莫麗娟 范利萍 吳勇姿 李菲 何志華

喉癌是耳鼻喉科多發(fā)性惡性腫瘤，據(jù)中國國家癌癥中心統(tǒng)計2022年全國癌癥報告中的數(shù)據(jù)顯示，喉癌的發(fā)病率為0.64%，死亡率為0.58%[1]。手術(shù)是喉癌治療的主要方式，但由于喉部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中難免損傷喉腔相關(guān)組織從而引發(fā)吞咽障礙、進(jìn)食困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了患者手術(shù)及預(yù)后質(zhì)量[2]。據(jù)權(quán)威資料顯示，喉癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率為50%~75%，患者術(shù)后早期進(jìn)食困難不僅會增加誤吸、吸入性肺炎等風(fēng)險，還會造成營養(yǎng)不良影響術(shù)后恢復(fù)[3]。有資料顯示，吞咽障礙會影響喉癌患者術(shù)后個人體驗及心理健康；此外，患者對疾病、治療方式及并發(fā)癥等知識了解不足，很容易出現(xiàn)焦慮、失落等負(fù)面情緒，喪失對未來生活的期望，因此喉癌患者術(shù)后護(hù)理干預(yù)非常重要[4]。共享決策干預(yù)是一種提升患者-醫(yī)護(hù)間溝通的新型護(hù)理模式，由醫(yī)務(wù)人員向患者實(shí)時提供病情、治療等相關(guān)信息，讓患者參與到治療方案選擇中，共同商討和決策[5]。本研究主要分析共享決策干預(yù)聯(lián)合多感覺訓(xùn)練在喉癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2019年2月—2020年2月醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的喉癌150例作為研究對象。納入條件：均符合《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)確診為喉癌，且滿足手術(shù)指征；近1個月內(nèi)未使用增強(qiáng)免疫制劑藥物者；術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙，洼田飲水試驗Ⅱ~Ⅲ級；患者術(shù)后生活能夠自理、意識清晰，護(hù)理依從性良好。排除條件：合并意識、認(rèn)知障礙患者；合并心、肝腎等重要臟器功能障礙者；伴有其他部位惡性腫瘤者；合并精神疾病或交流障礙者。中途自動退出者；嚴(yán)重并發(fā)癥而無法繼續(xù)參與研究。按照組間基本資料可比原則分成對照組和觀察組，各75例。對照組中男71例，女4例；年齡41~68歲，平均57.70±7.05歲；手術(shù)類型：喉裂開聲帶切除術(shù)17例，喉垂直部分切除術(shù)16例，喉聲門上水平切除術(shù)14例，喉全切除術(shù)+淋巴結(jié)掃查術(shù)28例；文化程度：高中及以上23例，初中28例，小學(xué)24例。觀察組中男69例，女6例；年齡44~72歲，平均58.26±5.20歲；手術(shù)類型：喉裂開聲帶切除術(shù)14例，喉垂直部分切除術(shù)20例，喉聲門上水平切除術(shù)17例，喉全切除術(shù)+淋巴結(jié)掃查術(shù)24例；文化程度：高中及以上23例，初中32例，小學(xué)20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，并且患者及家屬對研究知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①協(xié)助患者完成術(shù)后化療的各項準(zhǔn)備工作。②密切觀察引流管及引流液情況確保正常，若發(fā)生異常及時處理。③術(shù)后早期經(jīng)鼻飼方式補(bǔ)充營養(yǎng)，遵循優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素及微量元素的飲食搭配。④協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，觀察患者體征變化，定時清潔口腔分泌物，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。⑤吞咽功能康復(fù)鍛煉：舌“三明治”運(yùn)動：患者靜坐于治療椅上保持肩頸部放松，護(hù)士使用醫(yī)用紗布將舌前1/3包住，分別向外、向下牽拉以患者可耐受最大限度保持3 s，指導(dǎo)患者快速將舌縮回口腔，深呼吸后做吞咽動作；舌對抗訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在口腔中活動舌體，分別頂上顎（上）、口底（下）、兩側(cè)頰部（左右）4個方位，每個方位堅持3 s。指導(dǎo)患者用壓舌板分別置于舌背部、舌腹部、舌體左右側(cè)進(jìn)行對抗鍛煉，盡量讓舌體與壓舌板形成對抗力，加強(qiáng)對喉部肌肉的鍛煉。

1.2.2 觀察組 給予共享決策干預(yù)聯(lián)合多感覺訓(xùn)練，具體措施如下。

（1）準(zhǔn)備階段：①組建共享決策干預(yù)小組。小組成員包括3名醫(yī)生（主治醫(yī)生、麻醉師及康復(fù)師各1名）、 5名資深腫瘤科護(hù)士，負(fù)責(zé)為患者共享決策方案修訂和實(shí)施。小組成立后通過自學(xué)或者培訓(xùn)來了解共享決策相關(guān)理念，提升自身專業(yè)水平。②組員職責(zé)分工。制定“喉癌手術(shù)共享決策表”，包括手術(shù)類型、手術(shù)目的、手術(shù)耗時、麻醉方式選擇、療效、復(fù)發(fā)風(fēng)險、住院方式等內(nèi)容。

（2）與患者及家屬協(xié)商溝通：護(hù)理人員向患者發(fā)放“喉癌手術(shù)共享決策表”，并且詳細(xì)介紹具體內(nèi)容，講解完畢后給患者及家屬預(yù)留充足的時間考慮。

（3）決策實(shí)施：術(shù)前1 d，將患者的“家庭”意見全部反饋給主治醫(yī)生，小組間進(jìn)行討論并聚焦患者及家屬關(guān)注的問題，護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通和解釋，對于患者提出的治療需求盡量滿足，無法滿足解釋原因，與患者共同確定最終的決策結(jié)果。

（4）術(shù)后開展多感覺訓(xùn)練：①咽冷刺激訓(xùn)練?？谇磺謇砗笫褂妹藓炚罕p刺激軟腭、舌根、咽后壁，叮囑患者做吞咽動作，每次5~10 min，早中晚各1次。②觸覺刺激+吸吮訓(xùn)練。使用壓舌板、棉簽等刺激患者面頰內(nèi)部、唇周和舌體，提升其刺激敏感性；可叮囑患者平時洗手后用手指進(jìn)行觸覺刺激訓(xùn)練，每次5 min，每天2次。③構(gòu)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者面對鏡子練習(xí)口張合、前突、回收，舌體的伸直、后縮、上抬、兩側(cè)運(yùn)動，每次1 min，每天3~4次。完成口舌訓(xùn)練后再行構(gòu)音訓(xùn)練，先元音后輔音，最后元音+輔音結(jié)合訓(xùn)練，再逐漸過渡到字、詞和句子。每次15 min，每天2次。④攝食訓(xùn)練。術(shù)后12 d左右或根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練，進(jìn)食時取坐位、半坐臥位，進(jìn)食30 min后避免平臥和吸痰，飲食上選擇香蕉泥、雞蛋羹等不易誤吸食物，以小口進(jìn)食方式，觀察是否出現(xiàn)嗆咳。兩組患者均干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能評估：分別于術(shù)后1 d、干預(yù)后使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表[7]（SSA）對兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評價，量表從臨床檢查（8~23分）、飲水吞咽動作（5~11分）、再次飲水觀察（5~12分）進(jìn)行評估，得分范圍18~46分，分?jǐn)?shù)越高即患者吞咽功能越差。

（2）交流水平的影響：分別于術(shù)后第1天、干預(yù)結(jié)束后使用Frenchay評定法[8]（構(gòu)音障礙）評估其交流水平，共涉及反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌及語言8個維度（28個條目），每個條目分為（a、b、c、d、e）5個評分標(biāo)準(zhǔn)，若答案占比越高則表示構(gòu)音能力越好。數(shù)量≥27個為正常，18~26個為輕度障礙，14~17個為中度障礙，7~13個為重度障礙，≤6個為極重度障礙。

（3）希望水平：分別于干預(yù)前、干預(yù)后使用希望水平量表[9]（HHI）評估兩組患者的希望水平，量表分別從“對現(xiàn)實(shí)/未來的態(tài)度”“與他人保持密切關(guān)系態(tài)度”“采取積極行動的態(tài)度”3個維度組成，12個條目（Likert 4級評分法），得分越高表示希望水平越高。

（4）兩組患者對護(hù)理干預(yù)滿意度：干預(yù)后使用自制決策參與滿意度量表對兩組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評估：量表從信息分享、交流協(xié)商、決策參與度、總體滿意度等維度評價，共包含16個條目，均采用Likert 5級評分法，得分16~80分，得分越高表示決策參與滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數(shù)秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者SSA評分比較

干預(yù)前，兩組患者SSA量表各維度及總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個月，兩組SSA皮評分均明顯降低，觀察組各維度及總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者SSA評分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后交流水平比較

干預(yù)前，兩組患者交流水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個月，觀察組輕度組交流水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后交流水平比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后HHI評分比較

兩組患者干預(yù)前HHI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個月，兩組HHI評分均明顯升高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后HHI評分比較（分）

2.4 兩組患者對護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者對信息共享、交流協(xié)商、決策參與度及總體滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理滿意度比較

3 討論

喉癌手術(shù)會損傷喉部生理功能的完整性，甚至造成括約肌保護(hù)作用出現(xiàn)不同程度的功能喪失，術(shù)后受吞咽反射、代償機(jī)制降低的影響，喉部組織黏膜及肌肉功能協(xié)調(diào)作用減弱，導(dǎo)致患者飲水、進(jìn)食時發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，還會增加誤吸等風(fēng)險[10-11]；再加上喉癌術(shù)后長時間不能經(jīng)口進(jìn)食，水分及營養(yǎng)物質(zhì)攝入難度較高，機(jī)體營養(yǎng)確實(shí)會影響手術(shù)效果[12]。因此，喉癌手術(shù)患者科學(xué)地護(hù)理及吞咽訓(xùn)練對患者恢復(fù)非常重要。近年來，隨著人們自主意識的增強(qiáng)，越來越多的患者希望參與到醫(yī)療護(hù)理決策中，但傳統(tǒng)的醫(yī)療決策主要由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行主導(dǎo)，沒有給予患者自主選擇和尊重。共享決策干預(yù)則很好解決了這一矛盾，從手術(shù)選擇、護(hù)理方案等制定都最大程度尊重患者的需求意愿，患者-醫(yī)生-護(hù)士共同制訂醫(yī)療服務(wù)的方案，讓患者對自身、治療和護(hù)理情況有充分地了解，從而以積極的態(tài)度配合[13]。多感覺訓(xùn)練最早應(yīng)用于弱視兒童的治療，隨著理論體系不斷完善逐漸被應(yīng)用于功能障礙性疾病的治療過程中。王紅艷等[14]表示多感覺運(yùn)動訓(xùn)練可以有效改善帕金森合并吞咽障礙患者攝食-吞咽水平。本研究探討共享決策干預(yù)聯(lián)合多感覺訓(xùn)練在喉癌手術(shù)治療患者的價值有助于提升該類患者的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SSA評分均顯著降低，且觀察組SSA量表各維度及總評分均低于對照組，與鄧彬等[15]的研究結(jié)果基本吻合，提示共享決策聯(lián)合多感覺訓(xùn)練可以更好地消除吞咽障礙。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，相較于傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，多感覺訓(xùn)練不僅對患者口、舌體進(jìn)行專項訓(xùn)練，還開展了冷刺激、觸覺刺激、構(gòu)音訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，能夠讓患者在恢復(fù)吞咽功能同時逐漸改善語言交流能力和機(jī)體功能。此外，共享決策干預(yù)能夠快速建立良好的護(hù)-醫(yī)-患關(guān)系，盡可能地滿足患者的需求，同時在協(xié)商、討論及參與決策等過程中也能讓患者及家屬對自身病情、手術(shù)及藥物治療風(fēng)險和療效均有初步了解，放下心理負(fù)擔(dān)，積極地應(yīng)對治療，同時還能幫助其樹立自信和希望。因此，干預(yù)后觀察組交流水平、希望水平均得到提升，專項的構(gòu)音訓(xùn)練更是考慮到患者術(shù)后日常生活需求，隨著康復(fù)治療的深入患者交流障礙得以消除，攝食功能恢復(fù)機(jī)體功能改善，對生活重拾信心。

綜上所述，共享決策干預(yù)聯(lián)合多感覺訓(xùn)練應(yīng)用于喉癌手術(shù)患者中能更好的改善吞咽障礙，恢復(fù)交流功能，提升希望水平，從而能夠提升整體的護(hù)理質(zhì)量。本研究不足之處在于研究內(nèi)容不夠全面，今后需廣泛搜集資料進(jìn)行深入探究。