陳春進(jìn) 孫樹學(xué)，2**

（1.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

西藏位于我國西南邊陲，受地理環(huán)境及歷史等方面影響，經(jīng)濟發(fā)展較其他省市相對欠缺，醫(yī)療條件相對落后。據(jù)統(tǒng)計，2015年西藏自治區(qū)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員4.4 人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.9 人、注冊護(hù)士0.98 人，低于全國發(fā)展人均水平，期望壽命僅為68.17歲［1］。為此，在全國支援西藏21 周年之際，黨中央提出由國家衛(wèi)計委和有關(guān)對口援藏省市指派醫(yī)院，成團(tuán)分批選派專家骨干，圍繞支持受援醫(yī)院發(fā)展提升學(xué)科、人才、技術(shù)、管理、科研等方面，實施醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏工作。2015 年8 月，北京市第一批醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏干部正式踏上拉薩，拉開京藏醫(yī)療支援的帷幕。七年來，以北京友誼醫(yī)院牽頭的北京市屬22 家醫(yī)院圍繞“三甲”創(chuàng)建提升及“大病兜底”等目標(biāo)推動拉薩市人民醫(yī)院“量”和“質(zhì)”的全面提升，實現(xiàn)了醫(yī)院跨越式發(fā)展，探索出拉薩市人民醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新路徑。

1 前瞻定位，謀劃建設(shè)受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系

1.1 打造區(qū)域醫(yī)療中心體系

北京市醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏始終堅持前瞻性定位、全局性規(guī)劃，努力建設(shè)受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系。援助前期以創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”為導(dǎo)向，于2017在全區(qū)七地（市）率先完成，之后以打造“大病兜底”醫(yī)院為目標(biāo)，積極推進(jìn)“五大中心”及各大醫(yī)療中心建設(shè)，成功創(chuàng)建中國標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心、國家綜合防治卒中中心、自治區(qū)孕產(chǎn)婦危重癥救治中心、自治區(qū)新生兒危重癥救治中心，同時積極推進(jìn)國家消化系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心·拉薩市人民醫(yī)院基地、國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·拉薩市人民地區(qū)中心、北京高原適應(yīng)性康復(fù)研究中心·拉薩分中心等?？浦行慕ㄔO(shè)，重點打造了婦產(chǎn)科、兒科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析中心等10余個具有高原特色、符合群眾就醫(yī)需求的“拳頭”特色科室，形成臨床重點?？迫?，加快補齊專業(yè)?？贫贪?，建設(shè)高原區(qū)域醫(yī)療中心，努力實現(xiàn)拉薩市人民醫(yī)院到2025年達(dá)到或接近西部省會城市“三級甲等”醫(yī)院平均水平的目標(biāo)，構(gòu)建拉薩市人民醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系建設(shè)，提升拉薩市乃至全區(qū)診療能力。

1.2 建設(shè)網(wǎng)格輻射帶動體系

按照網(wǎng)格化布局管理，發(fā)揮“組團(tuán)式”援藏及市屬“三甲”醫(yī)院優(yōu)勢，啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，與拉薩市基層縣區(qū)及昌都、那曲等地市簽訂各項“綠色通道”協(xié)議，推行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作模式；實施柔性援藏、短期援藏項目，帶動扶持縣區(qū)醫(yī)療建設(shè)，每年組織開展內(nèi)、外、婦、兒等各類專業(yè)大型學(xué)術(shù)交流和人才培養(yǎng)項目，培訓(xùn)培養(yǎng)縣區(qū)骨干醫(yī)護(hù)人員；作為全區(qū)唯一一家省級助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)基地，面向全區(qū)組織開展助產(chǎn)士培訓(xùn)，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)合格助產(chǎn)士超過200名；實施免費救治高原病“愛膝行”“光明行”基層救助資金近200 萬元，積極爭取北京市李桓英醫(yī)學(xué)基金會項目資金支持，開展患者救治及醫(yī)務(wù)人員能力提升培養(yǎng)，帶動基層健康事業(yè)發(fā)展。

1.3 健全重大疫情救治體系

發(fā)揮市屬“三甲”醫(yī)院作用，持續(xù)健全市區(qū)疫情防控救治體系。新冠疫情伊始，發(fā)揮北京“組團(tuán)式”醫(yī)療援藏專家資源優(yōu)勢，迅速反應(yīng)，全面應(yīng)對，取得疫情防控積極成果。援藏專家牽頭籌集口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)物資，緩解醫(yī)院防控物資緊缺局面；以遠(yuǎn)程會議、網(wǎng)絡(luò)視頻等云形式，組織各級人員培訓(xùn)數(shù)十場，培訓(xùn)達(dá)千余人次；協(xié)助組建疫情防控心理援助專家熱線組并擔(dān)任組長，為疫情期間拉薩市民心理健康提供保障；利用4 天3 夜完成發(fā)熱門診及留觀病房建設(shè)，造就拉薩“火神山”病房，極大地提升了拉薩市疫情防控能力；發(fā)揮傳染病專科醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備工作經(jīng)驗，緊急購置應(yīng)對疫情的醫(yī)療設(shè)備，并根據(jù)疫情防控需求指導(dǎo)臨床進(jìn)行防護(hù)耗材的規(guī)范使用，提升了醫(yī)院疫情防控的醫(yī)學(xué)裝備管理及使用水平；充分發(fā)揮“一院兩區(qū)”布局優(yōu)勢，堅持分院區(qū)功能設(shè)置上的平戰(zhàn)結(jié)合，在為主院區(qū)優(yōu)勢?？铺峁┌l(fā)展空間的同時，做好應(yīng)對傳染病等突發(fā)大型公共衛(wèi)生事件的設(shè)施、設(shè)備、人員準(zhǔn)備［2］，積極爭取項目資金，在分院區(qū)規(guī)劃發(fā)熱門診、留觀病房建設(shè)，為應(yīng)對重大疫情應(yīng)急事件奠定基礎(chǔ)；常態(tài)化疫情防控期間，承擔(dān)拉薩方艙醫(yī)院運營管理職能，提升西藏、拉薩市應(yīng)對大規(guī)模疫情能力儲備。

2 引領(lǐng)帶動，探索創(chuàng)新受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展趨勢

2.1 加強臨床?？平ㄔO(shè)

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院各項事業(yè)的基石，是醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展的必然路徑，是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要保障［3］。七年來，北京醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏支持拉薩市人民醫(yī)院先后新建急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血液透析中心、心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）、呼吸科、高壓氧艙、感染控制科、全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科等20余個學(xué)科及專業(yè)，學(xué)科規(guī)劃更趨合理，專業(yè)能力顯著提升；實施“以院包科”創(chuàng)新機制，先后組織首都兒科研究所、北京婦產(chǎn)醫(yī)院等9 家醫(yī)院與拉薩市人民醫(yī)院建立了兒科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)科等“以院包科”科室并取得卓有成效的成果，推動受援醫(yī)院國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版、國家綜合防治卒中中心的創(chuàng)建，西藏自治區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心水平居全區(qū)前列，創(chuàng)傷救治中心成功通過國家創(chuàng)傷中心聯(lián)盟的加入申請；“以院包科”科室的人才隊伍整體進(jìn)一步優(yōu)化，科室大批年輕業(yè)務(wù)骨干成為學(xué)科發(fā)展的中堅力量，實現(xiàn)了人才技術(shù)“輸血”到“造血”的質(zhì)變。

2.2 推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提升

人才援藏的關(guān)鍵在于技術(shù)留藏?！敖M團(tuán)式”援藏以來，拉薩市人民醫(yī)院先后開展170 余項新技術(shù)和多例疑難危重手術(shù)，填補了自治區(qū)技術(shù)空白數(shù)十項，包括全區(qū)首例盆底重建網(wǎng)片修補術(shù)、首例氣管鏡下冷凍技術(shù)、首例兒童門脈性出血內(nèi)鏡下止血術(shù)、首例斷指再植手術(shù)等等，其中本地醫(yī)務(wù)人員能夠獨立掌握的新技術(shù)達(dá)160 余項，極大提升了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)院手術(shù)患者比例逐年提高，由2015年的19.4%提高至2021 年的42.9%；手術(shù)難度高的三四級手術(shù)比例達(dá)到58.2%；按照國際上通用的衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及醫(yī)保支付的工具——疾病診斷相關(guān)組（DRGs）系統(tǒng)評價，體現(xiàn)醫(yī)院收治病例技術(shù)難度的病例組合指數(shù)（CMI）逐年提升，由2017 年的0.76 提高至2021 年的0.93，提高幅度達(dá)22.4%；體現(xiàn)醫(yī)院診療病種范圍的DRGs病種組數(shù)由409組增加到536組，增幅達(dá)31.1%.

2.3 推動智慧醫(yī)療發(fā)展

智慧醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、改善患者體驗、創(chuàng)新管理模式服務(wù)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展［4，5］?！敖M團(tuán)式”援藏高度重視智慧醫(yī)療建設(shè)，推動5G+醫(yī)療等信息化技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合，推進(jìn)智慧醫(yī)療建設(shè)。在北京援藏資金支持下，拉薩市人民醫(yī)院完成了信息化一期工程，建設(shè)了醫(yī)院官網(wǎng)、OA 辦公系統(tǒng)、多媒體引導(dǎo)系統(tǒng)，改善了遠(yuǎn)程會診中心，基本實現(xiàn)了“信息化”多跑路；緊抓5G 發(fā)展機遇，與中國聯(lián)通公司合作，打造西藏首家5G 智慧醫(yī)療聯(lián)合實驗室，建設(shè)5G 遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程視頻等功能，并在全區(qū)率先完成與北京援助的5G+遠(yuǎn)程會診、首例5G+機器人手術(shù)；建成全區(qū)首家“智慧產(chǎn)科”，構(gòu)建院內(nèi)外一體化的孕產(chǎn)保健體系和高危孕產(chǎn)婦管控體系，實行孕產(chǎn)婦危險分級五色管理，助力全區(qū)“兩降一升”事業(yè)；開展醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)（HRP）項目，提高醫(yī)院管理效率；實施網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)及數(shù)據(jù)安全等項目，不斷提升醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，為當(dāng)?shù)鼗颊呦硎軆?nèi)地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提供信息化保障。

3 精細(xì)管理，規(guī)范提升受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展效能

3.1 建立運營管理體系

分析整合醫(yī)、管、教、研、人、財、物等運營體系，推動醫(yī)院運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。在援藏專家?guī)ьI(lǐng)下成立績效運營辦，實施醫(yī)院全面預(yù)算管理，加強醫(yī)院成本管控，提升醫(yī)院運行效率，改善醫(yī)院運營狀況，擴大了醫(yī)療服務(wù)供給，提高了醫(yī)院運行效率。2021 年與2015 年相比門急診量增長137.2%，出院人次增長52.4%，手術(shù)量增長107.7%，年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長150.5%，醫(yī)院經(jīng)濟運營實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐年優(yōu)化，其中藥占比降至25.7%，耗材費用占比控制在18.2%，醫(yī)療服務(wù)收入占比提高至28.1%；醫(yī)院床位資源利用效率持續(xù)提升，患者平均住院日由10.9 天縮短至9.7 天，醫(yī)院經(jīng)濟運營的可持續(xù)性平穩(wěn)向好。

3.2 健全績效評價機制

堅持和強化公益性導(dǎo)向，全面開展公立醫(yī)院績效考核，持續(xù)優(yōu)化績效考核指標(biāo)體系，重點考核醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等。改革公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核辦法，圍繞崗位職責(zé)、疫情防控等多方面、多領(lǐng)域?qū)⒖己私Y(jié)果與薪酬分配進(jìn)行掛鉤，建立績效不斷改善、因地制宜、評價的機制。醫(yī)院制定“以工作量和服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，以三級公立醫(yī)院績效考核目標(biāo)管理為導(dǎo)向的績效管理方案”，落實醫(yī)院及各科室績效指標(biāo)、質(zhì)量控制分析制度，建立績效獎懲機制，干部職工績效工資較組團(tuán)式援藏工作開展前平均增長30%以上。

3.3 健全醫(yī)療質(zhì)控體系

規(guī)范制度建設(shè)，制定出版受援醫(yī)院首部《診療規(guī)范》，對醫(yī)療管理、護(hù)理管理、應(yīng)急預(yù)案等方面330余項規(guī)章制度進(jìn)行了健全完善，形成了100 萬字的制度匯編，完善和修訂各級各類制度140項，確立了院長辦公會、黨委會在醫(yī)院事務(wù)管理決策中的領(lǐng)導(dǎo)地位，充分發(fā)揮黨委的政治核心引領(lǐng)，落實院長行政查房制度；狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全了臨床路徑、不良事件上報、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療技術(shù)分級管理、新技術(shù)新療法審批、重大手術(shù)備案審批、醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)療質(zhì)量及安全考核等一系列醫(yī)療核心制度和規(guī)范，定期組織開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，按時刊印《醫(yī)院質(zhì)量月刊》，召開會議，形成醫(yī)療質(zhì)量良性閉環(huán)管理。

4 優(yōu)化機制，挖掘激活受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展動力

4.1 改革人事管理制度

動態(tài)核增，優(yōu)化人才機制。七年來，拉薩市人民醫(yī)院在“組團(tuán)式”援藏引領(lǐng)下，人員編制由329 增加至605人，優(yōu)化和完善考勤管理制度，建立了以人事科和各科室為共同主體的考勤員管理制度，每月將出勤情況納入醫(yī)院績效質(zhì)控考核體系，使醫(yī)院的考勤管理更加規(guī)范和完善；修訂了聘用人員管理辦法并按照崗位職責(zé)提高工資待遇，從而調(diào)動聘用人員的積極性和創(chuàng)造性，激勵聘用人員認(rèn)真履職；規(guī)范醫(yī)院人事招聘制度，有力促進(jìn)醫(yī)療人才合理流動和優(yōu)化配置，通過人才引進(jìn)、公開招聘、人員調(diào)配、政策性安置、公開考錄、定向生等方式補充醫(yī)療人才近300 人，人才支撐更加有力；成立醫(yī)院職稱評聘委員會等人才評聘工作程序，科學(xué)規(guī)范管理醫(yī)院職稱晉升工作，7年來醫(yī)院中級職稱從90 名增加至126 名，高級職稱從18 名增加至54 名，人才隊伍結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化；在拉薩市機構(gòu)編制委員支持下，動態(tài)增加醫(yī)院職能管理部門設(shè)置和編制，目前已達(dá)到16個，進(jìn)一步支撐醫(yī)院管理效能提升。

4.2 深化“師帶徒”人才培養(yǎng)

先后組織106 名援藏干部與本地327 名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員結(jié)成對子，開展“師帶徒”人才培養(yǎng)，強化人才“造血”機制。援藏專家通過手術(shù)帶教、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)活動等形式，全面提升本地醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，確?！巴降堋睂W(xué)習(xí)有針對性和突破性，其中骨科醫(yī)生已掌握脊柱骨折微創(chuàng)及開放減壓固定、腰椎退行性疾患減壓融合固定技術(shù)要點，并獨立開展胸腰椎骨折經(jīng)皮和開放固定手術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，超聲科本地人員掌握超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置入術(shù)，兒科本地醫(yī)生掌握早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變篩查技術(shù)及臍靜脈置管技術(shù)等一系列新技術(shù)；選派190 余名本地醫(yī)療和管理骨干人員到北京友誼醫(yī)院等多家內(nèi)地“三甲”醫(yī)院開展跟崗培訓(xùn)和業(yè)務(wù)進(jìn)修；每年邀請100 余名區(qū)外專家赴藏開展學(xué)術(shù)活動，發(fā)揮短期援藏效力，助力本地人才培養(yǎng)。

4.3 完善醫(yī)療價格管理

2021年，受援醫(yī)院在首位醫(yī)療價格管理援藏專家的支持下，成立物價辦，梳理規(guī)范物價規(guī)章制度、設(shè)計計費單元組及兼職物價員，每月稽核出院患者費用，配合物價辦完成各項工作。定期組織兼職物價員學(xué)習(xí)和反饋會，開展常規(guī)和一次性采購耗材審批、臨床采購設(shè)備物價論證、配合參與耗材采購談判定價、配合醫(yī)保辦完成飛行檢查物價收費等工作。配合自治區(qū)醫(yī)療保障局對全區(qū)3000 余項醫(yī)療服務(wù)項目并進(jìn)行分類篩選工作，推動實現(xiàn)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目375 項，調(diào)價466項，為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的物價環(huán)境。

5 挖掘內(nèi)涵，構(gòu)造建立受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文化

5.1 探索患者服務(wù)渠道

加大健康教育和宣傳力度，深化醫(yī)患溝通，發(fā)揮社會效益，開展基層送醫(yī)送藥活動，每年前往拉薩市尼木縣、林周縣、當(dāng)雄縣等縣鄉(xiāng)、寺廟開展義診宣教活動，派出援藏及當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員，深入基層，服務(wù)當(dāng)?shù)厝罕?，宣教醫(yī)學(xué)思想，持續(xù)推進(jìn)對口支援阿里地區(qū)邊遠(yuǎn)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，扎實推進(jìn)健康扶貧、鄉(xiāng)村醫(yī)療振興工作。

5.2 建設(shè)醫(yī)院特色文化

挖掘整理醫(yī)院歷史、文化特色和名醫(yī)大家學(xué)術(shù)思想、高尚醫(yī)德，爭取援藏資金，實施院史館建設(shè)，搜集整理醫(yī)院60余年各項資料，通過實物、視頻、圖片等形式展現(xiàn)60余年醫(yī)院發(fā)展歷程，凝聚支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的精神力量，追溯醫(yī)院60 年來發(fā)展重大成果、重大事件、重要任務(wù)，大力弘揚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，高原醫(yī)療精神和醫(yī)療援藏文化，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作動力，唱響大醫(yī)精誠、醫(yī)者仁心主旋律，以充滿人文關(guān)懷的醫(yī)療文化感染職工、服務(wù)患者、傳承優(yōu)良。

5.3 構(gòu)建京藏交融文化

習(xí)近平總書記視察西藏時指出：“援藏工作必須一茬接一茬、一代接一代干下去?！彪S著醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏的持續(xù)深化，京藏醫(yī)療交流交往交融文化更加深入人心，醫(yī)院黨委提出“像愛護(hù)眼睛一樣愛護(hù)援藏專家”的團(tuán)結(jié)意識，進(jìn)一步促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)事業(yè)，醫(yī)院逐步形成援受雙方互敬互愛，榮辱與共，攜手共建健康西藏的優(yōu)良文化。

6 經(jīng)驗總結(jié)

實踐證明，醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏是踐行健康中國的偉大創(chuàng)舉，是造福西藏群眾健康事業(yè)的必然要求，契合國家對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略要求，走出了一條具有西藏特點的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展路子，是新時代援藏事業(yè)的創(chuàng)舉，其主要經(jīng)驗包括：一是醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏成功之根基在于黨中央一直以來對西藏人民的親切關(guān)懷和高度重視，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央厚愛西藏、關(guān)心西藏發(fā)展的結(jié)果，這是推進(jìn)受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的力量之基；二是醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏成功之保障在于中組部、國家衛(wèi)健委的高位推動，是北京市委、市政府及拉薩市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)，是北京市各級醫(yī)療部門把醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏工作作為分內(nèi)之事，一批批專家“舍小家、為大家”的無私奉獻(xiàn)，是高于高原的援藏精神的具體表現(xiàn)；三是醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏成功之活力在于“以院包科”和人才“組團(tuán)式”選派的創(chuàng)新支援方式，從而形成團(tuán)隊互補優(yōu)勢，避免“木桶效應(yīng)”，取得了“1+1＞2”的效果，這是激活受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的動力之源；四是醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏成功之要點在于不斷實踐、不斷評價、不斷創(chuàng)新的生命力，一切從西藏實際出發(fā)，遵循醫(yī)療發(fā)展規(guī)律，確保每項工作經(jīng)得起實踐、人民、歷史的檢驗，助力受援醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展效能提升，堅持做到逐步實施、穩(wěn)扎穩(wěn)打、不斷評估、持續(xù)深化的目標(biāo)。