朱其飛 陶鳳禹

作者單位：徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院麻醉科，江蘇 沭陽223600

隨著人們當前思想觀念的轉變以及醫(yī)學水平的提升，婦產科產婦選用剖宮產的概率越大，不僅安全性更高，患者所需要承受的痛苦也更小。但是在進行剖宮產后由于宮縮痛或者切口疼痛患者也需要承受不同程度的痛感，因此采取有效的干預措施做好術后鎮(zhèn)痛至關重要[1]。否則患者術后疼痛極有可能影響患者術后切口的恢復、身體的康復，嚴重時還會造成心理抑郁和生活質量嚴重下降。目前術后鎮(zhèn)痛的方式主要包括右美托擬定或舒芬太尼等藥物，根據(jù)臨床需要的不同會選擇單一用藥或者聯(lián)合用藥[2]。有相關調查研究表明對患者采用單一用藥時，往往鎮(zhèn)痛效果并不理想，而且也有可能產生各類不良反應，而聯(lián)合用藥則可以通過不同鎮(zhèn)痛藥物選擇恰當?shù)挠盟巹┝?，進而相輔相成達到更好地鎮(zhèn)痛效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年4 月在徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院進行剖宮產手術的80 例患者按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組患者年齡20 ～42 歲，平均年齡（34.24±3.14）歲；患者體質量指數(shù)25 ～35 kg/m2，平均（28.36±2.74）kg/m2；孕周為37 ～42 周，平均孕周（39.38±1.25）周。觀察組患者年齡21 ～43 歲，平均年齡（34.28±3.18）歲?；颊唧w質量指數(shù)24 ～36 kg/m2，平均（28.41±2.78）kg/m2。孕周為38 ～41 周，平均孕周（39.35±1.24）周。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊咧椴⒑炇鹬楦嬷獣涐t(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）均為單胎，孕周不小于37 周。（2）產婦的年齡均不小于20 歲。（3）經美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級，符合Ⅰ～Ⅱ級。（4）對所涉及到的鎮(zhèn)痛藥劑均耐受，無過敏史。（5）均接受剖宮產。排除標準：（1）存在著產后大出血、感染等癥狀。（2）為不良分娩結局者。（3）存在有嚴重的肝腎功能及心肺功能障礙性疾病，存在有精神異常及傳染性疾病。（4）臨床資料不全或者中途退出者。

1.2 方法

所有患者均進行術前禁食禁水，進入手術室后將患者安排在手術臺上?；颊弑３钟覀扰P位，為患者帶上吸氧面罩，時刻做好患者各項生命體征的監(jiān)測。為患者在前臂位置建立靜脈通道，根據(jù)患者身體狀況調整滴注速度輸注平衡液[4]。選用25 G 的腰穿刺針在L2～3間隙處對蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺操作，當發(fā)現(xiàn)有腦脊液回流出現(xiàn)時按0.2 mL/s 為患者注射注射用鹽酸羅哌卡因（生產廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20050325，規(guī)格：75 mg）12 ～15 mg。待針拿出后，自硬膜外穿刺針向頭端置管。保持恰當體位以及阻滯平面，開展常規(guī)剖宮產手術[5]。當分娩結束后，給予患者縮宮素靜脈滴注。對照組患者采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054172，規(guī)格：1 mL ∶50 μg）3 μg/kg 進行靜脈輸注達到鎮(zhèn)痛的效果。觀察組采用0.4 μg/kg 的鹽酸右美托咪定注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20110097，規(guī)格：2 mL ∶0.2 mg），聯(lián)合使用0.4 mg/kg 的鹽酸羥考酮注射液（生產企業(yè)：HAMOL LIMITED，國 藥 準 字：J20130142，規(guī)格：1 mL ∶10 mg），采用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行靜脈滴注[6]。有防止術后惡心、嘔吐等不良反應的出現(xiàn)，兩組患者均使用鹽酸托烷司瓊注射液( 賽格恩)（生產廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20030982，規(guī)格 ：5 mL ∶5 mg），劑量為5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

對切口同進行視覺模擬評分（visual simulation score，VAS），分值在0 ～10 分，分值越大疼痛感越強[7]。舒適度評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）分值為0 ～4 分，0 分為長久疼痛；1 分為平靜下無疼痛感知，呼吸或咳嗽急促時疼痛開始變重；2 分為在平臥狀態(tài)或者平靜狀態(tài)下感知不到疼痛，當呼吸或咳嗽急促時會有疼痛輕微感存在；3 分呼吸時感知不到疼痛；4 分咳嗽時感知不到疼痛[8]。分別在術后不同時間點對患者實施監(jiān)測評價。在術前和術后24 h 和48 h 時采集空腹靜脈血，對血清催乳素（prolactin，PRL）水平進行發(fā)光免疫分析法檢測。產后泌乳量主要分為無乳汁、乳汁無法滿足喂養(yǎng)、基本能滿足喂養(yǎng)、完全滿足喂養(yǎng)[9-11]。對兩組疼痛閾值、宮縮痛評分、初乳時間和術后排氣時間、并發(fā)癥等觀察指標進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示行t檢驗、多因素方差分析，計數(shù)資料使用n（%）表示行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛閾值變化情況比較

術前兩組患者疼痛閾值無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后24 h 和術后48 h，兩組患者較術前均有了明顯的提高，且觀察組患者比對照組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者疼痛閾值變化情況比較（mA，±s）

表1 兩組患者疼痛閾值變化情況比較（mA，±s）

組別 術前 術后24 h 術后48 h F 值 P 值對照組（n=40） 1.45±0.32 2.08±0.45 2.03±0.38 32.753 ＜0.001觀察組（n=40） 1.46±0.34 2.29±0.48 2.36±0.55 46.378 ＜0.001 t 值 0.136 2.019 3.122 - -P 值 0.893 0.047 0.003 - -

2.2 兩組患者VAS 評分、宮縮痛評分BCS 舒適度評分比較

觀察組術后6 h、12 h 和24 h 時切口VAS 評分明顯低于對照組，各時間點宮縮痛評分明顯低于對照組，而BCS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后48 h 時切口VAS 評分與對照組無明顯差異，具體見表2。

表2 兩組患者VAS 評分、宮縮痛評分和BCS 舒適度評分比較（分， x- ±s）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.3 兩組患者血清PRL 水平變化情況

觀察組患者術后24 h 和48 h 血清PRL 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患者血清PRL 水平變化情況（mIU/L，±s）

表3 兩組患者血清PRL 水平變化情況（mIU/L，±s）

組別 術前 術后24 h 術后48 h觀察組（n=40） 192.52±22.42 364.52±26.35 437.24±28.43對照組（n=40） 192.73±22.47 302.52±24.24 343.52±25.22 t 值 0.042 10.952 15.597 P 值 0.967 0.000 0.000

2.4 兩組患者初乳時間和術后排氣時間比較

初乳時間和術后排氣時間比對照組更早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表4。

表4 兩組患者初乳時間和術后排氣時間比較（h，±s）

表4 兩組患者初乳時間和術后排氣時間比較（h，±s）

組別 初乳時間 術后排氣時間觀察組（n=40） 50.34±2.13 20.52±4.14對照組（n=40） 52.62±2.28 24.62±4.75 t 值 4.622 4.115 P 值 0.000 ＜0.001

2.5 兩組患者產后72 h 泌乳量比較

觀察組產后72 h 泌乳量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表5。

表5 兩組患者產后72 h 泌乳量比較[例（%）]

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著人們觀念意識的變化，為減少分娩疼痛越來越多的產婦開始選擇剖宮產。剖宮產一方面可以減輕產婦分娩時的痛苦，一方面就可以在很大的程度上減輕妊娠造成的并發(fā)癥。剖宮產手術往往因為腹壁切口而產生較為嚴重的疼痛反應，給患者的生理和心理健康造成不同程度的影響[12]。采取有效的鎮(zhèn)痛方式對于剖宮產患者至關重要，可以有效地緩解和消除患者疼痛感。在以往剖宮產患者治療過程中往往使用舒芬太尼麻醉，但是大量的調查研究發(fā)現(xiàn)采用該種方式也會出現(xiàn)較多的不良反應[13]。對于剖宮產患者而言采用更為高效和安全的手段，對于提高患者術后康復效果，減少各類不良反應有著重要的意義。

在本文的研究中發(fā)現(xiàn)術前兩組患者疼痛閾值無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后24 h 和術后48 h，兩組患者較術前均有了明顯的提高，且觀察組患者比對照組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢娫谂R床上采用羥考酮注射液復合右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好，相對于單純地使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更為理想。本文研究體現(xiàn)了張曉琴等[14]的的臨床執(zhí)行標準，主要是因為這三類藥物的作用機理有所不同，其中右美托咪定是一種能夠有很強的選擇方向的α2型受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果更加持久。此外還能夠有效地抑制去甲腎上腺素等物質釋放，進而使得局部麻醉效果更好。而羥考酮主要應用在剖宮產手術的胎盤分離過程，通過牽拉反應進行有效的抑制，使患者血流動力學等各項指標更為穩(wěn)定，從而到達有效的鎮(zhèn)痛效果。并且在鎮(zhèn)痛效果上相對于舒芬太尼效果更為顯著。研究中發(fā)現(xiàn)觀察組術后6 h、12 h 和24 h 時切口VAS 評分明顯低于對照組，各時間點宮縮痛評分明顯低于對照組，而BCS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后48 h時切口VAS 評分與對照組無明顯差異。可見采用羥考酮注射液復合右美托咪定能夠對患者術后切口疼痛、宮縮痛等進行有效的控制，提高患者的舒適度，相對于單純地使用舒芬太尼所能取得的效果更為理想。觀察組患者術后24 h和48 h 血清PRL 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。初乳時間和術后排氣時間比對照組更早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組產后72 h 泌乳量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從本文的研究中可以發(fā)現(xiàn)羥考酮注射液復合右美托咪定能夠明顯地改善患者的泌乳能力，主要是因為在臨床治療過程中所使用的右美托咪定。臨床研究發(fā)現(xiàn)當機體內茶酚胺分泌量增加時便會對產婦血清PRL 產生明顯的影響，從而造成乳汁分泌量降低[15]。通常對乳汁分泌狀況借助于血清PRL 和初乳時間來判定。在臨床上通過采用右美托咪定可以對腦干周邊的神經系統(tǒng)以及藍斑核等造成干擾，進而對去甲腎上腺素進行抑制，并且還能夠有效降低茶酚胺的水平，從而調節(jié)機體的內部環(huán)境，使得PRL 的分泌受到嚴重的影響，而在多重作用下造成初乳分泌時間得到明顯的縮短。與此同時當產婦經過干預后鎮(zhèn)痛效果明顯，疼痛感降低或消失后，產婦能夠保持更好地泌乳姿勢，更有助于嬰兒吮吸，從而可以加快乳汁的分泌。觀察組患者出現(xiàn)惡心和寒戰(zhàn)各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。而對照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、抑郁分別為3、2、2、1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢姴捎昧u考酮注射液復合右美托咪定在臨床上在滿足鎮(zhèn)痛效果的同時，所產生的并發(fā)癥更少，更為安全。

綜上所述，對于剖宮產術后鎮(zhèn)痛采用注射液復合右美托咪定能夠起到明顯的效果，安全可靠性高，值得在臨床上推廣使用。