張敏

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院心電圖室, 安徽 合肥 230001）

0 引言

女性在妊娠過(guò)程中, 其自身的血容量隨著胎兒的發(fā)育而不斷增長(zhǎng), 心臟負(fù)荷也逐步加重[1], 容易出現(xiàn)心慌、胸悶等心前區(qū)不適癥狀, 需要借助心電圖檢查來(lái)尋找病因, 明確診斷。常規(guī)心電圖（electrocardiogram, ECG）檢查采集記錄時(shí)間一般為10～15秒, 時(shí)間較短暫, 容易造成漏診, 且在做心電圖檢查過(guò)程中孕婦因緊張、焦慮等情緒可能引起一過(guò)性心率加快, 出現(xiàn)異常結(jié)果, 可見(jiàn), 對(duì)出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀的孕婦進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查其結(jié)果存在一定的局限性。動(dòng)態(tài)心電圖（ambulatory electrocardiography, AECG）檢查也被稱(chēng)作Holter檢查, 檢查時(shí)通過(guò)電極片將動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀器連接于體表后可以全天24小時(shí)不間斷地記錄受檢者心電圖變化情況, 檢測(cè)結(jié)果比常規(guī)心電圖更詳細(xì)、完整, 可以顯著提高受檢者心臟電生理病變的檢出率, 目前, 動(dòng)態(tài)心電圖檢查在臨床上運(yùn)用廣泛, 但對(duì)于妊娠期患者心前區(qū)不適的動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果目前少有報(bào)道。本研究分析本院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查的心前區(qū)不適孕婦檢查結(jié)果, 探討動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀孕婦的診斷價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年6月期間因心慌、胸悶等心前區(qū)不適癥狀在我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的孕婦100例, 其中年齡20歲-44歲, 平均年齡30歲, 孕周9周-40周, 平均孕周32周, 所有受檢者動(dòng)態(tài)心電圖檢查前均進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查, 分析其檢查結(jié)果。

1.2 方法

常規(guī)心電圖檢查選擇美國(guó)迪姆公司DMS 300-BTT02型12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析儀, 動(dòng)態(tài)心電圖檢查選擇美國(guó)迪姆公司DMS 300-4A型動(dòng)態(tài)心電圖儀監(jiān)測(cè), 常規(guī)心電圖檢查結(jié)果由具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師出具診斷報(bào)告, 動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告結(jié)果經(jīng)10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師審核；所有心電圖檢查結(jié)果依據(jù)第5版《臨床心電圖學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)出具診斷報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 兩樣本率的比較運(yùn)用卡方檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例受檢者中AECG檢查異常結(jié)果為77例（77%）, 高于ECG檢查的50例（50%）, 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 3.0 8 3,P=0.000）。AECG檢查異常結(jié)果的77例受檢者中出現(xiàn)2種以上心電圖異常結(jié)果的為34例, ECG檢查異常結(jié)果的50例受檢者中出現(xiàn)2種以上心電圖異常結(jié)果的為13例, 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.287,P=0.038）。AECG檢查異常結(jié)果中, 較多見(jiàn)的為：竇性心動(dòng)過(guò)速（32%）、ST-T改變（27%）、房性早搏（22%）；ECG檢查異常結(jié)果中, 較多見(jiàn)的為：竇性心動(dòng)過(guò)速（22%）、ST-T改變（19%）、竇性心律不齊（13%）（表1）。

表1 100例心前區(qū)不適孕婦常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果（例）

3 討論

在臨床工作中, 通過(guò)電極片將動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀連接于受檢者體表后, 可以二十四小時(shí)不間斷地記錄受檢者十萬(wàn)個(gè)以上[3]的心動(dòng)周期數(shù)據(jù), 而且能夠?qū)⑦@些數(shù)據(jù)結(jié)合受檢者日?；顒?dòng)情況進(jìn)行對(duì)照觀察。心電圖醫(yī)師在分析受檢者檢查結(jié)果時(shí), 通過(guò)將受檢者心電圖異常出現(xiàn)的時(shí)間與其心慌、胸悶、胸痛等癥狀發(fā)生時(shí)間相比較, 可以判斷出受檢者的心前區(qū)不適癥狀是否為心臟疾病引起, 能夠?yàn)榛颊呙鞔_診斷及臨床醫(yī)師選擇治療方案提供重要依據(jù), 而且動(dòng)態(tài)心電圖檢查可以進(jìn)行心率趨勢(shì)圖、散點(diǎn)圖等分析, 進(jìn)一步彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖檢查的不足。正因?yàn)榭梢远男r(shí)不間斷記錄的優(yōu)點(diǎn), 動(dòng)態(tài)心電圖檢查目前被廣泛運(yùn)用于陣發(fā)性心悸、胸痛、一過(guò)性暈厥、心肌梗死評(píng)估、起搏器植入后評(píng)估等各個(gè)方面, 然而, 對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖檢查運(yùn)用于妊娠期女性, 尤其是使用動(dòng)態(tài)心電圖在評(píng)估孕婦心前區(qū)不適的報(bào)道, 目前還相對(duì)少見(jiàn)。在臨床工作中, 動(dòng)態(tài)心電圖檢查較常規(guī)心電圖檢查價(jià)格更為昂貴, 而且需要連接于體表連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí), 給受檢者的日常生活與人際交往帶來(lái)了一定的不便, 另一方面妊娠期女性多為年輕女性, 其出現(xiàn)心臟病變的可能性小于中老年女性, 因此動(dòng)態(tài)心電圖檢查在臨床上一般不作為妊娠期女性的常規(guī)檢查, 而是作為患者出現(xiàn)心慌胸悶等癥狀時(shí)或常規(guī)心電圖檢查出現(xiàn)異常時(shí)的進(jìn)一步檢查。本研究中常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)于心前區(qū)不適的孕婦均具有較高的陽(yáng)性率, 常規(guī)心電圖檢查陽(yáng)性率為50%, 動(dòng)態(tài)心電圖檢查陽(yáng)性率更是高達(dá)77%, 而國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者[4-5]報(bào)道對(duì)妊娠中晚期孕婦常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果的陽(yáng)性率僅為43%～46%, 這是因?yàn)楸狙芯克x取的研究對(duì)象均是出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀的妊娠期女性, 而上述學(xué)者所選取的研究對(duì)象為正常妊娠期女性, 因此本研究心電圖檢查的陽(yáng)性率更高。

本研究中所有孕婦最常見(jiàn)的心電圖異常為竇性心動(dòng)過(guò)速, 與近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究一致[6-7], 而非孕期女性健康體檢時(shí)心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率僅為1.78%-3.0%[8-9], 這是由于女性在妊娠期這一特殊階段中, 其自身的血容量會(huì)隨著孕周的增加而不斷增大, 造成心臟容量負(fù)荷增加, 且隨著孕婦體重增加, 其靜息狀態(tài)下耗氧量也隨之增大, 另一方面孕期女性隨著體內(nèi)激素的變化更易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒, 交感神經(jīng)興奮性增加, 心肌細(xì)胞耗氧量增大, 以上這些變化均可能造成孕婦自身心肌供血不足, 從而累及整個(gè)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常, 其中以竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)[10]。本研究中有4例患者常規(guī)心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速而動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果正常, 這是因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖僅對(duì)記錄的10～15秒心電圖變化做出診斷, 在這短暫的檢查時(shí)間內(nèi)孕婦可能由于緊張、運(yùn)動(dòng)后休息時(shí)間不足等情況出現(xiàn)一過(guò)性心率加快, 但其24小時(shí)的總心搏數(shù)可以正常；3例患者常規(guī)心電圖顯示正常而動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果顯示竇性心動(dòng)過(guò)速, 這是因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖檢查記錄的結(jié)果僅能反映孕婦做檢查時(shí)的心臟電生理狀態(tài), 其他非檢查時(shí)間段的心電圖檢查結(jié)果是未知的?？梢?jiàn), 動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果比常規(guī)心電圖檢查具有更高的代表性與可靠性。許淑淑等學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn), 在心律失常的妊娠期女性中動(dòng)態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖具有更高的診斷準(zhǔn)確性, 本研究中動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)房性早搏、室性早搏等心律失常的檢出率也高于常規(guī)心電圖, 與其研究結(jié)果一致。心律失常是臨床上一類(lèi)比較常見(jiàn)的心臟疾病, 是心臟激動(dòng)起源異位、心電傳導(dǎo)障礙以及心臟起搏器引發(fā)的心電活動(dòng)異常的統(tǒng)稱(chēng), 患者一般表現(xiàn)為胸悶、心悸等癥狀。臨床上心律失常的種類(lèi)、性質(zhì)對(duì)于患者的心前區(qū)不適癥狀具有重要的影響, 女性在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)的心律失常大部分為生理性反應(yīng), 無(wú)需特殊干預(yù), 而且大多數(shù)心律失常僅表現(xiàn)為偶然發(fā)作, 所以常規(guī)心電圖存在著較高的漏診率, 但嚴(yán)重的心律失常可能是引起孕婦猝死的原因[12], 因此在臨床上對(duì)于出現(xiàn)心前區(qū)不適等癥狀的孕婦發(fā)現(xiàn)有心律失常時(shí)應(yīng)當(dāng)建議行動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)一步評(píng)估。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查有27例孕婦出現(xiàn)ST-T改變, 回顧性分析動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些孕婦ST-T改變出現(xiàn)的時(shí)間多發(fā)生在白天心率增快時(shí), 這是由于女性妊娠期由于血液中雌激素水平上升, 其交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞, 白天交感神經(jīng)興奮性較夜間更高, 易引起心肌耗氧量上升, 造成心電圖出現(xiàn)ST-T改變明顯[13-14]。近年來(lái), 關(guān)于孕婦P-R間期縮短的研究較為熱門(mén), 本研究中動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)P-R間期縮短的孕婦有4例, P-R間期指的心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間[15], P-R間期縮短時(shí), 心房收縮還未結(jié)束, 心室便開(kāi)始收縮, 心房的血液就無(wú)法全部流入心室, 造成心室前負(fù)荷減低, 心室每博輸出量隨之減少, 造成全身血液供給不足, 同時(shí)影響胎兒血供。較多研究顯示, 這種改變晚孕更為常見(jiàn), 多數(shù)不影響妊娠結(jié)局及新生兒健康, 且產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常[16-17]。值得注意的是, 動(dòng)態(tài)心電圖檢查中有4例孕婦出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯, 其中有3例僅在夜間出現(xiàn), 這與夜間迷走神經(jīng)興奮性增加[18]有關(guān), 這3例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯充分體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄的優(yōu)勢(shì)。

本研究也存在者一些不足, 第一, 因樣本量有限, 未能進(jìn)一步對(duì)比不同年齡、不同孕周的孕婦動(dòng)態(tài)心電圖異常結(jié)果發(fā)生率是否有差異；第二, 僅對(duì)比并討論常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖異常結(jié)果, 未研究異常心電圖結(jié)果與妊娠結(jié)局及新生兒狀況的關(guān)系, 這些有待進(jìn)一步探討。

綜上所述, 心前區(qū)不適的孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠比常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)更多異常改變, 當(dāng)孕婦出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀時(shí), 可建議其行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。