李彩惠 楊墻鳳 葉安然
作者單位:福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診部,福建 泉州 362000
放射性口腔黏膜炎(radiation-induced oral mucositis,ROM)是頭頸部惡性腫瘤放化療期間最常見的毒性反應(yīng),是口腔黏膜細(xì)胞受高能射線照射而引起的急性非細(xì)菌性黏膜炎癥反應(yīng),但高達(dá)60% 以上的Ⅲ/ Ⅳ黏膜損傷患者合并細(xì)菌感染或真菌感染[1]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與放療技術(shù)、放療劑量、靶區(qū)照射范圍密切相關(guān)[2]。與常規(guī)放療技術(shù)相比,調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)可以明顯減少重度黏膜炎的發(fā)生,但其發(fā)生率仍高達(dá)34%[2]。放射性口腔黏膜炎幾乎發(fā)生于所有接受放療的頭頸部惡性腫瘤,雖然ROM 難以預(yù)防,但合適的口腔護(hù)理可以有效減輕ROM 的疼痛感,預(yù)防繼發(fā)感染[3]。苯扎氯銨漱口溶液是一種新型的陽離子表面活性劑,其抗菌機(jī)制與普通含有抗生素的漱口液不同,具有廣譜殺菌的作用,目前在臨床上,被廣泛應(yīng)用于淺表組織、黏膜等部位的抗菌預(yù)防,具有很好的殺菌效果。在本研究中,筆者采用前瞻性研究,對155 例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行隨機(jī)分組,探討苯扎氯銨對ROM 的防治效果,并尋找ROM 的新型防治方法與模式。本研究結(jié)果將為放射性口腔黏膜炎的臨床處置標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容?,F(xiàn)對主要結(jié)果報道如下。
根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表,2021 年1 月—2022 年3 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的155 例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤患者被隨機(jī)分為對照組(77 例)和觀察組(78 例)。兩組患者基線資料如下:觀察組患者年齡42 ~75 歲,平均(56.2±7.7)歲;性別:男性48 例,女性30 例;腫瘤類型:鼻咽癌43 例,喉癌20 例,舌癌10 例,其他癌5 例;治療模式:根治性放化療50 例、術(shù)后輔助放療28 例;腫瘤分期:Ⅰ期18 例,Ⅱ期20 例,Ⅲ期25 例,Ⅳ期15 例。對照組年齡43 ~74 歲,平均(57.2±6.9)歲;男性45 例,女性32例;腫瘤類型:鼻咽癌40 例,喉癌22 例,舌癌8 例,其他癌7 例;治療模式:根治性放化療45 例、術(shù)后輔助放療32 例;腫瘤分期:Ⅰ期15 例,Ⅱ期22 例,Ⅲ期25 例,Ⅳ期15 例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、治療模式、腫瘤分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過,患者均簽署知情同意書。
兩組患者均按腫瘤治療常規(guī)接受放療或放化療;放療前向患者介紹頭頸部腫瘤放療的目的、注意事項及可能出現(xiàn)的放療副反應(yīng),給予飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等。對照組患者接受生理鹽水漱口,患者開始接受放療時,每日使用生理鹽水漱口液漱口,3 次/d,餐后執(zhí)行。當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅱ度以上放射性口腔黏膜炎時,予加用“生理鹽水500 mL+地塞米松(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H12020516,5 mg/支) 10 mg+慶大霉素(辰欣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字:H37021973,8 萬U/支) 16 萬U+利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H12021000,5 mL/支) 10 mL”漱口,每次取稀釋液50 mL 漱口。觀察組患者接受苯扎氯銨(廣東洛斯特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20063993,150 mL/瓶)稀釋溶液漱口,溶液現(xiàn)配現(xiàn)用,3 次/d,餐后10 ~15 min 執(zhí)行。稀釋液配制方法:取0.1%苯扎氯銨溶液30 mL,加溫水70 mL 稀釋,溶液最終濃度為0.01%漱口,每次取100 mL 稀釋,稀釋后用普通溫水漱口,以減少苯扎氯銨稀釋液的異味。兩組患者均按放療療程執(zhí)行,合計使用時間6 ~7 周。
(1)Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率:記錄患者放化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生情況,根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)放射毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),記錄放射性口腔黏膜炎等級(一共分為0 ~Ⅳ級,其中0級表示口腔黏膜正常,Ⅳ級表示最嚴(yán)重的放射性黏膜炎)[4]。Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率=(Ⅲ級口腔黏膜炎例數(shù)+ Ⅳ級口腔黏膜炎例數(shù))/總例數(shù)×100%。
(2)抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度:抗生素使用強(qiáng)度間接反映了患者感染的嚴(yán)重程度[3],其計算公式為平均抗菌藥物使用天數(shù)×接受抗生素治療患者例數(shù)/(同期收治患者例數(shù)×平均住院天數(shù))×100%。
(3)生活質(zhì)量比較 采用癌癥患者活質(zhì)量自評量表(selfassessment scale for quality of life in cancer patient,SAS-QOL)評價兩組患者的生活質(zhì)量,該量表由葉久紅等人開發(fā),包含12 個條目,每個條目采用李克特5 級計分法,生活質(zhì)量滿分為60 分。生活質(zhì)量分級:生活質(zhì)量極差為<20 分,差為21 ~30 分,一般為31 ~40 分,較好為41 ~50 分,良好的為51 ~60 分[5]。SAS-QOL 量表的克倫巴赫系數(shù)(Cronbach’s α)為0.785;具有較高信效度,量表重測相關(guān)系數(shù)為0.697 ~1.000。兩組患者均于出院時進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。
采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析計算。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生率比較見表1。兩組患者Ⅰ~Ⅳ級放射性口腔黏膜炎發(fā)生率均為100%,無0級患者。進(jìn)一步分析,觀察組Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率為43.59%(34/78),而對照組為62.34%(48/77),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.466,P=0.019)。
表1 兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[例(%)]
觀察組抗生素使用率為14.10%(11/78),對照組為27.27%(21/77), 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(χ2= 4.102,P=0.043)。觀察組接受抗生素治療的強(qiáng)度為3.29%,而對照組為7.81%。觀察組平均抗生素使用時長為(11.73±1.68)d,對照組為(15.14±3.44)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 7.857,P<0.001)。觀察組平均住院時間為(50.27±5.22)d,對照組為(52.87±5.13)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 3.123,P=0.002)。見表2。
觀察組SAS-QOL 評分為(45.23±4.71)分,對照組為(39.23±3.82)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.704,P<0.001)。見表2。
表2 兩組患者主要指標(biāo)比較 (±s)
表2 兩組患者主要指標(biāo)比較 (±s)
組別 例數(shù) 抗生素使用時長(d) 住院時間(d) SAS-QOL 評分(分)觀察組 78 11.73±1.68 50.27±5.22 45.23±4.71對照組 77 15.14±3.44 52.87±5.13 39.23±3.82 t 值 - 7.857 3.123 8.704 P 值 - <0.001 0.002 <0.001
放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放射治療過程中最常見的并發(fā)癥,也是影響患者生活質(zhì)量的最重要并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為照射區(qū)域內(nèi)的口腔黏膜出現(xiàn)紅腫痛,嚴(yán)重者可伴有口腔潰瘍、感染等[6]。嚴(yán)重口腔黏膜炎產(chǎn)生劇烈而持久的疼痛,嚴(yán)重影響患者進(jìn)食,導(dǎo)致體重下降,并引起生活質(zhì)量下降。在現(xiàn)有條件下,除了強(qiáng)調(diào)放射治療技術(shù)可以在一定程度上減輕放射性口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度,目前尚無有效的預(yù)防措施可以充分降低放射性黏膜炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn),合理的口腔護(hù)理,可以明顯減輕口腔黏膜炎的癥狀,減少患者的痛苦,從而提高患者生活質(zhì)量[2]。
感染是誘發(fā)放射性口腔黏膜炎并促進(jìn)其進(jìn)展的重要因素[7],因此,保持患者口腔清潔,減少致病菌存留,可以減輕放射性口腔黏膜炎的癥狀。近年來,不少學(xué)者采用含抗生素的溶液漱口,以緩解放射性口腔黏膜炎的癥狀,預(yù)防其感染[8]。然而實(shí)踐表明,抗生素溶液具有細(xì)菌選擇性抑制作用,容易導(dǎo)致菌群失調(diào),反而增加感染風(fēng)險,甚至繼發(fā)口腔念珠菌感染[8]。在對照組中,利多卡因+地塞米松+慶大霉素是目前臨床最常用的ROM 漱口液,可以有效緩解癥狀,但地塞米松、慶大霉素等藥物容易誘發(fā)菌群失調(diào),增加真菌感染風(fēng)險。因此,探索具有廣譜抑菌作用的藥物來預(yù)防口腔黏膜炎,具有重要的意義。苯扎氯銨是一種季銨鹽類陽離子表面活性劑,近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,其抗菌機(jī)制是通過改變細(xì)菌細(xì)胞膜內(nèi)外側(cè)的通透性,引起菌體內(nèi)容物外滲,細(xì)胞壁崩解,最終導(dǎo)致菌體破壞而發(fā)揮殺菌的作用[9]。苯扎氯銨對大量細(xì)菌、真菌都有滲透性殺傷作用,且不容易產(chǎn)生耐藥,是一種理想的抗菌藥劑[10]。不少學(xué)者將苯扎氯銨稀釋液或原液應(yīng)用于皮膚、黏膜等淺表部位消毒,可以有效降低區(qū)域感染風(fēng)險[9,11]。
在本研究中,筆者采用苯扎氯銨稀釋液漱口,以達(dá)到?jīng)_洗口腔放療產(chǎn)生的炎性分泌物,減少炎癥的目的。筆者的研究發(fā)現(xiàn),雖然兩組患者Ⅰ~Ⅳ級放射性口腔黏膜炎發(fā)生率均為100%,但觀察組Ⅲ/Ⅳ級口腔黏膜炎發(fā)生率為43.59%(34/78),而對照組為62.34%(48/77),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.466,P=0.019);說明苯扎氯銨可以延緩口腔黏膜炎進(jìn)展,避免了更多患者向更嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎發(fā)展。這與王芬芬等[3]的研究結(jié)果相似。放射治療技術(shù)及放療劑量是影響放射性口腔黏膜炎發(fā)病的最重要因素,藥物干預(yù)通常只能減輕癥狀,而不能減少發(fā)生率,隨著放療劑量的積累,幾乎所有患者都可能出現(xiàn)不同程度的放射性口腔黏膜炎[12]。
由于放射線破壞了口腔黏膜的完整性,使口腔黏膜防御屏障作用下降,感染發(fā)生概率大大增加[13]。口腔黏膜炎繼發(fā)感染的風(fēng)險高達(dá)35%,一旦繼發(fā)感染,往往需要采用全身抗生素來消除感染[4,14]。隨著放療的持續(xù)進(jìn)行,放射性口腔黏膜炎可能反復(fù)出現(xiàn),長期使用抗生素,增加了二重感染風(fēng)險。筆者的研究發(fā)現(xiàn),觀察組抗生素使用率為14.10%(11/78),對照組為27.27%(21/77),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.102,P=0.043),說明苯扎氯銨稀釋液可以有效減少患者放療期間的抗生素使用。而且,苯扎氯銨的使用還縮短了抗生素的使用時間,這在一定程度上降低了抗生素使用強(qiáng)度,對減少院內(nèi)感染具有重要意義。抗生素使用強(qiáng)度間接反映了患者感染的嚴(yán)重程度,筆者的數(shù)據(jù)顯示,觀察組接受抗生素治療的強(qiáng)度為3.29%,而對照組為7.81%,說明對照組感染可能更普遍、更嚴(yán)重。
提升生活質(zhì)量是腫瘤研究的重點(diǎn),疼痛是放射性口腔黏膜炎最重要的癥狀,往往導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[15]。在本研究中,觀察組SAS-QOL 評分為(45.23±4.71)分,對照組為(39.23±3.82)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.704,P<0.001),說明苯扎氯銨可以提高患者的生活質(zhì)量。究其原因,主要是苯扎氯銨減少了Ⅲ/Ⅳ級黏膜炎病例,大部分患者疼痛癥狀相對較輕,患者的生活質(zhì)量得以提升。
總之,筆者的研究表明,與常規(guī)漱口相比,采用苯扎氯銨稀釋液口腔漱口可以有效降低Ⅲ/Ⅳ級放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率,減少抗生素使用強(qiáng)度,提高癌癥生活質(zhì)量,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理2022年19期