尼瑪玉珍 劉海霞 達(dá)瓦 強巴德吉

（1.拉薩市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100000）

HELLP 綜合征是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，累積全身多個系統(tǒng)，發(fā)病急、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重危害母嬰健康，其是圍產(chǎn)期母嬰死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為0.5%～0.9%.可發(fā)生在妊娠期(70%) 至分娩后幾天(30%)的任意時間，其中以妊娠27～37 周之間最為常見。通常發(fā)生于妊娠高血壓基礎(chǔ)，在重度子癇前期中發(fā)病率約為10%～20%［1］。及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和治療是HELLP 綜合征診治和降低母嬰死亡率的關(guān)鍵。近幾年雖然對于HELLP 綜合征的認(rèn)識水平不斷加深，但漏診率仍較高。妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率占所有分娩的0.002%～0.04%［2］。妊娠期和產(chǎn)后隨時可能發(fā)生膿毒癥，近年來孕產(chǎn)婦總體死亡率下降，但合并膿毒癥的孕產(chǎn)婦死亡率有所上升，占孕產(chǎn)婦死亡的11.4%～23%［3，4］。因孕期的緣故產(chǎn)后正常生理變化可能掩蓋早期的膿毒癥的癥狀，往往會延誤膿毒癥的診斷，及死亡率增加。HELLP 綜合征患者發(fā)生膿毒癥時，診斷、治療會更加困難，預(yù)后更兇險，但目前罕有這樣的病例報道。現(xiàn)將我院于2022 年11 月18 日收治的1例HELLP 綜合征合并膿毒癥休克患者診斷及治療體會及預(yù)后進(jìn)行報告。

1 一般資料

患者女，21歲，農(nóng)民，因“停經(jīng)9月，下腹痛8小時”于2021年11月18日入院?；颊咴兄衅诔霈F(xiàn)血紅蛋白下降為90g/L，間斷服用鐵劑，孕35周因“先兆早產(chǎn)”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。孕中晚期有雙下肢浮腫，晨起后較輕，下午加重，無頭痛、眼花、惡心、嘔吐等不適。于入院前8小時無明顯誘因出現(xiàn)間斷性下腹疼痛，間隔30分鐘，持續(xù)1分鐘，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：血紅蛋白：67g/L、紅細(xì)胞1.88×109/L 血小板86×109/L，轉(zhuǎn)入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30 天，經(jīng)期6～7 天。2019 年分娩期間發(fā)現(xiàn)貧血，未規(guī)律服藥及監(jiān)測，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。入院查體：神志清醒，精神可，體溫36.2 ℃血壓104/83mmHg 心率94 次/分 血氧飽和度83%（未吸氧），重度貧血貌，心肺未見異常，腹部妊娠膨隆，肝脾未觸及，雙下肢中度凹陷性水腫。?？撇轶w：腹圍11cm，宮高：34cm，胎位：頭位，胎心：158次/分，胎先露：頭，不規(guī)律宮縮，陰道黏膜無充血，白帶量較多、色白、無異味。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.9×109/L、HGB 66g/L、PLT 86×109/L、生化：ALT 11u/L、AST 28u/ L、ALB 37.1g/ L、BUN3.78mmol/ L、Scr54umol/L，酸脫氫酶1359.82U/L，尿蛋白質(zhì)++，凝血常規(guī)：PT 12.1s、APTT40.9s、FIB4.07g/L，D-二聚體3.49mg/L，產(chǎn)科彩超（我院11-18)：宮內(nèi)單活胎：雙頂徑8.9cm、股骨長7.1cm，頭位，胎盤位于前壁、成熟度II+級，羊水指數(shù)14.2cm，S/D2.1，臍帶繞頸1 周。入院診斷：（1）G2P1 頭位先兆早產(chǎn)；（2）妊娠期重度貧血；（3）妊娠合并血小板減少癥；（4）臍帶繞頸；（5）肥胖。入院予以完善相關(guān)檢查，并予以成分輸血，入院第二天復(fù)查血紅蛋白66g/L，血小板66×109/L，結(jié)合病史及入院后雖血壓正常，但血紅蛋白、血小板持續(xù)下降，乳酸脫氫酶明顯升高，考慮并發(fā)HELLP 綜合征可能，加用地塞米松針6mg q12h 肌肉注射，于11 月20 日18 時（入院第二天）患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然分娩一女活嬰，產(chǎn)程進(jìn)展順利，分娩過程中陰道左側(cè)壁出現(xiàn)1cm×1cm 裂傷。產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量為220mL，密切監(jiān)測生命體征變化，予以縮宮素靜脈滴注促進(jìn)宮縮、輸注紅細(xì)胞懸液及血漿糾正貧血及改善凝血、加強營養(yǎng)支持治療。產(chǎn)后第一天患者出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，血壓下降為70/50mmhg，心率為127 次/分，呼吸30 次/分，血氧飽和度90%（面罩吸氧5L/min)。查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，腹軟，腹部無牙痛及反跳痛，肝脾未觸及，子宮收縮可，惡露少，會陰無紅腫。復(fù)查血常規(guī):WBC2.37×109/L、N 72.9%、HGB 99g/L、PLT53×109/L、ALB 31.79g/L、LDH 1150.19 U/L、BUN 8.28mmol/L，Scr175.16umol/L，CRP 192.07mg/L，PCT 62.1ng/ml，考慮重度貧血繼發(fā)感染可能，加用頭孢曲松鈉2g/日抗感染治療。但患者仍有氣促、呼吸困難、心率為120～140次/分，完善胸部CT：雙肺少許慢性炎癥部分纖維化，心臟彩超提示：大致正常，PCT＞50ng/mL，血氣分析：PH 7.48，PCO2 17.3mmHg，PO2 110mmHg，乳酸2.3mmol/L，血培養(yǎng)提示革蘭氏陰性桿菌生長（藥敏結(jié)果未出），經(jīng)我科會診后考慮“產(chǎn)褥感染感染性休克”，于11月22日（入院第5 天，產(chǎn)后第2 天）轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。入科時患者神志清，精神差，體溫36.5 ℃，血壓78/59mmHg，心率120～140 次/分，血氧飽和度83%（未吸氧），予以積極補液、血管活性藥物維持血壓，輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血、皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素等治療，調(diào)整抗感染方案為美羅培南1g q8h 靜脈輸入，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，于11月23 日（入院第6 天，產(chǎn)后第3 天）復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.4×109/L、N 86.1%、HGB 52g/L、PLT 11×109/L，凝血：PT 15.3s，APTT 67.8s，血漿D-二聚體測定5.39mg/L，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，以穿刺部位明顯，鼻腔發(fā)生自發(fā)性出血，血培養(yǎng)提示為“大腸埃希菌”生長。予以鼻腔填塞止血、輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板等治療，加用丙種球蛋白4mg/kg/d 靜脈輸入（連續(xù)3 日），于11月26日（入院第9天，產(chǎn)后第6天）患者鼻腔出血穩(wěn)定，瘀斑未再增加及擴(kuò)大，血壓140/70～160/80mmHg，心率85～95 次/分，體溫38.2℃，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，停美羅培南調(diào)整為頭孢曲松鈉2g/天繼續(xù)抗感染治療，于11 月29 日（入院第12 天，產(chǎn)后第9 天）患者腎功能逐漸恢復(fù)，血小板上升，血常規(guī)：HGB 54g/L、PLT 121×109/L，BUN 17.36mmol/L，Scr287.12umol/L，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步鞏固治療，于2021年12月7日康復(fù)出院。出院診斷為：（1）膿毒性休克；（2）全血細(xì)胞減少；（3）G2P2 孕37W 分娩一女活嬰；（4）妊娠期重度貧血；（5）妊娠期高血壓；（6）HELLP綜合征；（7）腎功能不全。

2 討論

HELLP綜合征主要發(fā)生于妊娠高血壓基礎(chǔ)，因此高血壓是考慮該診斷的前提［5］，早期診斷和早期治療是改善HELLP 綜合征預(yù)后的關(guān)鍵措施。感染性休克是指在膿毒癥基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學(xué)改變、細(xì)胞和代謝紊亂等表現(xiàn)。非產(chǎn)科患者感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：膿毒癥患者發(fā)生低血壓時，無論是否經(jīng)過了充分的液體復(fù)蘇，均需使用血管加壓素維持平均動脈壓65mmHg，且在充分液體復(fù)蘇后血清乳酸仍高達(dá)2mmol/L［6］。但如果是高血壓患者，收縮壓降低＞40mmHg時提示可能發(fā)生休克［7］。該患者入院時收縮壓正常,但與其病情恢復(fù)后的血壓相比,其實已經(jīng)下降了許多,應(yīng)該排除感染及容量負(fù)荷不夠等因素。因此HELLP綜合征和膿毒性休克同時存在時，可能掩蓋真實血壓，診斷的難度會增加。關(guān)注及了解患者基礎(chǔ)真實血壓，是早期發(fā)現(xiàn)血壓下降的必要前提。

HELLP 綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減少為特征的臨床綜合征，其中血小板減少的程度是判斷疾病嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。引起這樣變化的病理改變類似與子癇前期，由于全身小動脈痙攣和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，膠原組織暴露，血小板激活聚集形成微血管血栓和血管內(nèi)溶血，早期表現(xiàn)為血小板下降、血管內(nèi)溶血、肝酶升高（ALT40 U/L 或AST70 U/L，LDH600 U/L），晚期會出現(xiàn)多器官組織缺血受損［8］。而膿毒癥通過炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的大量釋放而引發(fā)的炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，引起血壓下降和多臟器損傷，在凝血方面也會表現(xiàn)為血小板下降和凝血功能障礙［9］。因此兩者都會出現(xiàn)血小板下降和凝血功能改變，甚至都可能出現(xiàn)肝酶的升高，但兩者的治療和預(yù)后不同。早期治療是改善HELLP 綜合征預(yù)后的關(guān)鍵措施，及時終止妊娠是治療HELLP 綜合征最為有效的方法，對于妊娠34 周及以上的孕婦，如出現(xiàn)自發(fā)性肝包膜下血腫破裂、彌散性血管內(nèi)凝血障礙(DIC)、胎兒宮內(nèi)窘迫、腎功能衰竭等病情不穩(wěn)定患者，應(yīng)立即終止妊娠。雖然HELLP 綜合征終止妊娠時，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險較大，但大多數(shù)患者病情會在產(chǎn)后2 天內(nèi)得到明顯控制或好轉(zhuǎn)。而該患者終止妊娠后病情仍然進(jìn)展，出現(xiàn)休克，呼吸衰竭、腎功能損傷、自發(fā)性大出血、骨髓抑制，最終證實與細(xì)菌感染相關(guān)。

感染與其他導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡疾病起協(xié)同作用，在全球范圍，膿毒癥是感染導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的必經(jīng)過程。妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥的感染源主要有宮腔內(nèi)、傷口及尿路感染等，大腸埃希菌為最常見的病原菌［10］。膿毒癥的嚴(yán)重程度是既有病因因素，也有宿主因素，若處理不當(dāng)或治療不及時，其病情會隨著時間的推移而不斷進(jìn)展。對于患者來說，肥胖、血紅蛋白降低、血糖控制不佳、既往盆腔炎病史和收入水平低下都是膿毒癥的高危因素；其中肥胖是妊娠膿毒癥的獨立危險因素，產(chǎn)科因素則包括侵入性宮腔內(nèi)操作、胎膜破裂時間過長、及陰道檢查5 次以上、陰道裂傷、緊急剖宮產(chǎn)和胎盤殘留、乳腺炎等［11］。妊娠期以及產(chǎn)后膿毒癥不僅導(dǎo)致患者住院時間延長，同時亦是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，重度膿毒癥病死率為7%～8%，出現(xiàn)器官功能衰竭的重度膿毒癥病死率為20%～40%，出現(xiàn)休克者病死率則達(dá)60%［12，13］。及時確定感染部位及膿毒癥細(xì)菌種類，盡早開始有效抗感染治療對降低膿毒癥死亡率至關(guān)重要。

膿毒癥病情若無惡化，臨床表現(xiàn)可能為隱匿、不典型的，但一旦病情惡化，可能會迅速發(fā)展為膿毒性休克、多器官衰竭甚至是死亡。與單純膿毒癥相比，膿毒性休克孕產(chǎn)婦的病死率將明顯上升，早期識別并予以規(guī)范化的治療可以顯著改善患者的預(yù)后。盡管膿毒癥診斷和治療不斷進(jìn)步，但膿毒癥的早期識別和恰當(dāng)治療是目前仍在臨床上面臨的難題。膿毒癥相關(guān)的快速序貫臟器功能衰竭SOFA 評分（QSOFA）作為評估膿毒癥患者病情以及預(yù)后的簡單、快速的評分系統(tǒng)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用，在非妊娠期間，qSOFA 評分總分為0～3 分，細(xì)則包括：收縮壓100mmHg，呼吸頻率22 次/min，伴有精神狀態(tài)的改變。對于每個變量，滿足條件的記1 分，不滿足0分。因妊娠會影響患者的血壓、心率等指標(biāo)，因此提出產(chǎn)科改良版快速序貫器官衰竭（omqSOFA）評分（表1）［14］。如果omqSO‐FA評分2分，則應(yīng)懷疑為膿毒癥，下一步應(yīng)對多器官功能進(jìn)行評估。

表1 產(chǎn)科改良qSOFA評分（omqSOFA）

最后，對妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥患者，發(fā)熱是一直倍受重視的臨床表現(xiàn)，然而本例產(chǎn)婦發(fā)病到入ICU時體溫不高，這也是可能導(dǎo)致感染隱匿的原因。但需要注意嚴(yán)重感染的患者可出現(xiàn)體溫不升，體弱或免疫力低下的患者可能無體溫增高反應(yīng)，甚至有研究顯示死亡孕婦入ICU 時的體溫低于非死亡孕婦的體溫［15，16］。在另一個研究中發(fā)現(xiàn)體溫是影響患者入ICU后28 d 內(nèi)病死的獨立危險因素，入ICU 最高體溫為38.5～ 39.4 ℃是膿毒癥患者入ICU 后28 d 內(nèi)病死風(fēng)險的保護(hù)因素，其病死風(fēng)險是參照組的41.2%（95%CI：0.221～0.771，P=0.005）［17］,因此對于體溫正?；颊吒硬蝗莺鲆?。

因此HELLP 合并膿毒癥時，血壓、體溫都可能正常，血小板下降更嚴(yán)重，診斷非常困難，預(yù)后更兇險。仔細(xì)了解患者基礎(chǔ)真實血壓，密切關(guān)注患者病情發(fā)生、發(fā)展，結(jié)合發(fā)病機理有助于早期診斷和治療。HELLP綜合征需要及時終止妊娠，而一旦懷疑膿毒癥，則需要完善微生物培養(yǎng)，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇維持生命體征和器官功能同時，及時廣譜抗生素抗感染及發(fā)現(xiàn)感染灶、積極控制并發(fā)癥，可能會及時改善產(chǎn)婦預(yù)后。