曹培 丁培琴

吸入治療是指患者經(jīng)特定的裝置將藥物經(jīng)氣溶膠、干粉、氣霧等形式，通過呼吸進(jìn)入肺泡、細(xì)支氣管實(shí)現(xiàn)治療疾病的給藥方式。其憑借靶向治療、藥物不良反應(yīng)少、藥物利用率高等優(yōu)點(diǎn)在呼吸系統(tǒng)疾病治療獲得廣泛認(rèn)可[1-2]。吸入劑治療已被《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[3]《2020 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》等指南推薦作為慢性阻塞性肺疾病（COPD）的緩解呼吸困難癥狀，降低加重風(fēng)險(xiǎn)的一線治療方案。但由于吸入劑種類、吸入裝置繁多、老年患者記憶力差的影響，COPD患者吸入劑規(guī)范使用率并不高，報(bào)道[4]顯示超過49.0%的COPD患者在吸入劑使用至少存在1個錯誤。研究發(fā)現(xiàn)，未使用吸入劑與錯誤使用吸入劑將增加高齡COPD患者1年內(nèi)急性加重風(fēng)險(xiǎn)，并降低健康狀況[5]。因此，需重視COPD吸入劑的規(guī)范使用問題。Teach-back模式是雙向信息傳遞的教育模式，其通過不斷評估、糾正的循環(huán)過程，提升教育的準(zhǔn)確性[6]。微視頻教育是將教育內(nèi)容融入于視頻的信息化教育形式，其具有傳播廣泛、便捷、內(nèi)容豐富、生動直觀等優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域逐漸獲得認(rèn)可。本研究對COPD住院患者開展了Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育，旨在提升COPD患者規(guī)范使用吸入劑，為強(qiáng)化慢性疾病患者自護(hù)技能提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年9月—2022年2月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接收的120例COPD患者作為研究對象。納入條件：均符合《2020 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲；住院患者，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；需使用的吸入劑類型包含異丙托溴銨氣霧劑、吸入用倍氯米松福莫特羅氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑、噻托溴銨噴霧劑至少1種；認(rèn)知功能良好，可配合完成研究相關(guān)工作。排除條件：伴嚴(yán)重精神疾?。簧w征不穩(wěn)，病情進(jìn)展；肺結(jié)核、肺水腫及霧化吸入藥物過敏者；拒絕研究內(nèi)容者。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)與認(rèn)可，患者知情同意。按組間基本資料匹配原則分為對照組與觀察組，每組60例。對照組中男32例，女28例；年齡62.74±8.29歲；文化程度：初中及以下42例，高中及中專14例，大專及以上4例；吸入劑種類數(shù)：1種42例，2種18例；吸入裝置類型：使用壓力定量吸入劑（pMDI）9例，帶儲霧罐的pMDI 13例，使用干粉吸入劑（DPI）48例，使用軟霧吸入劑（SMI）8例。觀察組中男31例，女29例；年齡62.89±8.54歲；文化程度：初中及以下44例，高中及中專13例，大專及以上3例；吸入劑種類數(shù)：1種43例，2種17例；吸入裝置類型：pMDI 7例，帶儲霧罐的使用pMDI 10例，使用DPI 51例，使用SMI 9例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 健康教育方法

對照組開展常規(guī)健康教育，根據(jù)各自使用吸入劑類別，參考吸入劑說明書對患者進(jìn)行健康教育，對其中使用錯誤的步驟及時指出，督促改正，并耐心解答患者關(guān)于吸入劑使用的相關(guān)疑問。觀察組采用Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 成立健康教育團(tuán)隊(duì) 呼吸內(nèi)科護(hù)士長招募健康教育組成員，要求呼吸內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)≥5年，中級及以上職稱，溝通能力良好，儀表整齊，共招募健康教育團(tuán)隊(duì)成員4名。教育團(tuán)隊(duì)組建完畢后，先開展3個課程的集中學(xué)習(xí)，包含吸入劑分類、吸入劑的規(guī)范使用及Teach-back教育的模擬演練，每個課時約60 min。

1.2.2 微視頻內(nèi)容

（1）異丙托溴銨（愛全樂?）壓力定量氣霧劑（pMDI）使用步驟如下：①打開。將噴口蓋打開。②裝藥。添加藥物至儲藥罐，并用力搖勻5~6次，讓儲藥罐內(nèi)藥物均勻溶解。③呼氣。遠(yuǎn)離pMDI噴口，用力深呼吸。④吸藥。噴口置入口中，稍用力吸氣的同時，按下pMDI吸入器的頂部閥門，噴出藥液，繼續(xù)吸氣，吸氣時間>5 s。⑤閉氣。屏氣10~15 s，或盡可能的屏氣，后緩慢呼氣，若需多吸一劑，等待1 min后，重復(fù)2~5步驟。⑥關(guān)閉。將蓋套放回噴口上。⑦漱口。清水充分漱口，注意仰頭、加壓，鼓動兩頰及唇部，以進(jìn)行口腔咽喉部深漱口，并將漱口水吐出，每次10~15 s。⑧清潔。儲藥罐拔出，溫水清洗，晾干，并放回原處。

（2）倍氯米松福莫特羅氣霧劑（啟爾暢?）帶儲霧罐的pMDI使用步驟：①打開。將噴口蓋打開。②裝藥。添加藥物至儲藥罐，并用力搖勻5~6次，讓儲藥罐內(nèi)藥物均勻溶解，并將pMDI的噴口和儲霧罐的連接環(huán)連接，儲物罐與吸入面罩連接，正確佩戴吸入面罩。③呼氣。先行深呼吸運(yùn)動數(shù)次。④吸藥。按壓pMDI吸入器的頂部閥門，噴出藥液，緩慢呼吸若干次，呼吸頻率以10~15 s為宜，直至藥物吸入干凈。若需多吸一劑，等待1 min后，重復(fù)2~4步驟。⑤關(guān)閉。將蓋套放回噴口上。⑥漱口。清水充分漱口，注意仰頭、加壓，鼓動兩頰及唇部，以進(jìn)行口腔咽喉部深漱口，并將漱口水吐出，每次10~15 s。⑦清潔。儲藥罐拔出，溫水清洗，晾干后放回原處；連接環(huán)、吸入面罩取下，采用醫(yī)用消毒酒精浸泡消毒10 min，置干燥處，下次吸入備用。

（3）布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可?都保?）干粉吸入劑（DPI）使用步驟：①打開。將瓶蓋旋松。②裝藥。都保豎直，一手持紅色底部，一手持中間部分，協(xié)同用力旋轉(zhuǎn)至底，后反方向旋轉(zhuǎn)，完成藥物填裝，填裝成功的標(biāo)志為聽到“咔噠”聲。③呼氣。呼氣時不對著DPI吸嘴，呼氣至肺內(nèi)可容納的最低殘氣量。④吸藥。吸嘴置于齒間，雙唇含住，用力且深長的吸氣，然后將吸嘴從嘴部移開。⑤閉氣。屏氣10~15 s，讓藥液充分沉降，后緩慢呼氣，若需多個劑量，重復(fù)步驟2~5。⑥清潔。按需吸入后，紙巾擦拭吸嘴。⑦關(guān)閉。蓋上并旋緊瓶蓋。⑧漱口。清水充分漱口，注意仰頭、加壓，鼓動兩頰及唇部，以進(jìn)行口腔咽喉部深漱口，并將漱口水吐出，每次10~15 s。

（4）沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭?）DPI使用步驟：①打開。將準(zhǔn)納器打開，一手握緊外殼，另一手大拇指置于手柄，外推直至完全打開。②裝藥。握住準(zhǔn)納器，吸嘴朝向自己，推動滑竿，發(fā)出“咔噠”聲，代表藥物裝填完畢。③呼氣。呼氣不對著DPI吸嘴，呼氣至肺內(nèi)可容納的最低殘氣量。④吸藥。握住準(zhǔn)納器，將準(zhǔn)納器吸嘴放入口中，平穩(wěn)的吸入藥物，直至藥物吸凈。⑤閉氣。將吸嘴拿出，屏氣10~15 s，讓藥液充分沉降，后緩慢呼氣，若需多個劑量，重復(fù)步驟2~5。⑥清潔。按需吸入后，紙巾擦拭吸嘴。⑦關(guān)閉。拇指置于手柄上，后拉手柄，發(fā)出“咔噠”聲代表準(zhǔn)納器關(guān)閉，后將滑動桿復(fù)位。⑧漱口。清水充分漱口，注意仰頭、加壓，鼓動兩頰及唇部，以進(jìn)行口腔咽喉部深漱口，并將漱口水吐出，每次10~15 s。

（5）噻托溴銨（能倍樂?）軟霧吸入劑（SMI）使用步驟：①打開。按壓保險(xiǎn)扣，將透明底座打開。②裝藥。水平位插入藥瓶后按壓，聽到“咔噠”聲，代表藥物裝填完畢，裝回透明底座，期間保證防塵蓋蓋緊，后將透明底座向紅色箭頭方向旋轉(zhuǎn)半周，直至聽到“咔噠”聲，代表藥物已準(zhǔn)備就緒。③呼氣。握住SMI，打開防塵蓋，呼氣至肺內(nèi)可容納的最低殘氣量。④吸入。頭部微抬，雙唇包住吸嘴，不要包住通氣口，深深的緩慢吸氣，并同時按壓按鈕，將噴出的藥霧吸入氣道內(nèi)。⑤閉氣。屏氣10~15 s，讓藥液充分沉降，后緩慢呼氣，若需多個劑量，重復(fù)步驟2~5，后呼氣。⑥清潔。按需吸入后，紙巾擦拭吸嘴。⑦關(guān)閉。蓋上防塵蓋。⑧漱口。清水充分漱口，注意仰頭、加壓，鼓動兩頰及唇部，以進(jìn)行口腔咽喉部深漱口，并將漱口水吐出，每次10~15 s。

1.2.3 微視頻錄制 微視頻內(nèi)容確定后，先由呼吸內(nèi)科主任審核，后準(zhǔn)備相關(guān)吸入裝置，開始微視頻錄制，兩名健康教育組員為一組，交叉錄制，詳細(xì)演示每個步驟的相關(guān)細(xì)節(jié)。錄制完畢后，采用愛剪輯軟件，添加字幕，完成微視頻錄制，微視頻錄制后導(dǎo)入科室內(nèi)的平板電腦，并在微信中創(chuàng)建視頻號，上傳視頻。于微信群內(nèi)告知正確的搜索、關(guān)注方法，讓COPD患者關(guān)注視頻號，便捷的觀看視頻。

1.2.4 Teach-back模式聯(lián)合微視頻健康教育 健康教育團(tuán)隊(duì)對COPD患者開展一對一的Teach-back模式聯(lián)合微視頻健康教育，包含5個步驟：①信息傳遞。根據(jù)患者目前使用的吸入劑類型，選擇對應(yīng)的吸入裝置，讓COPD患者觀看視頻2遍，后向患者講解每個吸入步驟。②效果評價。信息傳遞后，待COPD患者需進(jìn)行吸入劑治療時，宣教者在旁觀看全部流程，記錄與規(guī)范吸入操作存在的不足。③澄清糾正。符合吸入劑使用規(guī)范的給予肯定與表揚(yáng)，不足之處指出，并讓患者再次觀看微視頻內(nèi)容，強(qiáng)化記憶。④確認(rèn)掌握。不斷重復(fù)步驟1~3，至患者完全掌握吸入劑正確使用的相關(guān)步驟。⑤鼓勵堅(jiān)持。與患者溝通，告知正確的吸入劑使用對于保持或改善現(xiàn)有肺功能，降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的積極作用，增強(qiáng)患者正確使用吸入劑的信念。

1.3 評價指標(biāo)

（1）吸入劑使用錯誤：將吸入劑使用錯誤分為共有的錯誤操作（7項(xiàng)）[7]及各自獨(dú)有的吸入劑使用錯誤[pMDI（2項(xiàng)）、帶儲物罐的pMDI（2項(xiàng)）、DPI（4項(xiàng)）、 SMI（4項(xiàng)）]。由我科室慢性疾病管理?？谱o(hù)士觀看患者吸入劑使用流程后，獨(dú)立評價并記錄，評價時間為入組時及干預(yù)3 d后。

（2）護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度（NSNS）量表[8-9]評價兩組患者對吸入劑使用教育的滿意度狀況，量表包含“服務(wù)態(tài)度”“護(hù)士對患者的關(guān)注” “護(hù)理服務(wù)可及性”“護(hù)理質(zhì)量保證性”“護(hù)士親和性”“專業(yè)能力和具備的知識”“提供的信息”等共19個評價內(nèi)容，均采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”與1~5分對應(yīng)，總分范圍19~95分，其中NSNS總分19~37分為非常不滿意，38~56分為不滿意，57~75分為一般，76~94分為滿意，95分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吸入劑使用錯誤比較

入組時及干預(yù)3 d后，對照組評價了5種吸入劑使用78次，觀察組評價了77次。觀察組平均每次吸入錯誤數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組COPD患者平均每次吸入錯誤數(shù)比較（次）

2.2 兩組干預(yù)前后吸入劑使用錯誤分類比較

兩組患者入組時與干預(yù)3 d后的pMDI、帶儲物罐的pMDI、DPI、SMI吸入裝置獨(dú)有的吸入劑使用錯誤比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。共有的吸入錯誤操作比較：觀察組患者干預(yù)3 d后吸入劑使用的“吸入前呼氣不充分”錯誤率低于對照組（P<0.05）；觀察組干預(yù)3 d后吸入裝置其他共有的吸入操作錯誤總體低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組COPD患者吸入劑使用中的錯誤率比較

2.3 兩組患者干預(yù)3 d后的滿意程度比較

干預(yù)3 d后，觀察組COPD患者的滿意程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)3 d后的滿意程度比較

3 討論

3.1 Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育降低了COPD患者吸入劑使用錯誤次數(shù)

馬麗娜等[10]調(diào)查了COPD門診患者對DPI使用的規(guī)范性狀況，其中63.42%的門診患者未能有效掌握吸入技術(shù)，其建議應(yīng)采取多元化的宣教方式，通過反復(fù)評估、指導(dǎo)的循環(huán)過程，以提升COPD患者對吸入劑掌握正確率。姚莉等[11]對使用DPI的哮喘或COPD的慢性氣道疾病患者進(jìn)行了調(diào)查研究，228例慢性氣道疾病患者吸入方法完全掌握比例僅為42.1%，基本掌握比例為47.8%，≥5項(xiàng)錯誤比例高達(dá)10.1%?？梢娐詺獾兰膊』颊邔ξ雱┑囊?guī)范使用正確率并不樂觀。Usmani等[12]對62篇手稿、47篇摘要和 5 篇會議論文關(guān)于哮喘及COPD患者錯誤使用吸入劑的相關(guān)研究分析開展了研究，在114篇文獻(xiàn)中，共觀察到了299個吸入劑使用錯誤的描述，嚴(yán)重錯誤的描述包含：DPI吸氣過淺，反復(fù)多次換氣；經(jīng)鼻吸入干粉；舒利迭未正確裝藥；都保反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)致使藥物劑量偏差等，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為錯誤使用吸入劑可加重患者的呼吸困難程度，增加急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量，并增加健康管理負(fù)擔(dān)。因此，需重視COPD患者吸入劑的管理，讓患者通過正確的吸入技術(shù)，保持或改善現(xiàn)有的肺功能狀況，提升生活質(zhì)量。在吸入劑使用管理方面，苗兆帆等[13]認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對吸入劑使用技術(shù)的重視，強(qiáng)化基層醫(yī)護(hù)人員對吸入劑指導(dǎo)的關(guān)鍵作用。姚文杰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過強(qiáng)化COPD患者的健康管理信念，并傳導(dǎo)至患者吸入劑應(yīng)用的行為規(guī)范上，有效促進(jìn)了患者規(guī)范應(yīng)用吸入劑，在長期的堅(jiān)持下，患者的生活質(zhì)量、肺功能獲得明顯提升，患者的急性發(fā)作 / 加重次數(shù)降低。Pothirat等[15]報(bào)道護(hù)士在COPD患者住院期間，通過動機(jī)、能力、行為（MAT模式）的干預(yù)路徑后，COPD患者吸入劑使用錯誤操作數(shù)明顯下降。Harnett等[16]對46例接診于門診的COPD患者開展了護(hù)士面對面的吸入劑規(guī)范使用培訓(xùn)，并在患者出院后，定期以電話隨訪的方式了解其在吸入劑使用方面的困惑，開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)，患者使用各類吸入劑的錯誤總數(shù)由基線的332次，下降至121次。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)3 d后平均每次吸入錯誤數(shù)低于對照組。說明Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育降低了COPD患者吸入劑使用錯誤次數(shù)，提升了吸入劑使用的規(guī)范性。Teach-back教育模式是雙向互動式教育模式，其通過評估、教育的循環(huán)過程，讓COPD患者復(fù)述每個吸入劑使用的細(xì)節(jié)，護(hù)士糾正，讓患者系統(tǒng)性地掌握規(guī)范使用吸入劑的相關(guān)技術(shù)。微視頻教育是新媒體背景下知識傳播的有效渠道，通過錄制微視頻，將吸入劑使用的每個細(xì)節(jié)重點(diǎn)講解，通過其傳播的便捷性、低成本的特點(diǎn)，在患者出現(xiàn)吸入劑使用疑惑時，通過觀看微視頻快速獲得解決，尤其適合高齡、文化程度不高、記憶力差的老年COPD患者。

3.2 Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育提升了COPD患者對規(guī)范使用吸入劑教育的滿意度

陳靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者觀看吸入劑規(guī)范使用視頻，讓患者親手操作后進(jìn)行糾正的吸入劑規(guī)范管理模式實(shí)施后，患者的滿意度為96.67%，而常規(guī)教育的滿意度為83.33%。張寧等[18]將吸入劑規(guī)范使用的相關(guān)內(nèi)容拍攝成視頻，并發(fā)送至患者家屬或患者的微信中，與常規(guī)的口頭宣教比較，患者的滿意度提高了。本研究顯示，觀察組滿意度優(yōu)于對照組。提示Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育提升了COPD患者對規(guī)范使用吸入劑教育的滿意度。原因主要與微視頻內(nèi)容豐富、具體、生動，拓寬了患者獲取知識的來源，讓患者在舒適、自由的狀態(tài)下，學(xué)習(xí)吸入劑使用的相關(guān)技巧，患者接納程度高，有助于提升滿意度；另外Teach-back教育模式，宣教雙方的互動性好，在吸入劑吸入操作過程中給予指導(dǎo)，加深患者的記憶，患者獲取的教育水平高于預(yù)期，提升了教育滿意度。

吸入劑的規(guī)范使用關(guān)乎COPD患者疾病癥狀的控制及未來疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，對于COPD患者由于各類原因?qū)ξ雱┑囊?guī)范使用并不理想，重視吸入劑技術(shù)相關(guān)的教育非常關(guān)鍵。Teach-back聯(lián)合微視頻健康教育是將雙向互動教育及信息化教育兩種特點(diǎn)融為一體的教育形式，與常規(guī)教育形式比較，有效降低了COPD患者吸入劑使用錯誤次數(shù)，提升了吸入劑使用的規(guī)范性，并提升了健康教育的滿意度。由于COPD患者吸入劑使用是長期的治療過程，患者居家期間吸入劑規(guī)范使用狀況仍舊有待考察。