周賢賢 崔曉 秦鵬程**

（1.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100120）

隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進,醫(yī)療質(zhì)量成為醫(yī)保付費的重要標準[1]。病案信息能較全面地體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，是最真實且最易獲取的資料來源。同時，也是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息來源和資料來源[2]。在醫(yī)保支付方式改革的推動下，作為一名病案管理工作者，需緊跟國家醫(yī)療改革的步伐，加深對病案管理重要性的認識，努力提高病案管理質(zhì)量[3]。自2015 年醫(yī)療人才“組團式”援藏工作開展以來，西藏地區(qū)成功創(chuàng)立6 家三級甲等公立醫(yī)院和1 家三級乙等公立醫(yī)院，實現(xiàn)了衛(wèi)生健康事業(yè)的跨越式發(fā)展[4]。而國家自2019 年開展三級公立醫(yī)院績效考核[5]工作以來，多項考核指標均來自于病案首頁，病案管理的重要性日益顯現(xiàn)。為了解醫(yī)療人才“組團式”援藏工作開展以來拉薩市三甲醫(yī)院病案管理建設(shè)成效，并提出針對性的改進措施，將我市某三甲醫(yī)院2017 年與2021 年的病案管理情況進行比較分析，為提高拉薩市醫(yī)療機構(gòu)的病案管理質(zhì)量進而提升西藏地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病案管理水平提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

此次調(diào)查為非隨機抽樣調(diào)查，調(diào)查對象為拉薩市某公立三甲醫(yī)院，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、病案科(室)隸屬情況、病案管理人員隊伍建設(shè)情況、病案管理工作開展情況等。采用深入訪談法，2022 年1 月對醫(yī)院資深的病案管理人員進行采訪，以獲取醫(yī)院的病案管理情況。數(shù)據(jù)采用Excel 進行整理和分析，分析方法為描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

2017—2021 年拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理總體情況見表1。

表1 2021年拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理總體情況

2.2 病案管理隸屬關(guān)系

拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計科在2017 年之前為醫(yī)務(wù)處的下屬科室，2017年及以后為與醫(yī)務(wù)處平行的獨立科室。

2.3 病案管理人員隊伍建設(shè)

2.3.1 人員基本情況。拉薩市某三甲醫(yī)院2021 年有病案管理人員8 人，其中1 人為“北京組團式醫(yī)療援藏”人員。病案管理崗位配置有編碼人員、統(tǒng)計人員、整理人員、復(fù)印及借閱人員，尚無病案質(zhì)控人員。

2.3.2 病案管理人員工作分配情況。2021 年拉薩市某三甲醫(yī)院2021 年有6 名病案編碼人員，占病案管理人員總數(shù)的75%，每人每日均編碼病案首頁份數(shù)9.81份；2017 年僅有3 名編碼人員（除外節(jié)假日、年休假每人每年約有203.89 個工作日）。2017 年3 名病案首頁編碼人員均無編碼證且未參加疾病編碼相關(guān)培訓(xùn)；2021 年有2 名具有中國醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會頒發(fā)的“疾病名稱與手術(shù)操作”編碼合格證，其余6 名人員均參加過病案編碼相關(guān)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作分配情況見表2。

表2 拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作分配情況

2.3.3 病案管理人員職稱構(gòu)成情況。2017 年病案管理人員中無病案信息技術(shù)職稱人員；2021 年有1 名病案信息技術(shù)高級職稱暫未獲聘，病案信息技術(shù)中級職稱1 名（援藏），1 名人員取得病案信息技術(shù)初級職稱，其余人員均為其他非病案信息技術(shù)職稱。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員職稱構(gòu)成情況如表3。

表3 拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員職稱構(gòu)成情況

2.3.4 病案管理人員學(xué)歷構(gòu)成情況。2017 年本科學(xué)人員僅占33.33%，人員學(xué)歷以大專學(xué)歷（占75%）為主。2021 年人員學(xué)歷以本科及以上學(xué)歷（占75%）為主。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員學(xué)歷構(gòu)成情況見表4。

表4 拉薩市某三甲醫(yī)院人員學(xué)歷構(gòu)成情況

2.4 病案管理工作情況

2.4.1 病案管理空間情況。病案統(tǒng)計科有1間編碼辦公室、1間病案借閱及復(fù)印室、病案庫房2間。

2.4.2 病案硬件設(shè)施情況。2017 年僅有3 臺計算機電腦和2 臺打印機；2021 年病案統(tǒng)計科有計算機電腦11 臺（包括質(zhì)控電腦3 臺），打印機2 臺，復(fù)印機1 臺（包含打印功能1 臺），高拍儀1 臺，掃描儀1 臺。拉薩市某三甲醫(yī)院病案硬件設(shè)施情況見表5。

表5 拉薩市某三甲醫(yī)院病案硬件設(shè)施情況

2.4.3 工作職能。2021年除基本的病案管理流程：簽收-整理-編碼-入庫-統(tǒng)計-借閱-復(fù)印及病案質(zhì)控、醫(yī)院報表統(tǒng)計等工作外，新增要求病案三日歸檔和多項數(shù)據(jù)上報工作。具體見表6。

表6 拉薩市某三甲醫(yī)院病案工作職能

3 病案管理成效

3.1 病案管理人員設(shè)置情況逐漸合理

二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病案管理的人員與醫(yī)院病床比例不得少于1:50［6］，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按實際床位數(shù)計算，2017年拉薩市某三甲醫(yī)院的病案管理人員與醫(yī)院病床比例為1:79.75，而2021 年病案管理人員與醫(yī)院床位比例稍低于1:50，說明2017—2021年期間，拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作強度明顯降低，病案管理人員設(shè)置情況逐漸合理。2017年病案管理人員的工作強度遠超負荷，且無病案管理相關(guān)專業(yè)援藏醫(yī)療人才提供幫助；2021年病案管理人員與醫(yī)院床位比例雖稍低于1:50，但由于西藏地區(qū)特殊的年休假政策（每人每年年均休假60天），病案管理人員的工作強度實際上是超負荷的，建議醫(yī)院適當增加病案管理人員數(shù)量，降低其工作負荷，以提高病案管理質(zhì)量。

3.2 病案管理隸屬副院長管理

拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計科自2016 年成功創(chuàng)立三甲醫(yī)院以來，便從醫(yī)務(wù)處分離出來成為與醫(yī)務(wù)處平行的獨立科室，由醫(yī)院副院長管理領(lǐng)導(dǎo)，不僅能較好的配合醫(yī)務(wù)處做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，而且能更好地做好病案終末質(zhì)控工作和病案信息管理工作。

3.3 病案終末質(zhì)控體系初步建立

2017 年醫(yī)院返聘1 名高年資主任醫(yī)師從事全院病案質(zhì)控工作，但2020 年原有的質(zhì)控專員離職，由于病案統(tǒng)計科未設(shè)置專門的病案終末質(zhì)控小組，2020年的病案終末質(zhì)控工作由醫(yī)院各臨床科室派出人員在空閑時間到病案科完成，且無有效的獎懲制度，導(dǎo)致該院病案終末質(zhì)控工作效果極其不理想。2021 年下半年，病案統(tǒng)計科在1 名病案管理相關(guān)專業(yè)醫(yī)療援藏專家的幫扶下，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請由各臨床科室指派有年資或副高以上職稱的醫(yī)師定期到病案科完成相應(yīng)的病案終末質(zhì)控工作，并提出病案終末質(zhì)量與臨床科室績效掛鉤。在此基礎(chǔ)上，病案終末質(zhì)量得到各科主任及臨床醫(yī)生的重視，醫(yī)院終末病案質(zhì)量提升初見成效。建議醫(yī)院在有條件的情況下，成立病案終末質(zhì)控小組，由專人負責(zé)此項工作，從而使醫(yī)師病歷書寫能力得到持續(xù)提升。

3.4 病案三日歸檔率維持在90%以上

病案歸檔是病案管理的一項根本要求，病案三日歸檔是做好病案編目和各項病案相關(guān)統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)。自三級公立醫(yī)院績效考核工作和國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作開展以來，病案數(shù)據(jù)上報工作需在每月15日之前完成，病案三日歸檔的完成率與此項工作的順利完成息息相關(guān)。自2018年開始，該院便將病案三日歸檔率納入醫(yī)院績效考核管理中，因此，自2018 年該院的三日歸檔率一直保持在90%及以上。但由于新的醫(yī)保支付方式與病案首頁數(shù)據(jù)緊密相關(guān)，部分病案未做到三日歸檔，從而影響衛(wèi)生統(tǒng)計報表及病案首頁信息的上報，建議該院進一步加強臨床醫(yī)師的三日歸檔意識，從而使病案管理人員更好地完成各項統(tǒng)計相關(guān)上報工作。

3.5 病案管理人員專業(yè)水平情況逐步提升

2017—2021年期間，拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計科持證上崗人員由0%上升至25%，該院病案編碼能力有較大提升，但遠未達到編碼人員持證上崗率100%.與2017 年相比，2021 年病案管理人員中具有病案信息技術(shù)職稱者由0%上升至37.5%，該院病案管理人員的專業(yè)性有很大提升，但2021年非病案相關(guān)專業(yè)人員仍超過50%，說明該醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)配置仍有待提升。與2017 年相比，2021 年該院病案管理人員學(xué)歷在本科及以上者有7 名（87.5%），說明該院病案管理人員學(xué)歷水平有很大提升，但研究生及以上學(xué)歷者僅占12.5%，說明該院病案管理人員學(xué)歷水平尚有提升空間。從病案管理人員職稱結(jié)構(gòu)上看，2021 年該院具有病案管理相關(guān)專業(yè)職稱人員的職稱結(jié)構(gòu)均勻分布，但從整體上看，該院病案管理人員中中級職稱者相對較少，說明該院病案管理人員職稱結(jié)構(gòu)不是很合理，后備力量相對缺乏。由于從事病案管理的人員大部分來自于非病案管理相關(guān)專業(yè)，故繼續(xù)教育對病案管理的發(fā)展至關(guān)重要［7］，建議該院每年派出病案管理人員參加病案編碼相關(guān)培訓(xùn)并考取編碼合格證書，以提升該院的病案首頁編碼能力；與此同時，建議加大病案管理人員培養(yǎng)力度，使該院病案管理人員結(jié)構(gòu)向理想的金字塔結(jié)構(gòu)發(fā)展，以提升該院病案管理的后備力量；此外，建議醫(yī)院及科室鼓勵從事病案管理的人員提升其學(xué)歷水平，進而全面提升該院病案管理人員的病案管理能力。

3.6 病案硬件配置趨于完善

自2019 年三級公立醫(yī)院績效考核工作和國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作開展以來，多項數(shù)據(jù)上報工作均與病案有關(guān)，因此，病案統(tǒng)計科工作職能增加，醫(yī)院配備的病案硬件設(shè)施也隨之增多。與2017年相比，由于病案管理人員的增加，計算機電腦的配備也增多。此外，新增復(fù)印機、掃描儀和高拍儀各1臺，便于病案管理人員為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)及各項國家要求的病案上傳工作。但由于病案統(tǒng)計科配備的復(fù)印機設(shè)備屬于中小型復(fù)印機，而面對患者及家屬不同的病歷復(fù)印需求，中小型復(fù)印機工作耗時耗力，大大增加了病案管理人員的工作負荷。并且，隨著國家醫(yī)保支付方式的逐步推進，病案管理人員承擔的工作內(nèi)容愈發(fā)豐富，建議醫(yī)院根據(jù)實際工作需要為病案統(tǒng)計科配備更為人性化的病案硬件配置。

3.7 病案管理水平有所提高，但仍有較大提升空間

在病案管理流程方面，在2017—2021 年期間，該院的病案回收、借閱及復(fù)印工作由編碼人員兼顧轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪Ｈ素撠?zé)，分工明確，但病案管理人員中尚無專人負責(zé)病案終末質(zhì)控工作，說明該三甲醫(yī)院病案管理工作流程雖然有較大改進，但仍存在部分缺陷，建議在有條件的情況下成立病案終末質(zhì)控小組，以規(guī)范病案管理流程。在規(guī)范病案保存方面，該院一直未采用條形碼或二維碼掃碼簽收，不利于病案的規(guī)范化保存，建議采用條形碼或二維碼簽收，將其引入醫(yī)院的病案信息化管理中,為提高病案管理工作的精準性與便捷性提供切實保障［8］。在病案可及性方面，該院的病案示蹤［9］功能有了很大提升，但該院的電子借閱功能尚未啟用，借閱病案仍采用人工手動借閱及歸還，病案的催還均需病案管理人員翻閱紙質(zhì)借閱本提醒，從而增加病案管理人員工作負擔，同時也不利于病案的流通管理，建議啟用電子借閱功能，以促進病案的流通管理。在病案信息檢索方面，病案管理人員對信息的檢索能力雖有提高，但仍需提升自身對病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用能力，進一步熟悉并且更好地掌握病案檢索功能，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等提供更準確的檢索服務(wù)，從而提升病案信息的利用率。

4 改進措施

4.1 加強人才培養(yǎng)，提升病案管理人員編碼能力，提高首頁信息的準確性和可靠性

隨著醫(yī)保支付方式改革工作的深入推進，以及全國三級公立醫(yī)院績效考核的持續(xù)開展，病案首頁信息的準確性和可靠性對醫(yī)院的影響甚大。而提高病案首頁信息準確性和可靠性的直接因素便是病案管理人員的編碼能力。醫(yī)保支付也對醫(yī)院病案管理人員的編碼資質(zhì)也提出相應(yīng)要求。因此，醫(yī)院需支持并鼓勵病案管理人員參加各類編碼相關(guān)培訓(xùn)，為醫(yī)院推進醫(yī)保支付方式改革工作奠定堅實基礎(chǔ)。

4.2 重視病案信息系統(tǒng)建設(shè)，為即將實行的DIP 醫(yī)保支付方式提供可靠依據(jù)

2021 年9 月，西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會在西藏自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)《西藏自治區(qū)2021 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)》的通知［10］中提出，推進拉薩市、日喀則市和區(qū)本級醫(yī)保區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）試點，促進精細管理。而開展此項工作能否順利開展，便需要強大的病案信息系統(tǒng)支撐。因此，醫(yī)院需重視病案信息系統(tǒng)建設(shè)，為即將實行的DIP 醫(yī)保支付方式提供可靠依據(jù)。

4.3 全面落實“組團式”醫(yī)療援藏“師帶徒”工作機制，促進病案管理可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療人才“組團式”援藏開展至今已將近7 年，西藏地區(qū)三級甲等公立醫(yī)院的建設(shè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展。在組團式”醫(yī)療援藏“師帶徒”工作機制帶動下，西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到更加快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平顯著提升。因此，要全面落實“組團式”醫(yī)療援藏“師帶徒”機制，不斷學(xué)習(xí)和借鑒醫(yī)療人才“組團式”援藏病案管理專家先進的病案管理經(jīng)驗，使醫(yī)院病案管理能力穩(wěn)步提升，促進醫(yī)院病案管理可持續(xù)發(fā)展。