王高明 任重

作者單位：1 松滋市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 松滋 434200；2 心內(nèi)科

慢性肺源性心臟病是由多種支氣管、肺、胸廓疾病導致肺動脈阻力增加和肺動脈高壓，最終導致右心室結構和功能的改變，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他臟器功能損害[1]。肺動脈高壓的主要病理生理學是慢性肺泡缺氧，導致血管收縮和血管重塑。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是肺源性心臟病（簡稱：肺心?。┳畛Ｒ姷牟∫?，常導致患者住院次數(shù)多、生存率低[2]。慢性肺源性心臟病的原發(fā)疾病為支氣管肺組織及肺血管系統(tǒng)病變，由于缺血缺氧，導致呼吸衰竭，并激活凝血系統(tǒng)，導致原位血栓的形成，導致肺動脈高壓，進而導致右心衰竭[3]?！堵苑卧葱孕呐K病基層合理用藥指南》2020 版[1]指出慢性肺源性心臟病的治療包括緩解期與急性加重期的治療，其中慢性肺源性心臟病失代償期多發(fā)生于急性加重期。急性加重期的治療主要原則為控制誘發(fā)因素、糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制心力衰竭，糾正并發(fā)癥。慢性肺源性心臟病預后差，死亡率高，既往有多種方法用于救治，但療效欠佳，文章著眼于呼吸衰竭及心力衰竭角度進行救治，取得一定療效，并且可以為后期的診療標準制定提供借鑒，特匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年6 月在湖北省松滋市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD 合并慢性肺源性心臟病失代償期患者60 例，男39 例，女21 例。所有入選患者均符合COPD合并慢性肺源性心臟病失代償期診斷標準[4]，根據(jù)隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，各30 例。試驗組中男20 例，女10 例，平均年齡為（70.30±9.93）歲；對照組中男19 例，女11 例，平均年齡為（69.70±9.95）歲；兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有治療均獲得患者本人家屬及倫理會同意。納入標準：符合COPD 合并慢性肺源性心臟病診斷標準[1]。排除標準：缺血性心臟病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病及合并肺癌、肺栓塞者及不能配合使用無創(chuàng)呼吸機者。

1.2 方法

試驗組及對照組常規(guī)給予抗感染及解痙平喘、祛痰、小劑量利尿劑等治療，試驗組給予無創(chuàng)正壓通氣治療，其模式為S/T 模式，并根據(jù)患者的舒適度、氧合指數(shù)、血壓、精神狀態(tài)等調(diào)整吸氣壓力在10 ～18 cmH2O，呼氣壓力在4 ～6 cmH2O，呼吸頻率在12 ～18 次/min，氧流量5 ～8 L/min，治療時間為2 ～ 4 h/ 次，2 ～ 3 次 /d；并同時給予芪藶強心膠囊（河北以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20040141，0.3 g/ 粒）1.2 g/ 次，3 次/d，口服；對照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療（S/T 模式），其參數(shù)調(diào)整原則與試驗組一致，根據(jù)指征選用[5]用小劑量強心劑[ 西地蘭針( 上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021178，2 mL ∶0.4 mg/ 支），0.2 mg 靜推，1 次/d ；或地高辛（法國賽諾菲制藥有限公司，國藥準字：H33021738，0.25 mg/片），0.125 mg 口服，1 次/d]。

1.3 觀察指標

療效評定標準[6]，顯效：癥狀如咳嗽咳痰、呼吸困難等基本消失，心功能分級改善2 級；有效：癥狀如咳嗽咳痰、呼吸困難等有所緩解，心功能分級改善1 級；無效：治療前后患者的癥狀及心功能分級情況無明顯改善，嚴重者無效導致死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

試驗組和對照組，各30 例。在治療開始前和結束后均進行癥狀和體征評估，并抽靜脈血5 mL 采用免疫比濁法檢測超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），采用免疫熒光法檢測腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）；抽動脈血1 mL 注入測試卡后至血氣分析儀（美國雅培i-stat300手持血氣分析儀）進行血氣分析，包括pH，PO2，PCO2。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組在治療開始前各項指標比較

試驗組和對照組在治療開始前，將兩組患者的pH、PO2、PCO2、hs-CRP、 BNP 指標比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組在治療開始前年齡、血氣分析、hsCRP、BNP 比較（±s）

表1 兩組在治療開始前年齡、血氣分析、hsCRP、BNP 比較（±s）

組別 pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） hs-CRP（mg/L） BNP（pg/mL）試驗組（n=30） 7.28±0.07 55.31±6.22 78.17±14.15 75.57±31.09 906.00±461.49對照組（n=30） 7.28±0.06 53.53±5.35 78.13±14.05 68.43±24.78 904.27±456.64 t 值 0.021 1.068 0.009 0.983 0.015 P 值 0.983 0.291 0.993 0.330 0.998

2.2 試驗組和對照組療效比較

試驗組和對照組在治療結束后，通過癥狀及體征療效評估，試驗組總有效率93.33%明顯優(yōu)于對照組76.67%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 試驗組和對照組療效比較

2.3 試驗組和對照組在治療后各項指標比較

在治療結束后試驗組和對照組pH、PO2、PCO2、hs-CRP、BNP 均較治療前明顯改善，其中兩組pH、PO2、PCO2、BNP經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而hs-CRP 經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組在治療結束后血氣分析、hs-CRP、BNP 比較（±s）

表3 兩組在治療結束后血氣分析、hs-CRP、BNP 比較（±s）

組別 pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） hs-CRP（mg/L） BNP（pg/mL）試驗組（n=30） 7.36±0.05 83.63±10.17 53.47±7.66 14.20±7.61 202.43±133.98對照組（n=30） 7.33±0.06 62.57±5.53 60.23±9.67 12.83±4.57 395.47±215.49 t 值 2.242 9.970 3.003 0.843 4.162 P 值 0.029 0.000 0.004 0.403 0.000

2.4 試驗組和對照組不良反應的比較

在對照組有1 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，有1 例出現(xiàn)心悸，經(jīng)體格檢查及心電圖證實為心房纖顫，發(fā)生率為6.67%，試驗組未觀察到不良反應發(fā)生。經(jīng)Fisher 確切概率法分析得出差異無統(tǒng)計學意義（P=0.492）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病最常見的心血管并發(fā)癥是肺心病或者右心室擴大[7]，其他如慢性結構性肺病、胸廓畸形、肺血管病變都可導致肺心病的發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病是一種慢性進展性致殘性疾病，它的主要特點是持續(xù)存在不可逆的呼吸道癥狀。肺動脈高壓在嚴重COPD 中有著顯著的發(fā)病率和死亡率。慢性阻塞性肺疾病中肺動脈高壓的發(fā)展是由缺氧血管收縮、肺毛細血管床缺失和內(nèi)皮功能障礙引起的。病情進展導致肺循環(huán)阻力增加、加重右心負荷、右心衰竭的發(fā)生。導致慢性肺源性心臟病的病因有很多，但慢性肺源性心臟病是慢性阻塞性肺疾病患者的常見并發(fā)癥，有明顯的發(fā)病率和死亡率，而慢性阻塞性肺疾病患者的右心結構和功能的改變，可能是肺功能下降的重要原因，而不僅僅是氣流受限和動態(tài)過度通氣[8]。研究表明，聯(lián)合動脈血氣、hsCRP、前體N 末端前腦利鈉肽（N-terminal portion of pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及超聲心動圖可以評估慢性肺源性心臟病的病情嚴重程度[9]。中醫(yī)學中認為慢性肺源性心臟病合并心力衰竭屬于“肺脹”“喘病”的范疇[10]。芪藶強心膠囊是一種中成藥，重要成分為黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子等，具有通絡活血，利尿消腫等作用。在肺心病的治療中，在抗感染的同時，給予改善通氣及心功能有著重要臨床意義[11]。研究表明，新活素序貫芪藶強心膠囊治療慢性肺源性心臟病合并慢性心力衰竭具有良好作用，能夠顯著提高患者臨床療效，緩解患者臨床癥狀和體征，減輕藥物副作用[12]。已知重要證據(jù)顯示無創(chuàng)通氣對COPD 急性加重合并呼吸衰竭患者有明顯治療效果。無創(chuàng)正壓通氣能有效地使這些患者的酸中毒和高碳酸血癥恢復至正常。采用無創(chuàng)通氣模式的患者在ICU 的住院時間和住院時間均較短。與有創(chuàng)通氣相比，患者的存活率也更高[13]。無創(chuàng)通氣改善慢性阻塞性肺疾病患者高強度運動后的運動耐受性和外周血管功能[14]。無創(chuàng)正壓通氣作為高強度運動的輔助工具，可減輕呼吸肌肉組織負荷，增強外周肌肉組織供氧，延長COPD 患者運動時間，減輕肌肉疲勞[15]。研究顯示，無創(chuàng)正壓通氣能改善慢性肺源性心臟病患者的提高 PO2，降低 PCO2，降低 NT- proBNP水平[10]。多項研究證明，芪藶強心膠囊聯(lián)合其他方法在治療肺心病方面有效。研究證實芪藶強心膠囊聯(lián)合穴位貼敷藥物（包括：白芥子、細辛、甘遂、延胡索、麻黃、冰片等）對慢性肺源性心臟病的療效較好，能明顯改善心肺功能，增加24 h 尿量，降低腦鈉肽水平[16]。研究證明芪藶強心膠囊能夠降低老年COPD 致中重度肺心病患者的hs-CRP、NT-proBNP、右室Tei 指數(shù)，提高其有效率、生活質(zhì)量評分中軀體功能、認知功能、軀體功能、社會功能評分，說明能改善患者病情及生活質(zhì)量[17]。研究證實芪藶強心膠囊聯(lián)合曲美他嗪能夠更大程度上改善慢性肺源性心臟病患者的心功能、肺通氣功能及生活自理能力[11]。鼠肉瘤病毒同源基因家族成員A（ras homolog gene family member A，RhoA）是RhoA/ROCK[Rho 相關激酶（Rho-associated kinase，ROCK）信號通路的一個組成部分，屬于鼠肉瘤病毒超家族。這個信號通路與肺動脈高壓、肺纖維化、肺癌等肺部疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。這個通路的激活與肺動脈高壓及炎癥顯著增加呈正相關。ROCK 抑制劑（法舒地爾、Y27632 等）能有效降低肺動脈高壓大鼠的肺動脈壓。因此，有效抑制RhoA/ROCK 信號通路可能是治療慢性肺源性心臟病的關鍵。研究證實，益氣化瘀、溫陽利水方通過抑制RhoA/ROCK 信號通路改善慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺源性心臟病的癥狀[18]。近年來，中醫(yī)藥治療慢性肺源性心臟病的臨床研究越來越多，中醫(yī)藥的療效逐漸為人所知。中醫(yī)藥治療慢性肺源性心臟病已被證明具有抗炎、防止血小板聚集、增強心臟功能、改善免疫力和微循環(huán)等作用[19]。研究通過對2000—2020 年中醫(yī)藥治療慢性肺源性心臟病的用藥規(guī)律分析顯示基本以補氣藥、止咳平喘化痰藥和理氣健脾藥物相配伍為主，并挖掘出七個核心方。通過分析得出結論：中醫(yī)藥治療慢性肺源性心臟病以健脾補肺強心為主，辯證以止咳、平喘、化痰、祛瘀、祛邪等[20]。同樣的西醫(yī)治療在慢性肺源性心臟病的治療上也做了眾多研究和探討。但芪藶強心膠囊聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在治療慢性阻塞性肺疾病合并肺心病中的療效如何，尚未見相關報道。

在筆者的觀察中，兩組治療結果顯示均能夠顯著改善患者的臨床癥狀及體征，提高PO2，降低 PCO2，降低 BNP 水平，但是試驗組更顯著，說明試驗組更能夠很好地改善呼吸衰竭及心力衰竭。hs-CRP 是一種非特異性急性時相蛋白，在急性炎癥反應時明顯升高，并可以作為COPD 合并慢性肺源性心臟病失代償期患者嚴重程度的評估指標[21]。筆者的觀察顯示兩組均能降低其水平，但差別不大，考慮可能為抗感染參與作用所致。

綜上所述，芪藶強心膠囊聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在治療COPD合并慢性肺源性心臟病失代償期中的療效確切，不良反應小，值得臨床使用。