李文堃

作者單位：潮州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 潮州 521000

子宮切口瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產(chǎn)手術(shù)后常見的切口并發(fā)癥之一[1]。PCSD形成原因在于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口愈合較差，切口處內(nèi)膜、肌層和漿膜層形成疝囊向子宮內(nèi)突出，從而形成與宮腔相互連通的憩室[2]。PCSD 的危害在于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口在愈合過程中會形成瘢痕，憩室下端的瘢痕對經(jīng)血引流造成阻礙，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后經(jīng)期延長、經(jīng)血不盡、繼發(fā)感染等相關(guān)臨床癥狀[3]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國目前孕產(chǎn)婦產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率仍居高不下，相應(yīng)的PCSD 的發(fā)生率亦隨之上升[4]。PCSD 發(fā)生后輕則導(dǎo)致患者月經(jīng)規(guī)律受損，重則導(dǎo)致患者產(chǎn)后出血概率增加，極重者可危及孕婦及胎兒生命[5]。相關(guān)研究表明，PCSD 的發(fā)生受多重因素影響，其中剖宮產(chǎn)子宮縫合方式對術(shù)后切口愈合及術(shù)后產(chǎn)婦身體康復(fù)有重要作用[6-7]。傳統(tǒng)縫合方式為單層縫合，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單層縫合法會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的形成率。為此，本研究擬采用前瞻性研究方法對本院病例探討單層縫合與雙層縫合在首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 形成的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次孕產(chǎn)婦。（2）自愿或其他原因選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式。（3）育齡女性。（4）無瘢痕體質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往子宮疾病或手術(shù)史。（2）腹部手術(shù)史。（3）腹部皮膚不完整者。（4）合并其他系統(tǒng)疾病者。收集2020年1 月—2022 年1 月于潮州市人民醫(yī)院行首次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象，嚴(yán)格按照上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例篩選，最終納入產(chǎn)婦共300 例，進(jìn)行回顧性研究。所有產(chǎn)婦入組后依據(jù)其剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合方式的不同進(jìn)行分組，其中單層縫合者納入對照組150 例，雙層縫合者納入觀察組150 例，術(shù)后隨訪時間≥6 個月。觀察組中，產(chǎn)婦年齡20 ～34 歲，平均年齡（27.49±6.25）歲，孕周38 ～42周，平均孕周（39.29±1.75）周；對照組中，產(chǎn)婦年齡21 ～34 歲，平均年齡（26.93±5.38）歲，孕周37 ～42 周，平均孕周（39.79±1.37）周。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均由科室高年資主治以上醫(yī)師實(shí)施，兩組患者除子宮縫合方式外，其余操作均一致。對照組產(chǎn)婦采用單層縫合法縫合子宮。具體縫合操作為：首先將產(chǎn)婦子宮上下端切緣對齊，使用1 號可吸收縫合線從一側(cè)切口外側(cè)約0.5 cm 處進(jìn)針縫合打結(jié)固定，然后以連續(xù)鎖邊縫合方式對剩余傷口進(jìn)行全層縫合。其中針距約0.5 cm，邊距約1 cm，收縫線時不可過緊亦不可過松，以切口出血停止為宜。縫合至對側(cè)切口外緣1 cm 處打結(jié)結(jié)束。觀察組產(chǎn)婦則采用雙層縫合法縫合子宮。具體縫合操作為：將產(chǎn)婦子宮上下端切緣對齊，采用1 號可吸收縫合線對子宮切口肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，爾后繼續(xù)對子宮漿膜層和淺肌層進(jìn)行縫合并包埋。同對照組一致，注意進(jìn)針針距及邊距，收線注意縫線松緊度適宜。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對比兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間，產(chǎn)婦住院時間；產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況：術(shù)后惡露持續(xù)時間、月經(jīng)紊亂及切口愈合不良發(fā)生率；PCSD 情況：PCSD 發(fā)生率、PCSD 肌層厚度及PCSD 容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，對照組手術(shù)時間顯著短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血，肛門排氣時間及住院時間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血（mL） 手術(shù)時間（min） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）對照組 150 207.39±57.32 22.31±6.03 26.49±8.01 7.49±1.48觀察組 150 206.43±54.23 25.38±5.38 25.89±7.98 7.78±1.92 t 值 - 0.149 4.653 0.650 1.465 P 值 - 0.882 0.000 0.516 0.144

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況對比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后惡露持續(xù)時間及月經(jīng)紊亂發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況對比

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 情況比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PCSD 肌層厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PCSD 容積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 情況對比

3 討論

近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及器械的不斷更新發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用仍較廣泛。剖宮產(chǎn)手術(shù)較傳統(tǒng)自然分娩方式而言，產(chǎn)婦疼痛感覺顯著降低，且剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及，大多數(shù)基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生均能熟練掌握，手術(shù)時間短、出血量少[8-9]。因此，盡管近年來醫(yī)務(wù)人員鼓勵自然分娩并進(jìn)行了相關(guān)知識宣教，但剖宮產(chǎn)率仍居高不下，遠(yuǎn)超WHO 規(guī)定的15% 的警戒線，根據(jù)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測中心的上報數(shù)據(jù)，2018 年我國剖宮產(chǎn)率已達(dá)36.7%[10]。尤其是二孩、三孩政策的全面開放，大齡產(chǎn)婦的急劇增加成為社會普遍的現(xiàn)象，更增加了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的人數(shù)。高齡產(chǎn)婦的增加同時導(dǎo)致高危產(chǎn)婦的增加，母嬰安全問題成為社會關(guān)注的重點(diǎn)。同時隨著女性人群對形體要求的提升，產(chǎn)婦對術(shù)后傷口的恢復(fù)不再局限于切口組織的完整閉合，而是更加關(guān)注切口愈合后表面皮膚的美觀度。既往研究顯示剖宮產(chǎn)率的增高導(dǎo)致PCSD 等切口并發(fā)癥的發(fā)生率與日俱增，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的發(fā)生率可達(dá)60% 以上，而多次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率更高[11]。隨著產(chǎn)科檢查手段的進(jìn)步，陰道超聲等的廣泛運(yùn)用，臨床對PCSD 的認(rèn)識更加深刻。此類產(chǎn)婦術(shù)后多以陰道異常出血、月經(jīng)周期紊亂及經(jīng)量增多等癥狀多見，嚴(yán)重者可影響其孕育功能，對患者生活質(zhì)量影響較大[12]。如何降低剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

切口愈合受多種因素共同影響，其中感染是常見的影響因素之一。手術(shù)部位感染是繼發(fā)于手術(shù)部位的感染，包括深部感染和淺層的傷口感染。隨著我國剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高，剖宮產(chǎn)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率遠(yuǎn)超國外文獻(xiàn)報道，且由于國內(nèi)二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理完善度欠缺，部分患者切口感染是在出院后才得以發(fā)現(xiàn)[13]。這對患者傷口愈合造成嚴(yán)重影響，經(jīng)久不愈的感染還可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率。肥胖是切口愈合的另一影響因素，切口愈合的關(guān)鍵在于血供。皮下脂肪層由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，其內(nèi)分布豐富的血管叢。手術(shù)操作過程中對皮下脂肪的燒灼會導(dǎo)致其內(nèi)血管破壞，最終引起切口血供不足。此外，肥胖患者皮下脂肪較厚，術(shù)后脂肪液化發(fā)生率較高，也是切口愈合不良甚至切口感染的危險因素。

本研究以本院收治首次剖宮產(chǎn)孕婦為觀察對象，探討不同縫合方式對PCSD 形成的影響。結(jié)果顯示，雙層縫合術(shù)式較單層縫合術(shù)式手術(shù)用時加長，但兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血，肛門排氣時間及住院時間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明兩種縫合方式對產(chǎn)婦臨床相關(guān)指標(biāo)影響不大，均可取得滿意的臨床效果，這與羅明艷等[14]研究結(jié)果類似。此外，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后惡露持續(xù)時間及月經(jīng)紊亂發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明雙層縫合術(shù)式產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合更佳，可顯著降低切口不良愈合率的發(fā)生。通過對產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后惡露持續(xù)時間及總體住院時間上相比未見明顯區(qū)別，說明不同縫合方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露持續(xù)時間及總體住院時間影響不大。而觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 發(fā)生率顯著低于對照組，則提示雙層縫合對降低PCSD 發(fā)生率具有積極意義，這也與觀察組PCSD 肌層厚度大于對照組，PCSD 容積小于對照組的結(jié)果密切相關(guān)。

關(guān)于PCSD 的形成因素及機(jī)制的高質(zhì)量研究較少，學(xué)術(shù)上對此目前尚無定論。有研究表明子宮切口端滲血、縫合方式及手術(shù)技巧等均可造成子宮切口瘢痕愈合過程中形成缺損，進(jìn)而導(dǎo)致PCSD 的形成[15-16]。Zhang 等[17]研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中操作及材料選用均會對切口愈合產(chǎn)生影響，如切口位置的選擇、縫合材料、縫合方式及對合的好壞等。本研究比較單層縫合和雙側(cè)縫合對首次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦PCSD 的影響，結(jié)果顯示雙層縫合具有更大的優(yōu)勢，在降低PCSD 發(fā)生率及嚴(yán)重程度上較單層縫合有明顯改進(jìn)。觀察組PCSD 患者中通常形成的憩室容積較小，而肌層厚度更厚，這對后期憩室愈合具有重要臨床意義。Deng 等[18]研究亦證實(shí)，雙層連續(xù)縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口瘢痕處的肌層厚度要明顯厚于采用單層連續(xù)縫合的產(chǎn)婦。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口采用雙層縫合方式能更好地降低切口并發(fā)癥的發(fā)生，可在一定程度上減少PCSD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，操作簡單，易上手，有在各大基層醫(yī)院臨床推廣使用的可能。此文的研究結(jié)果為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口關(guān)閉方式后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。