丁吉玉

作者單位：濟寧市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟寧 272000

當(dāng)人們的胃腸功能出現(xiàn)異常時，機體為了能夠補充到充足的營養(yǎng)物質(zhì)，可以考慮通過靜脈途徑達到目的，也就是腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）可以通過胃腸道以外途徑實現(xiàn)，在一定程度上對患者的預(yù)后改善具有積極作用[1]。如果腸外途徑成為患者日常所需營養(yǎng)的主要來源方式，對于這種方式，臨床中也把它叫做全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）[2]。對于人體來說，維生素C 具有非常重要的作用，是人體的還原劑，而且在確保人身體中多種中藥抗氧化物質(zhì)，使其始終處于還原狀況下，優(yōu)勢是比較突出的[3-4]。從近年的臨床實際情況來看，維生素C 常常會因為病情的需要，而被加入TPN 液中進行PN治療，尤其是對無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)，存在不耐受情況，或伴有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者或病癥嚴(yán)重患者來說[5]。但在陽光、包裝材料等情況干預(yù)下，維生素C 不穩(wěn)定的問題表現(xiàn)出來，容易出現(xiàn)氧化情況[6]。文章針對在光照、溫度等條件相同情況下，不同包裝材質(zhì)對TPN 液中維生素C 含量的影響，以期為臨床全腸外營養(yǎng)液的標(biāo)準(zhǔn)化配制提供借鑒內(nèi)容。

1 材料與方法

1.1 材料

實驗時間為2019 年1—12 月，以三層共擠膜材質(zhì)營養(yǎng)袋為研究對象，分別在三層共擠膜、乙烯-醋酸乙烯酯共聚物（ethylene-vinyl acetate copolymer，EVA）、聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材質(zhì)的營養(yǎng)材料配置處方完全相同的全腸外營養(yǎng)液，并分別納入為A 組、B 組、C 組，每組各15 份。儀器選擇Eppendorf 5810 型高速離心機，出自德國艾本德；AR224CN 型分析天平，出自美國奧豪斯；pHS-3C 型實驗室pH 計，出自上海雷磁上海儀電科學(xué)儀器有限公司；LC-20A 型高效液相色譜出自日本島津。

藥物及材料選擇具體情況見表1。

表1 藥物選擇具體情況

1.2 方法

本次研究具體操作方式如下：

于靜脈用藥集中調(diào)配中心水平層流臺上，嚴(yán)格遵照無菌操作原則，配置TPN 液（依照相關(guān)配方進行）。涉及藥品與劑量：丙氨酰谷氨酰胺注射液、ω-3 魚油脂肪乳注射液各100 mL；10%氯化鈉注射液20 mL；10%氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、多種微量元素注射液（Ⅱ）、維生素C 注射液各10 mL。對脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液行正放處理，將其置于水平流層臺上。后將袋子卷起，對其施加壓力，將上述兩種物質(zhì)隔封打開。將兩種物質(zhì)混合?；旌贤瓿珊罄^續(xù)將袋子卷起，并施加壓力，打開隔封。分別將多種微量元素、10%氯化鈉注射液等物質(zhì)共同加入三層共擠三腔輸液袋中，進行3 次輕柔的上下顛倒，確保其充分混勻。從袋中分別抽取500 mL TPN 液，將其注入乙烯-醋酸乙烯酯類共聚物（ethylene-vinyl acetate copolymer，EVA）、聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材質(zhì)的一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋中，并模擬正常臨床使用條件，保持相同環(huán)境。按此方法各制備15 份TPN液，其中PVC 袋標(biāo)記為A 組，EVA 袋標(biāo)記為B 組，三層共擠膜營養(yǎng)袋標(biāo)記為C 組。

1.3 觀察指標(biāo)

制備溶液0、2、4、6、8、24 h 后，對TPN 進行取樣，平行3 份，利用pH 計測量pH 值；同時對制備后0、2、4、6、8、24 h 各組TPN 溶液抽取2 mL，進行稀釋，利用色譜條件色譜柱：Zorbax Eclipse XDB C18 柱（150 mm×4.6 mm，5 μm）；流動相：5 mmol/L，磷酸二氫鉀溶液-甲醇（60 ∶40 V/V）；流速：0.7 mL/min ；266 nm 檢測波長；30 ℃柱溫進行測量。觀察三組外觀情況、pH 值測定情況、維生素C含量測定結(jié)果[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

文中相關(guān)數(shù)據(jù)需使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行計算處理，三組pH 值測定情況、維生素C 含量測定情況為計量資料，用（±s）表示，采用單因素方差分析進行檢驗。以α=0.05 為標(biāo)準(zhǔn)，若組間存在P＜0.05，則表明組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組外觀情況比較

制備0、2、4、6、8、24 h 后，分別對各組TPN 液取樣，并進行肉眼觀察?？梢园l(fā)現(xiàn)，三組TPN 液并不存在顏色改變，也未出現(xiàn)分層、沉淀、絮狀凝結(jié)等情況。

2.2 三組pH 值測定情況比較

取樣后，平行3 份，使用pH 計進行pH 值測量。比較可知，三組各時間點組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組各時間點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均為隨時間延長，pH 值增加，詳細見表2。

表2 三組TPN 液pH 值測定（±s）

表2 三組TPN 液pH 值測定（±s）

組別 0 h 2 h 4 h 6 h 8 h 24 h F 值 P 值A(chǔ) 組（n=15） 5.55±0.04 5.58±0.03 5.58±0.02 5.59±0.03 5.61±0.02 5.63±0.01 7.515 0.000 B 組（n=15） 5.55±0.02 5.58±0.02 5.57±0.02 5.58±0.02 5.63±0.04 5.64±0.02 12.324 0.000 C 組（n=15） 5.55±0.02 5.58±0.01 5.58±0.03 5.59±0.02 5.62±0.02 5.64±0.01 15.588 0.000 F 值 0.000 0.000 0.882 0.882 1.875 2.500 - -P 值 1.000 1.000 0.421 0.421 0.166 0.094 - -

2.3 三組維生素C 含量測定

分別于制備0、2、4、6、8、24 h 后，取2 mL TPN 液，置于10 mL 容量瓶中，稀釋至刻度，進行供試品溶液制備，并對其中維生素C 相對含量進行測定。每組0 h 含量均符合標(biāo)準(zhǔn)值，對各時間點維生素C 含量進行檢測，比較可知，隨著時間的延長，三組維生素C 含量均逐漸下降，且A、B 兩組減少與C 組相比更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組各時間點組內(nèi)比較，均為C 組高于A 組及B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 三組TPN 液中維生素C 相對百分含量測定結(jié)果比較（±s）

表3 三組TPN 液中維生素C 相對百分含量測定結(jié)果比較（±s）

組別 0 h 2 h 4 h 6 h 8 h 24 h F 值 P 值A(chǔ) 組（n=15） 1.52±0.01 1.50±0.01 1.49±0.02 1.48±0.01 1.43±0.02 1.30±0.02 38.105 0.000 B 組（n=15） 1.52±0.01 1.50±0.01 1.49±0.01 1.48±0.02 1.43±0.01 1.32±0.02 35.334 0.000 C 組（n=15） 1.52±0.01 1.52±0.01 1.51±0.01 1.49±0.01 1.48±0.02 1.43±0.01 26.017 0.000 F 值 0.000 20.000 10.000 2.500 41.667 245.000 - -P 值 1.000 0.000 0.000 0.094 0.000 0.000 - -

3 討論

對于重癥患者、手術(shù)前無法正常進食獲得營養(yǎng)的患者來說，需要通過人工給予營養(yǎng)的方式進行維持[8]。對此，TPN 液可發(fā)揮其優(yōu)勢，通過靜脈輸注的方式，給予患者營養(yǎng)支持，能夠有效滿足患者日常需求，對于促進患者康復(fù)具有積極意義，近年來已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用[9-10]。本研究主要針對不同材質(zhì)營養(yǎng)袋對其中維生素C 成分的影響進行分析。TPN 液配置完成后0、2、4、6、8、24 h，取樣并進行肉眼觀察?？梢园l(fā)現(xiàn)，三組TPN 液顏色并沒有出現(xiàn)變化，也沒有發(fā)生分層、沉淀、絮狀凝結(jié)的情況。通過靜脈輸注方式，TPN 液為患者提供日常所需的水、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素，以及ω-3 脂肪酸、谷氨酰胺等某些藥理營養(yǎng)元素，或是胰島素等藥物[11]。這些藥物添加的順序、方式，以及包裝材料等因素，都有可能對TPN 液的穩(wěn)定性與相容性產(chǎn)生影響。據(jù)相關(guān)調(diào)查表明，在混合、貯藏、輸注等過程中，如果制劑的穩(wěn)定性不理想、實際輸注的營養(yǎng)成分含量未達標(biāo)，或是因成分不穩(wěn)定而引發(fā)物理、化學(xué)變化，則會對患者的身心造成損傷，影響其治療效果，甚至?xí)蛊渖踩艿酵{[12]?，F(xiàn)階段，TPN 液的穩(wěn)定性，主要受到各種營養(yǎng)成分的降解、脂肪乳穩(wěn)定性、TPN 液pH 值參數(shù)，以及營養(yǎng)物質(zhì)間穩(wěn)定性的影響。本研究模擬日常護理環(huán)境，保證光照、溫度、溶液制備順序等因素相同，僅對不同時間下、不同材質(zhì)包裝袋中pH 值與維生素C 含量情況進行探討。

pH 值是對TPN 液穩(wěn)定性產(chǎn)生影響的一個主要因素。通常來說，pH 值需要保持在5 ～8[13]。然而，經(jīng)過長期臨床實踐，大多數(shù)TPN 液的pH 值在5.4 ～6.5。如果pH 值波動超過上述范圍，極有可能引發(fā)下列情況：（1）pH 值偏高。①葡萄糖、氨基酸等出現(xiàn)褐變反應(yīng)，多種微量元素注射液（Ⅱ）中銅、鐵、鋅等離子沉降；②注射用水溶性維生素中維生素B、維生素C等容易失效；③維生素C 出現(xiàn)草酸鹽沉淀情況。（2）pH 值偏低。①脂肪乳穩(wěn)定性下降，受到溶解度降低影響，葉酸等弱酸析出；②注射部位疼痛[14-15]。本研究中，三組TPN 液的pH 值在0、2、4、6、8、24 h 時間點的數(shù)據(jù)對比無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.000、0.000、0.882、0.882、1.875、2.500，P＞0.05），均處于穩(wěn)定范圍內(nèi)。提示不同材質(zhì)營養(yǎng)袋對于全腸外營養(yǎng)液的pH 值并不存在顯著影響。

TPN 液配置中，需要進行多種注射液混合。制備過程中，很容易出現(xiàn)溶液殘余，導(dǎo)致實際溶液量與理論不相符。因此，本研究中，將三組0 h 維生素C 含量記為（1.52±0.01）%、（1.52±0.01）%、（1.52±0.01）%，對不同時間點的相對百分量，以此最大限度將誤差減小。據(jù)相關(guān)研究表明，如果營養(yǎng)袋材質(zhì)不合理，很容易導(dǎo)致TPN液中各種活性成分出現(xiàn)遷移、附著、吸附等情況，甚至?xí)霈F(xiàn)物理或化學(xué)反應(yīng)，使患者治療效果受到影響，生命安全受到威脅[16-17]。本研究中，選擇對三層共擠膜、乙烯-醋酸乙烯酯共聚物（EVA）、聚氯乙烯（PVC）三種材質(zhì)營養(yǎng)袋進行探究，分析24 h 內(nèi)維生素C 下降情況。其中，PVC 袋24 h 維生素C 含量減少最多，變化最為顯著。分析其原因，大多與PVC 材質(zhì)具有較強吸附性，且密封性較差有關(guān)，維生素C 出現(xiàn)吸附與氧化的概率較高。相比之下，EVA 袋維生素C 含量減少較慢，主要是因為EVA材質(zhì)較PVC 材質(zhì)密封性好，但不如三層共擠膜材質(zhì)，存在氧氣滲入情況，使得維生素C 出現(xiàn)氧化現(xiàn)象，導(dǎo)致其含量下降。24 h 內(nèi)，三層共擠膜營養(yǎng)袋中維生素C 含量變化最小，這表明，三種材料中，三層共擠膜材質(zhì)營養(yǎng)袋最適合進行含有維生素C 的TPN 液保存。三層共擠膜的主要材料為聚酯（PET）、聚乙烯（PE）、聚丙烯（PP）、苯乙烯-乙烯- 丁烯共聚物（SEB 聚合物）等，密封性較強，而且常溫環(huán)境下不容易發(fā)生變化，因此在臨床常用于藥物的儲存與運輸。

綜上所述，不同材質(zhì)營養(yǎng)袋會對全腸外營養(yǎng)液中維生素C含量產(chǎn)生影響。其中，三層共擠膜材質(zhì)營養(yǎng)袋使用情況較為理想，而且不存在顏色改變，也不存在分層、沉淀、絮狀凝結(jié)情況，使用效果較理想。對于含有維生素C 的TPN 液，值得在臨床中進一步推廣與使用，具有借鑒價值。