鄭容華 江秀敏 林玉平 王武蘭 余仙容

作者單位：1 福建省婦幼保健院產(chǎn)科，福建 福州 350001；2 ICU

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指孕婦在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的以糖耐量異常升高為主的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[1-3]。當(dāng)今社會(huì)隨著生活水平的提高、生活模式的改變及生育政策的調(diào)整，妊娠期糖尿病呈逐年上升趨勢(shì)[4]，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球發(fā)病率約為15%[5]。當(dāng)前妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其可嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍生期兒的健康，甚至?xí)黾幽赣H產(chǎn)后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，從而威脅到母親和孩子的遠(yuǎn)期健康[6-7]。妊娠期糖尿病被認(rèn)為和胰島β 細(xì)胞功能逐漸喪失、胰島素抵抗等因素有關(guān)。其中，以妊娠期出現(xiàn)的“三多”（多飲、多食、多尿）為主要表現(xiàn)。有研究提出，大部分妊娠期糖尿病孕婦自我管理水平偏低[8]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)最新發(fā)布的《2022 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》提出，要以患者為中心，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面，共同對(duì)患者進(jìn)行多方位全面糖尿病管理的原則[9]。有報(bào)道指出，醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)人士需要幫助妊娠期糖尿病孕婦提高血糖管理的能力，制定科學(xué)的管理行為決策，從而有效控制血糖[10]。前期文獻(xiàn)表明，對(duì)妊娠期糖尿病的管理與干預(yù)，及孕產(chǎn)婦血糖水平情況進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體情況選擇合理的治療方案，可以提升治療的效果[11]。文章圍繞治療依從性及葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率進(jìn)行闡述，以期為妊娠期糖尿病護(hù)理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月—2021 年3 月入院的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦100 例作為本次研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組，對(duì)照組50 例、研究組50 例。對(duì)照組中，年齡23 ～39 歲，平均年齡（30.7±2.6）歲；孕周27 ～38 周，平均孕周（31.6±1.9）周。研究組中，年齡24 ～39 歲，平均年齡（30.8±2.9）歲；孕周26 ～39 周，平均孕周（32.1±1.5）周。兩組研究對(duì)象的年齡、孕周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦在住院期間：（1）被確診為妊娠期糖尿病。（2）持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。（3）產(chǎn)后42 d 復(fù)查葡萄糖耐量試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前為糖尿病患者。（2）肝臟、腎臟等臟器功能障礙的孕產(chǎn)婦。（3）嚴(yán)重精神功能異常及認(rèn)知能力低下、言語(yǔ)溝通障礙的孕產(chǎn)婦。

本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并堅(jiān)持《赫爾辛基宣言》（2013 年修訂）的原則。所有參與此項(xiàng)研究的孕產(chǎn)婦均已知情告知，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組的孕產(chǎn)婦采用常規(guī)護(hù)理，做好入院介紹，熟悉住院病房環(huán)境。護(hù)理人員向其介紹有關(guān)孕產(chǎn)婦的飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)常規(guī)護(hù)理內(nèi)容及注意事項(xiàng)。保持病室溫濕度適宜、環(huán)境干凈、整潔、通風(fēng)；叮囑做好個(gè)人口腔衛(wèi)生工作。運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言和簡(jiǎn)單的宣傳資料告知孕產(chǎn)婦相關(guān)妊娠期糖尿病的知識(shí)；積極主動(dòng)為孕產(chǎn)婦答疑解惑，改善孕產(chǎn)婦負(fù)性情緒。

1.2.2 研究組 研究組的孕產(chǎn)婦除采用上述常規(guī)護(hù)理方式外，還采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）建立個(gè)性化病例檔案：詳細(xì)了解孕產(chǎn)婦的身心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及病情，并詳細(xì)進(jìn)行登記造冊(cè)，根據(jù)孕產(chǎn)婦治療及個(gè)性化需求合理制定護(hù)理干預(yù)方案。定期監(jiān)測(cè)血糖，適時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。

（2）心理疏導(dǎo)：通過(guò)與孕產(chǎn)婦和家屬溝通，充分了解孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，通過(guò)一對(duì)一的健康宣教和心理疏導(dǎo)，并提供個(gè)性化音樂(lè)療法。讓孕產(chǎn)婦了解妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)孕產(chǎn)婦如何舒緩負(fù)性情緒，保持心情愉悅，從而提高治療護(hù)理依從性，減輕其恐懼、焦慮的心理。鼓勵(lì)家屬多與孕產(chǎn)婦溝通交流，給予更多的鼓勵(lì)、理解與支持[12]。

（3）飲食指導(dǎo)：為確保孕產(chǎn)婦攝入合理的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)孕產(chǎn)婦的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣進(jìn)行綜合評(píng)估，每日針對(duì)不同孕產(chǎn)婦制定個(gè)性化糖尿病飲食方案，并根據(jù)血糖控制的不同水平靈活調(diào)整飲食方案，兼顧孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)需求又能較好地控制血糖[13]。妊娠期糖尿病孕婦飲食主要以低升糖指數(shù)的食物為主，控制每天攝入的熱量，一般為7 500 ～10 000 kJ, 其中碳水化合物占50% ～55%，脂肪占20%，蛋白質(zhì)占25%。精米、精面可以使用糙米、蕎麥等粗糧來(lái)代替，適當(dāng)添加碳水化合物，主食為高纖維素食物，每天至少食用新鮮蔬菜500 g, 避免高糖水果，如西瓜、哈密瓜、荔枝等；蛋白質(zhì)主要選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如豆制品、雞肉、牛肉等，注意補(bǔ)充微量元素及礦物質(zhì)，從而滿足母親及胎兒的需要[14]。妊娠期糖尿病孕婦避免因過(guò)飽或饑餓導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，建議孕產(chǎn)婦少食多餐，每日可安排5 ～6 餐，此外，在條件允許下還可讓孕產(chǎn)婦自行搭配日常餐食，豐富其飲食種類[15]。

（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦實(shí)際情況制訂合理的運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦積極參與有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間建議安排在餐后一小時(shí)。孕產(chǎn)婦行床邊孕婦操鍛煉、瑜伽、散步等，同時(shí)應(yīng)控制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度與時(shí)間，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為20 ～30 min，妊娠期運(yùn)動(dòng)主要以舒緩、簡(jiǎn)單為主，以便對(duì)孕產(chǎn)婦血糖波動(dòng)情況的有效控制[16]。妊娠期糖尿病孕婦因受疾病影響，其運(yùn)動(dòng)難度以及危險(xiǎn)性也遠(yuǎn)高于正常孕產(chǎn)婦，故孕產(chǎn)婦在運(yùn)動(dòng)時(shí)必須由家屬陪同，以確保安全，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)生命征等變化情況。

（5）出院指導(dǎo)：依據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況，做好出院注意事項(xiàng)告知工作，包括遵循醫(yī)囑制定合理飲食、運(yùn)動(dòng)方案，制定自我護(hù)理個(gè)性化方案。通過(guò)電話及微信群進(jìn)行定期隨訪，提高自我護(hù)理水平，實(shí)現(xiàn)定期自我血糖監(jiān)測(cè)，便于雙向溝通。一旦發(fā)現(xiàn)血糖增高、心慌、口渴等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。做好產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如產(chǎn)后盆底肌修復(fù)鍛煉等。做好避孕工作，保持良好的心態(tài)與生活習(xí)慣，定期保持隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 通過(guò)問(wèn)卷形式評(píng)估孕產(chǎn)婦護(hù)理后治療依從性情況評(píng)定內(nèi)容包括正確認(rèn)知妊娠期糖尿病、正確執(zhí)行醫(yī)囑、接受護(hù)理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食管理、圍生期衛(wèi)生、并發(fā)癥預(yù)防等項(xiàng)目。孕產(chǎn)婦全部完成上述項(xiàng)目?jī)?nèi)容則為完全依從，完成≥3 項(xiàng)則判定為部分依從，完成＜3 項(xiàng)的則判定為不依從[15]。

1.3.2 孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《妊娠期高血糖診治指南（2022）》，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 進(jìn)行75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.6 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，判定為葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以孕產(chǎn)婦治療依從性和產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果為判定指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，對(duì)照組與研究組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較孕產(chǎn)婦的治療依從性

如表1 所示，對(duì)照組孕產(chǎn)婦治療完全依從率與部分依從率均低于研究組中的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦治療總的依從率對(duì)照組（74.0%）明顯低于研究組（92.0%），兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的治療依從性比較[例（%）]

2.2 比較孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)

如表2 所示，對(duì)照組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率（52.0%）明顯高于研究組中孕產(chǎn)婦42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率（26.0%），兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活水平的提高及生育政策的不斷開放，妊娠期糖尿病逐年不斷提升。妊娠期糖尿病是一種孕產(chǎn)婦臨床常見的合并癥，不僅影響胎兒健康，同時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后也會(huì)造成嚴(yán)重影響。妊娠糖尿病因生理機(jī)制特殊，導(dǎo)致血糖水平難以控制，血糖容易出現(xiàn)較大波動(dòng)。加上對(duì)妊娠糖尿病的認(rèn)知缺乏甚至是空白，往往被孕產(chǎn)婦所忽略。目前生育政策的不斷開放，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦不斷增加，加上傳統(tǒng)觀念的影響，大部分孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為“一人吃倆人補(bǔ)”，除不斷進(jìn)食高蛋白、高脂飲食，使孕產(chǎn)婦體重快速增長(zhǎng)等多種因素的作用下出現(xiàn)妊娠期糖尿病發(fā)生率不斷提高。有報(bào)道指出，2021 年全世界約1/6 的活產(chǎn)兒受到妊娠期糖尿病的影響[18]。也有報(bào)道稱，妊娠期糖尿病如果未及時(shí)開展干預(yù)治療和措施，則會(huì)大大增加巨大兒、畸胎和胎死宮內(nèi)等情況發(fā)生的概率，甚至?xí)?yán)重影響母嬰的身心健康和遠(yuǎn)期的健康問(wèn)題[19]。因此，妊娠期糖尿病已成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的重要的健康問(wèn)題，在《2022 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》提出妊娠期血糖管理至關(guān)重要，直接關(guān)系到母親和嬰幼兒雙方的健康[9]。文章體現(xiàn)了《2022 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》和《妊娠期高血糖診治指南（2022）》的臨床參考內(nèi)容。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，針對(duì)妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦，需要專業(yè)人員、孕產(chǎn)婦及家屬共同參與，進(jìn)行全方位評(píng)估并制定最佳方案，從而提高治療質(zhì)量，保證孕產(chǎn)婦及嬰幼兒的身心健康[13]。前期研究表明，妊娠期糖尿病可以通過(guò)有效的治療，配合綜合護(hù)理措施來(lái)緩解病情[20]。有的研究顯示，妊娠期糖尿病通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的干預(yù)，可以有效的控制孕產(chǎn)婦的血糖水平，從而提高母嬰的安全性[21]。為妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦提供常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加個(gè)性化護(hù)理的干預(yù)，通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦針對(duì)性的全方位護(hù)理，讓其從心理和生理上感受優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究通過(guò)深入分析孕產(chǎn)婦個(gè)人詳細(xì)資料，個(gè)性化定制最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)方案，讓孕產(chǎn)婦在住院期間能夠享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)，又能遵循醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療及護(hù)理的任務(wù)，達(dá)到較好的控制血糖的水平；分娩后能夠正確完成產(chǎn)后修復(fù)任務(wù)；對(duì)疾病的忽視，往往來(lái)源于對(duì)疾病的無(wú)知，加強(qiáng)妊娠期糖尿病的健康宣教，不僅能加深孕產(chǎn)婦對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)知，還能使其知曉妊娠期糖尿病患者開展合理的運(yùn)動(dòng)及健康的飲食護(hù)理的重要性。根據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況，如依據(jù)孕周時(shí)間長(zhǎng)短，及個(gè)人愛好，制定合理的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，完成不同強(qiáng)度的鍛煉。合理搭配膳食，嚴(yán)格控制高糖食物的攝入，養(yǎng)成良好健康的飲食習(xí)慣，抑制血糖遞增。在快樂(lè)舒適的條件下完成產(chǎn)后個(gè)性化護(hù)理的各項(xiàng)內(nèi)容。各項(xiàng)研究顯示，綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)改善妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦臨床癥狀具有較好的效果[22]。有研究表明，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)療法可以控制血糖水平，預(yù)防不良妊娠結(jié)局，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育[14]。

孕產(chǎn)婦心理健康護(hù)理也是極其重要的，特別是妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦，更容易出現(xiàn)焦慮。有研究表明，高心理彈性是妊娠期糖尿病孕婦焦慮的重要保護(hù)因素,護(hù)理中注意挖掘心理彈性,從而減輕妊娠期糖尿病孕婦的焦慮[23]。首先，心理護(hù)理的實(shí)施可以有效樹立孕產(chǎn)婦信心，緩解負(fù)性情緒的產(chǎn)生。其次，可以增強(qiáng)孕產(chǎn)婦積極樂(lè)觀的心態(tài)，從容面對(duì)疾病，避免不良心態(tài)影響治療效果。此外，還需定期對(duì)孕產(chǎn)婦開展血糖監(jiān)測(cè)工作，如若發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦血糖值異常，應(yīng)及時(shí)查明情況并及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)給以胰島素等藥物進(jìn)行治療。通過(guò)電話和微信群的隨訪，能及時(shí)了解孕產(chǎn)婦的心理及生理狀態(tài)，能夠第一時(shí)間給予解答，為孕產(chǎn)婦提供護(hù)理指導(dǎo)及心理支持等。合理的心理護(hù)理及有效的血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦治療依從性的提升具有顯著效果，這與文章的研究結(jié)果相符合。研究表明，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦通過(guò)遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，改善其妊娠結(jié)局[9]。

文章選擇了妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦100 例作為研究對(duì)象，通過(guò)建立個(gè)性化病例檔案、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施觀察妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的依從性及產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率，結(jié)果顯示對(duì)照組孕產(chǎn)婦治療依從率（74.0%）低于研究組的治療依從率（92.0%）；對(duì)照組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率（52.0%），顯著高于研究組（26.0%），且二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可以有效提升孕產(chǎn)婦治療依從性，有效控制孕婦及產(chǎn)后血糖水平在合理范圍，阻止高血糖事件的發(fā)生，從而提高生育質(zhì)量。

總之，對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可以獲得較好的護(hù)理效果，一方面可以提高孕產(chǎn)婦治療依從性，另一方面可以控制孕產(chǎn)婦血糖水平在合理范圍內(nèi)。