí)兩端認(rèn)識“斑”“疹”“痘”之發(fā)病《金匱要略(百合狐感陰陽毒病脈證治)》記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”，仲景認(rèn)為斑之乃陽毒所致?！秱浼鼻Ы鹨?肺臟方)肺臟脈論》延續(xù)這一觀點(diǎn)，提出“若臟實(shí)則為陽毒所損，體熱生斑”。可見前人認(rèn)為“斑”“疹”“痘”之發(fā)病多為實(shí)證，鮮少提及氣血虧虛之因。陳氏則從虛實(shí)兩端認(rèn)識“斑”“疹”“痘”之病因病機(jī)。虛者多為因氣血虧虛致使火邪、熱邪留存于虛處；實(shí)者病機(jī)有四，多責(zé)之于火毒與熱邪：①火毒熾盛，發(fā)于肌膚；②熱郁于內(nèi)，風(fēng)寒束表；③下焦水蓄不消，上焦心火獨(dú)亢；④失治誤治：誤用寒涼，毒熱內(nèi)陷。將《石室秘錄》1則，《辨證奇聞》19則，《辨證錄》2則，總共22則按原文順序編碼，病因病機(jī)與“斑”“疹”“痘”二十二則對應(yīng)見表1。

表1 “斑”“疹”“痘”22則醫(yī)案與病因病機(jī)對應(yīng)表

1.2陳士鐸獨(dú)創(chuàng)“散法”“潤法”治療“斑”“疹”“痘”《諸病源候論·時(shí)氣陰陽毒候》記：“此謂陰陽二氣偏虛，則受于毒。若病身重腰脊痛，煩悶，面赤畫出，咽喉痛，或下利狂走，此為陽毒。若身重背強(qiáng)，短氣嘔逆。唇青面黑，四肢逆冷，為陰毒?！标愂胯I之前鮮少有關(guān)以“斑”單獨(dú)為病的獨(dú)立論述，其多為某病的癥狀之一。巢元方發(fā)現(xiàn)“斑”是陰陽毒的癥狀之一，認(rèn)為其乃陰虧陽損，毒邪所侵導(dǎo)致?！岸菊?，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！盵2]熱極成毒[3]，這與陳士鐸“無熱不斑”的病機(jī)認(rèn)識不謀而合。

《素問·四時(shí)刺逆從論》云：“少陰有余，病脾痹隱疹”。同時(shí)《素問·玉機(jī)真臟論》提到了“浸淫”二字，《金匱要略》載有“浸淫瘡”，治以黃連一味，苦以燥濕，寒以除熱，二者同屬疹的范疇?！夺t(yī)方考》[4]云：“無熱不斑，無濕不疹，此二言者，斑疹之大觀也。其致疾之由，則有風(fēng)、寒、暑、濕之殊；辨證之法，則有表、里、虛、實(shí)之異[5]。此在人之自悟，非可以紙上盡也?！标愂险J(rèn)為，蓋疹亦皆熱毒，熱毒內(nèi)搏結(jié)于肌膚致疹。

《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱…勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為痤瘡乃汗出時(shí)玄府大開，腠理虧虛，風(fēng)邪、濕邪迫于肌膚，郁而化熱所致，陳士鐸亦提出相似觀點(diǎn)：“人謂痘毒內(nèi)蘊(yùn)，誰知?dú)庋澓?？”即痘多為虛處藏邪[6]。

縱觀陳氏所載的22則醫(yī)案，9則由氣血虧虛所致、7則火毒內(nèi)勝，氣血不足、5則毒熱在里，外寒束表、1則水蓄不消，心火獨(dú)亢，簡而言之無非虛實(shí)兩端，正氣不足，不能托毒外出。故治療上陳氏緊扣“散”字，獨(dú)創(chuàng)“散”法，給邪以出路，恰合病機(jī)之“郁”。此“郁”始于氣血虧虛，故用藥補(bǔ)中有散。其次，此“郁”終致火毒，故用藥亦散中有清。另外，陳氏還提出“疹斑雖起于大熱，亦因臟腑干燥，內(nèi)無水制而外現(xiàn)也”，認(rèn)為雖然斑疹始于熱邪，但此熱耗傷臟腑津液，各臟腑津液虧虛，無以濡潤肌表，虛火內(nèi)生，病情加重，以此獨(dú)創(chuàng)“潤”法，值得后世深思。

陳氏言其“散”“潤”之法，恰似“水中散火，火得水而息炎，風(fēng)遇水而有制”。散則引火外出，潤則臟腑清涼，才有“雨潤風(fēng)吹，必變火宅為清涼”之象。(詳見第17則醫(yī)案重用玄參以祛浮游之火，滋陰以復(fù)陽。)

此外，陳氏發(fā)現(xiàn)斑疹之始與失治誤治有關(guān)，提示后世醫(yī)家不可見熱而妄投寒涼使拂熱性變狂，不可妄投熱藥使火勢橫增，不可妄投風(fēng)藥使燥熱愈揚(yáng)。后世醫(yī)家亦持有相似觀點(diǎn)，如《醫(yī)學(xué)心悟》載：“發(fā)斑者，蓋因當(dāng)汗不汗，當(dāng)下不下，或妄投熱藥，以致熱毒蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為斑疹”，《馮氏錦囊秘錄》：“斑疹一癥，多因諸病發(fā)熱調(diào)治失宜，血分壅熱不得宣泄，沸騰肌表而為點(diǎn)也。”

1.3陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”之治則治法治則是“治病必求于本”的規(guī)律指導(dǎo)，對于陰陽而言，當(dāng)謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期；對于氣血而言，當(dāng)明有因氣病而及血者，先治其氣，因血病而及氣者，先治其血，氣調(diào)血和，則其病自愈；臟腑協(xié)調(diào)則七情和合，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之；邪盛當(dāng)攻之，給邪出路，正虛則補(bǔ)之，正氣存內(nèi)邪不可干。這些都是基本治療原則。據(jù)陳士鐸“斑”“疹”“痘”22則醫(yī)案將其主要治則歸納為：①扶正、祛邪。即扶氣血之虛，祛外感風(fēng)熱之邪，恰合其氣血虧虛，留存于虛之病機(jī)認(rèn)識。主要應(yīng)用以七種治法為主，包括：泄熱消毒和解法、補(bǔ)陰制火，涼血消斑法、散風(fēng)清火法、補(bǔ)中散表法、滋陰散火法、建中解毒法、分消水勢法。②調(diào)達(dá)氣血、燮理陰陽。生理上，氣與血互生互用。氣統(tǒng)帥血，血濡養(yǎng)氣，氣血調(diào)和，諸疾不生[7]。陳氏認(rèn)為“斑”“疹”“痘”之發(fā)病與氣血失和有關(guān)，肌膚氣血失和，致使火邪、熱邪等外邪侵襲，發(fā)于肌膚，乃生“斑”“疹”“痘”。陰陽失衡乃百病之根[8]?！爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”是諸家亙古不變的治療目的[9]。陳氏在“斑”“疹”“痘”的主要應(yīng)用以3種治法為主：補(bǔ)氣血、佐溫?zé)岱?補(bǔ)血制火法和引陰接陽法；③協(xié)調(diào)五臟。有諸內(nèi)必形于諸外，陳氏認(rèn)為“斑”“疹”“痘”乃疾之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)乃病之本?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》記：“五臟相通，移皆有次”。五臟之間相互聯(lián)系，各個(gè)臟腑相互協(xié)作，人體才可安和無病[10-11]。故“斑”“疹”“痘”的發(fā)病與五臟皆相關(guān)，并非單一臟器致病。故基于五臟生理上相互影響的關(guān)系，建立了協(xié)調(diào)五臟的治則，具體應(yīng)用以補(bǔ)脾胃而生肝血法為主。將“斑”“疹”“痘”22則按上文順序編碼，見表2。

表2 22則與治則治法對應(yīng)表

2 用藥規(guī)律

采用數(shù)據(jù)挖掘方法將22則所有藥物按數(shù)據(jù)處理規(guī)定輸入Excel 2010表中，建立數(shù)據(jù)庫，分析藥物使用頻率，歸納總結(jié)治療法則與規(guī)律。總共藥頻197次，藥物頻數(shù)前16位有當(dāng)歸、甘草、荊芥、玄參、麥冬、地黃、人參、升麻、天花粉、陳皮、白術(shù)、桔梗、黃芪、丹皮、茯苓、牛蒡子等；藥類有：補(bǔ)氣類、養(yǎng)血類、益陰類、散表類、清熱類、解毒類；見表3、4。

表3 用藥頻數(shù)表

表4 藥類統(tǒng)計(jì)表

3 討論

通過對陳氏治療“斑”“疹”“痘”辨證思路，用藥規(guī)律的挖掘不難得知，陳氏對病因病機(jī)的認(rèn)識不僅知其然，更是知常達(dá)變，如“痘已見點(diǎn)，熱氣太盛，粒過多，人謂火毒太盛，誰知血虛不能潤乎？”“痘頂下陷，人謂火毒倒塌，誰血?dú)馓摵?？”可見臨床辨證不可拘泥于古言，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，知其所變，隨證治之。對于陳氏“斑”“疹”“痘”治則治法有以下特色，滋陰潤燥而火熱自消、火毒非補(bǔ)不可、氣血虧虛，以補(bǔ)血為主，血足陽自復(fù)、補(bǔ)中帶散無外阻，散中實(shí)補(bǔ)無內(nèi)怯[12]。

3.1滋陰潤燥法誠如第6則陳氏指出痘出陽癥切記溫?zé)?，“然火毒大盛，驟用寒涼，心火不速退，熱不驟解，反生變。宜寒中化熱，涼中化火，則不違火性，自得寒涼”，第九則“痘已見點(diǎn)，熱氣大盛，粒過多，人謂火毒太盛，誰知血虛不能潤乎?若發(fā)散不補(bǔ)血，則火盛水干，痘難貫漿”；疹斑雖起于大熱，亦因臟腑干燥，陳氏治療以麥冬、生地、當(dāng)歸、川芎滋陰潤燥，補(bǔ)血制火，血旺火滅，雨潤風(fēng)吹，必變火宅為清涼。用藥頻次顯示：“斑”“疹”“痘”的治療，22則醫(yī)案當(dāng)歸高達(dá)17次，益陰、養(yǎng)血類排第三第四，由此可見陳氏對滋陰潤燥法治療“斑”“疹”“痘”尤為重視。

3.2散補(bǔ)結(jié)合法第4則指出“夫見點(diǎn)，當(dāng)于補(bǔ)中帶表，則正無所傷，火毒又散”，第5則指出安幼湯妙在補(bǔ)中帶散無外阻，散中實(shí)補(bǔ)無內(nèi)怯，毒大泄無外阻。此兩則是散中有補(bǔ)，柴胡、荊芥等疏通表里之時(shí)，妙在人參補(bǔ)氣生津，佐散表藥以打至隱之火毒。第7至12則醫(yī)案均是氣血虧虛，但陳氏在大部隊(duì)的補(bǔ)益藥中必用荊防桔翹以疏散，第13則指出氣血雖虛，痘毒未清，不顧火毒，但呆補(bǔ)，則火毒內(nèi)藏，痘后必有回毒，宜補(bǔ)中微散。簡而言之，外邪入里，火毒內(nèi)盛，宜散七補(bǔ)三，托毒外出，所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”；若因氣虛虧虛，火毒內(nèi)蘊(yùn)，宜補(bǔ)七三散，引火外出，所謂“氣足不怯于中，血足不陷于內(nèi)”。

3.3佐法重補(bǔ)氣血，佐助溫?zé)嶂?，“痘，色清白，發(fā)癢中塌，寒顫咬牙，腹虛脹，吐泄，脈沉微細(xì)弱，此陰癥也。必大補(bǔ)氣血，佐溫?zé)?，則瘡無冰凍。倘用寒散，則痘內(nèi)陷，立亡。”氣血虧虛之人，陽無所依，因此寒證蜂起，誠如陳氏言：氣旺陰難留，血足陽自復(fù)，然必用附子，奏功始神。疏解火毒，重用人參補(bǔ)氣生津，“出痘，身熱口渴，眼如醉，此時(shí)以表藥散之，則火毒大解……此用柴胡、荊芥疏通表里，玄參去淫游火，生草解毒。妙在人參補(bǔ)氣生津，佐前藥使無壅閉，以達(dá)至隱之火毒?！比藚⒓妊a(bǔ)氣，補(bǔ)而不雍，火毒內(nèi)盛，必是虛處藏奸，以至于陳氏提出“火毒非補(bǔ)不可”之妙論。