王志文 霍倫 胡爽 劉陽春 孫移嬌 任森

作者單位：1 岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽 414006；2 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410100；3 岳陽市人民醫(yī)院外科，湖南 岳陽 414000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上最常見的疾患之一，在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤的退變，發(fā)病率較高[1-2]，且有明顯年輕化的趨勢(shì)。腰椎間盤發(fā)生退行性變[3-4]，如纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)主要是腰痛[5-7]，同時(shí)合并有下肢的一些神經(jīng)癥狀，甚至有些人會(huì)引起下肢的行走困難，甚至?xí)匕c[8]。目前治療的方法有很多，針灸通常有通絡(luò)舒筋活血作用，是臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法[9]；推拿包括放松肌肉痙攣、活血和糾正半脫位，取得一定臨床效果[10]。治療腰椎間盤突出癥，糾正患者腰椎曲度，緩解腰椎疼痛狀態(tài)，有利于提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。為了解針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的效果，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對(duì)近年來國(guó)內(nèi)發(fā)表的針灸配合推拿的綜合療法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta 分析，評(píng)價(jià)針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的效果，旨在為臨床治療提供可靠的依據(jù)，緩解患者的疼痛。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究收集了2012 年1 月—2020 年12 月國(guó)內(nèi)發(fā)表的針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)，并按照以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取適當(dāng)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有關(guān)針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床研究文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象為腰椎間盤突出癥的患者，按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]診斷患者。（3）觀察組采用推拿療法配合針灸治療，對(duì)照組僅采用針灸療法治療。（4）研究類型是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（5）按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究有效率表示。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究的研究對(duì)象未按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。（2）文獻(xiàn)未提及隨機(jī)，或者不是隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)。（3）治療組不是推拿和針灸聯(lián)合治療，未設(shè)置對(duì)照組，或?qū)φ战M不是針灸療法，或組間均衡性差、無可比性。（4）樣本資料有脫落。（5）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是采用《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“推拿”“針灸”“腰椎間盤突出癥”為主題詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索。各庫(kù)交叉檢索，以免漏檢。其他來源文獻(xiàn)則通過檢索到的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)檢索，符合條件則獲取。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad 質(zhì)量計(jì)分法[14]的5 分制評(píng)分法對(duì)各獨(dú)立研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用對(duì)隨機(jī)方法、盲法、描述隨機(jī)分組方案、盲法方案、組間均衡性等五項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)1 分；按照0 ～2 分為低質(zhì)量研究，3 ～5 分為高質(zhì)量研究的標(biāo)準(zhǔn)。本文納入的均為3 分以上的文章。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Meta 分析采用Review Manager 5.3 軟件自身的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。I2＞50% 有異質(zhì)性，I2＜50% 無異質(zhì)性。當(dāng)納入的各研究無異質(zhì)性（P＞0.05）時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型作Meta 分析，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。選擇優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算其95 % 的可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并對(duì)總體效應(yīng)進(jìn)行Z檢驗(yàn)分析。發(fā)表性偏倚的檢測(cè)采用漏斗圖顯示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

一共檢索到367 條記錄，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要初篩及全文閱讀復(fù)篩后，最終納入15 篇文獻(xiàn)進(jìn)行針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥療效研究。文獻(xiàn)篩選過程如圖1 所示。

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

15 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)腰椎間盤突出癥患者共1 786 例，觀察組893 例，對(duì)照組893 例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。患者年齡最小20 歲，最大79 歲；病程最短4 d，最長(zhǎng)21 年。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分法評(píng)定文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果顯示僅有3 篇為高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。

表1 針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥納入文獻(xiàn)匯總表

2.3 數(shù)據(jù)分析

本次研究將所有文獻(xiàn)報(bào)道的有效率采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果見圖2。有效數(shù)與總數(shù)在觀察組與對(duì)照組中分別為858/893（96.1 %）、749/893（83.9%），對(duì)15 項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=6.06，P=0.96，納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR＝4.59，合并效應(yīng)量OR的 95%可信區(qū)間為（3.15 ～6.69），觀察組治療腰椎間盤突出癥有效率是對(duì)照組治療腰椎間盤突出癥有效率的4.59 倍。選擇優(yōu)勢(shì)比值大于1 且其的 95% 可信區(qū)間落在1 的右側(cè)，則證明相對(duì)對(duì)照組運(yùn)用單獨(dú)的針灸治療腰椎間盤突出癥，觀察組針灸結(jié)合按摩的治療方法更有效。對(duì)總體效應(yīng)進(jìn)行Z檢驗(yàn)，Z=7.93，P＜0.000 01，說明在15 篇加起來以后的總體效益與對(duì)照組的總體效益有明顯的差異，即針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥療效顯著優(yōu)于針灸單獨(dú)治療。倒漏斗圖分析結(jié)果顯示，圖形呈基本對(duì)稱的倒漏斗型分布，說明納入的研究存在發(fā)表偏倚的可能性小，見圖3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是如今臨床最為常見的疾病之一，有著較高的發(fā)病率，且患病趨勢(shì)逐漸年輕化[15]。若患上該種病癥，患者生活將受到嚴(yán)重影響，輕者長(zhǎng)期腰痛難忍，重者可能行走不便，更甚者導(dǎo)致癱瘓，因此該種病癥不如小覷[16]。臨床上關(guān)于腰椎間盤突出癥的治療方法有很多，像針灸治療就是較為常見的方法之一，以此緩解腰椎間突出患者的疼痛[17-18]。但隨著患者患有腰椎間盤分型不一樣，單獨(dú)針灸治療已經(jīng)無法滿足患者的治療，無法達(dá)到良好的治療效果[19]。正因如此，許多醫(yī)生在給患者針灸治療腰椎間盤突出時(shí)會(huì)配合推拿療法，以此達(dá)到更好的效果。但是否該方法適合所有患者以及單獨(dú)針灸治療配合推拿療法的效果是否比單獨(dú)針灸治療效果好，暫無明確循證證據(jù)[21-22]。

本研究通過對(duì)針灸配合推拿療法治療腰椎間盤突出癥的Meta 分析，尋找針灸配合推拿療法治療腰椎間盤突出癥的依據(jù)，且探討到底是針灸配合推拿療法效果好還是單獨(dú)針灸效果好，其結(jié)果可為臨床實(shí)踐和決策提供比單個(gè)研究更可靠的循證證據(jù)。此次研究選取了15 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示選擇優(yōu)勢(shì)比值大于1 且其的95% 可信區(qū)間落在1 的右側(cè)，證明相對(duì)對(duì)照組運(yùn)用單獨(dú)的針灸治療腰椎間盤突出癥，觀察組針灸結(jié)合按摩的治療方法更有效。倒漏斗圖分析結(jié)果顯示，圖形呈基本對(duì)稱的倒漏斗型分布，說明納入的研究存在發(fā)表偏倚的可能性小，此結(jié)果是準(zhǔn)確的。這是由于腰椎間盤突出癥有多種分型，若單獨(dú)針灸治療，無法兼顧所有證型治療，將單獨(dú)的針灸治療與推拿療法結(jié)合在一起，有助于治療更多分型的腰痛病，緩解患者的疼痛，達(dá)到更好的治療效果[21]。

如今大多數(shù)人都是面對(duì)電腦辦公，且久坐無運(yùn)動(dòng)，再加上端坐姿勢(shì)的不正確，患有腰椎間盤突出癥的可能性就越高。在發(fā)現(xiàn)患有此病癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。雖說腰痛病分型有許多，可能不太分型采取的治療方法會(huì)有所差異，但患者在進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身情況給予合適的意見，為其定制適合患者自身的治療方案，患者若想早點(diǎn)痊愈，應(yīng)堅(jiān)持完成整個(gè)治療的療程，不可半途而廢。