李利超 王明凱 徐 磊 秦國政 丁世霖*

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

陽痿是指男子在有性沖動時，給予有效性刺激后陰莖尚無法勃起或勃起硬度較差不能插入陰道，或陰莖可以插入陰道但勃起維持時間較短，不能完成正常性生活的病癥，持續(xù)時間一般為6個月以上，西醫(yī)學現(xiàn)稱之為勃起功能障礙(Erectile Dysfun ction，ED)[1]。陽痿是常見的男性性功能障礙，張慶江等[2]曾對北京、重慶、廣州2226例成年男性進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示陽痿的總患病率為26%以上。臨床上主要將陽痿分為功能性陽痿、器質(zhì)性陽痿以及混合性陽痿，器質(zhì)性陽痿又包括血管性陽痿、內(nèi)分泌性陽痿及神經(jīng)源性陽痿[3]。據(jù)統(tǒng)計，由陰莖靜脈功能不全引起的陽痿占了血管性陽痿患者總數(shù)的一半以上[4-5]。靜脈性陽痿是指因由多種原因陰莖靜脈瓣功能受損而導致瓣膜關(guān)閉不全，致陰莖靜脈血液回流，陰莖勃起后容易疲軟，不能完成性生活過程的病癥[6]。本病不會對患者的生命安全造成直接影響，但常對患者的夫妻感情、家庭穩(wěn)定、生活質(zhì)量等多方面造成不良影響。

因此，對本病應該做到及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、調(diào)護。目前，西醫(yī)學對于本病的治療方法主要有兩種：一是藥物治療，如西地那非等；二是手術(shù)治療，如陰莖背深靜脈結(jié)扎等，西藥和手術(shù)治療療效有限，且手術(shù)后易復發(fā)，藥物治療易產(chǎn)生頭痛、鼻充血等副作用[7]。鑒于靜脈性陽痿對患者帶來的消極影響，中醫(yī)和西醫(yī)都在尋找治療本病的途徑，而中醫(yī)藥治療陽痿歷史悠久，療效顯著，且副作用較少，因此為患者廣為接受。

秦國政教授從事男科臨床、科研、教學工作近40年，學驗具豐，對陽痿的診治有著極為豐富的經(jīng)驗，其認為靜脈性陽痿的發(fā)病與脾升清功能失常密切相關(guān)，故治療時應從脾不升清入手，采用健脾益氣、升陽舉陷之法，恢復脾升清的功能，以保證陰莖勃起時陰莖靜脈瓣膜充分關(guān)閉，維持陰莖充盈。

1 以中氣不足、脾不升清為病機

中醫(yī)并未明確提出靜脈性陽痿病名，其屬“不起”“陰痿”“筋痿”等范疇。對陽痿的論述最早可追溯至《馬王堆醫(yī)書·養(yǎng)生法》，稱之為“不起”。后代醫(yī)家著作中亦有對本病的相關(guān)論述。《素問·痿論》言：“陽明者，主潤宗筋……陽明虛則宗筋縱”，宗筋，諸筋之所聚，宗筋弛縱不用，發(fā)為陽痿?！吨T病源候論·虛勞陰痿候》中記載：“腎虛不能榮于陰器，痿弱也”，巢元方認為勞傷及腎虛可引起陽痿。明代醫(yī)家周之干的著作《慎齋遺書》首次以“陽痿”命名本病，其中記載：“陽痿多屬于寒?！薄毒霸廊珪り栶簟酚涊d“男子陽痿不起，多命門火衰”“忽有驚恐，則陽道立痿”“思慮焦勞憂郁太過多致陽痿”，張景岳指出驚恐、思慮、憂郁等情志因素是陽痿重要的病因，而腎陽虧虛是陽痿發(fā)病之本?！杜R證指南醫(yī)案·陽痿》中記載：“宗筋弛縱不堅，濕熱為患”，葉天士認為濕熱下注可致陽痿。

綜上，中醫(yī)對本病早已有認識，古代醫(yī)家對本病均提出了各自的學術(shù)觀點，為靜脈性陽痿的臨床診療奠定了良好的中醫(yī)理法方藥基礎?，F(xiàn)代以來，各醫(yī)家對本病的論治均提出了不同的觀點。王琦教授認為人體氣血功能失調(diào)是靜脈性陽痿發(fā)病之本，主張從氣血論治本病，王氏亦從肝論治本病，其認為肝主藏血，可通過其疏泄作用調(diào)節(jié)全身血量，以調(diào)控陰莖的勃起，當治以疏肝理氣、充潤宗筋[8-9]。李曰慶[10]認為陰莖氣血充潤則正常勃起，脾胃為后天之本，可化生全身氣血，若脾胃功能失常，氣血生化乏源，陰莖失充，可發(fā)為陽痿。王祖龍等[11]認為陽痿的發(fā)病與脾的功能失常密切相關(guān)。李海松教授認為本病的核心病機是瘀和虛，其主張從瘀、虛論治陽痿[12]。郭軍治療本病強調(diào)從整體出發(fā)，以脾(胃)腎為核心治療本病[13]。

秦國政教授借鑒了歷代醫(yī)家對本病的認識，認為本病病位在宗筋，主責之于脾，多因中氣不足，脾不升清，水谷精微物質(zhì)不能上輸于心、肺，氣血生化乏源，陰莖靜脈瓣失養(yǎng)；脾升舉無力，陰莖靜脈瓣膜位置不穩(wěn)定，而導致瓣膜閉合功能失常，宗筋不充所致。脾主升清，即脾氣可將水谷精微物質(zhì)上輸心、肺，通過心主血脈和肺主宣發(fā)肅降的作用化生氣血滋養(yǎng)陰莖，充潤宗筋；若中氣不足，脾失健運，脾不升清，氣血的化生和輸布障礙，陰莖靜脈瓣失于濡養(yǎng)，靜脈瓣膜閉合功能失常，發(fā)為本病。脾氣亦有向上升舉內(nèi)臟、維持臟器位置穩(wěn)定之功，陰莖靜脈瓣關(guān)閉不全與臟器脫垂中醫(yī)病機相似，故脾氣升動可維持其瓣膜位置的相對穩(wěn)定，防止其關(guān)閉不全；若脾氣升舉無力，臟器下陷，則陰莖靜脈瓣膜關(guān)閉不全，發(fā)為本病。脾在體合肉，陰莖靜脈瓣膜是人體特殊的一對肌肉，脾升清陽，化生氣血，滋養(yǎng)瓣膜，才能發(fā)揮其正常的運動功能；若脾不升清，氣血的化生和輸布失常，則陰莖靜脈瓣膜肌肉失養(yǎng)，運動無力，導致瓣膜關(guān)閉不全，發(fā)為本病。

2 以健脾益氣、升陽舉陷為治法

秦國政教授認為靜脈性陽痿多由中氣不足、脾不升清以致陰莖靜脈瓣失養(yǎng)、瓣膜位置不穩(wěn)定而致靜脈瓣膜關(guān)閉不全，宗筋失充所致，治療本病應著重于恢復“脾主升清”的生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾胃者……脾之宜升也明矣”，脾氣宜升，脾氣可向上升舉臟器，維持內(nèi)臟位置的穩(wěn)定，脾氣上升是防止內(nèi)臟下垂的重要保障。脾氣充足，則向上升舉陰莖靜脈瓣有力，瓣膜的閉合機能正常運行，陰器血脈充盈，性事功能正常?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸捌⒅魃碇∪??！逼⑸尻柨苫鷼庋虧櫲砑∪?，維持其正常的生理活動。脾健升清，則陰莖靜脈瓣膜肌肉營養(yǎng)充足，活動強勁有力，閉合正常，維持陰莖內(nèi)血液出入平衡?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》記載：“脾宜升則健”，脾升清陽則氣血得以化生，陰莖靜脈瓣得到充分滋養(yǎng)而發(fā)揮正常機能，宗筋充潤則陽事興。若平素脾胃虛弱，或病久耗傷，或思慮憂郁，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，內(nèi)傷脾胃，致脾胃健運失常，脾失健運，清陽不升，則發(fā)為本病?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病！薄督饏T要略》記載：“四季脾旺不受邪?！惫是貒淌谥委煴静∫越∑⒁鏆?、升陽舉陷為治療總則，以補中益氣湯合升陷湯為主方。

補中益氣湯是金元名醫(yī)李東垣所著《脾胃論》中著名方劑，東垣創(chuàng)立脾胃學說強調(diào)脾胃中氣不足、脾氣不升而致病[14]。補中益氣湯的組成藥物有黃芪、炙甘草、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)，其功效為補中益氣、升陽舉陷。升陷湯記載于張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，其組成藥物有生黃芪、桔梗、炒知母、炙升麻、炒柴胡，功效為益氣升陷[15]。方中炙黃芪性甘溫，補脾胃中氣，為主藥，如《珍珠囊》中言：“黃芪其用有五，補諸虛不足……壯脾胃?！薄侗静輦湟分兄赋觯骸包S芪……炙用補中，益元氣。”太子參、白術(shù)、炙甘草三藥合用奏益氣健脾之功，合炙黃芪以補中氣；當歸可調(diào)補肝血，使陰莖氣血充盈，充潤宗筋；陳皮可理氣和胃；方中炙升麻、炒柴胡二藥為補中益氣湯中“要藥”[16]，辛散升浮，可升脾胃清陽，與生黃芪相配，提升下陷的中氣。方中生黃芪可補益脾胃中氣、升舉脾胃陽氣?，F(xiàn)代藥理研究[17]證實黃芪多糖有調(diào)節(jié)血循環(huán)、增強免疫力等作用，重用黃芪有改善生殖系統(tǒng)局部血循環(huán)的作用。炒柴胡、炙升麻與生黃芪同用，則中氣復，脾陽升，桔梗引藥上行，炒知母之寒可制約炙升麻、生黃芪之甘溫，兩方合用，共升下陷之中氣，恢復脾升清陽之功。

3 驗案舉例

患者高某，34歲，男，已婚，2020年 9月 28日初診。主訴：勃起困難 6月余。現(xiàn)病史：患者平素身體健康，6月前無明顯誘因出現(xiàn)勃起困難，自服“西地那非片”后效果不佳，故來我處就診?？滔掳Y見：勃起困難，同房時陰莖勃起硬度不夠，陰莖勃起后易疲軟，不能完成同房，平素晨勃硬度較差，性欲低下，情緒低落，納呆，睡眠情況良好，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。既往史：否認高血脂、高血壓、糖尿病等慢性病史；否認煙酒史，否認藥物、食物過敏史。查體：外生殖器未見異常。輔助檢查示：前列腺液常規(guī)檢查：卵磷脂小體(+++)，白細胞(0～5)/HP；性六項檢查未見明顯異常；陰莖動靜脈彩超結(jié)果顯示：陰莖深動脈最高峰值流速：30.2 cm/s；陰莖背靜脈最高峰值流速 6.9cm/s；陰莖背部靜脈瓣膜功能不全。中醫(yī)診斷：陽痿病(脾虛氣陷證)；西醫(yī)診斷：勃起功能障礙(靜脈性)。治法：健脾益氣、升陽舉陷。處方選用補中益氣湯合升陷湯加味，處方如下：炙黃芪 50 g，太子參 30 g，白術(shù) 15 g，炙甘草 10 g，當歸 15 g，陳皮 10 g，炙升麻 15 g，炒柴胡 15 g，生黃芪 30 g，炒知母 10 g，桔梗 10 g，炒九香蟲 10 g，郁金 10 g，淫羊藿 30 g，蜈蚣1條，枸杞子 30 g，炒麥芽 30 g，炒蒺藜 30 g，丹參 30 g。共 7劑，水煎服，每日1劑，每次 150 mL，早中晚餐后半小時溫服，忌食辛辣、油膩、生冷飲食。

2020年 10月 12日二診：患者病史同前，服藥后無不適?？滔乱姡翰鹎穲暂^前好轉(zhuǎn)，勃起后易疲軟，難以維持，同房困難，偶有晨勃，硬度較差，性欲較前改善，飲食睡眠可，大便稀，2次/日，小便無異常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈沉細。續(xù)前方加炒白扁豆 30 g，共 14 劑，煎服方法同前。

2020年 10月 22日三診：患者病史同前，服藥后無不適?？滔乱姡褐T癥較前明顯好轉(zhuǎn)，可以完成同房，性欲尚可，有晨勃，硬度尚可，口干，睡眠飲食情況良好，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細弱。續(xù)前方加玉竹 10 g，共 7劑，鞏固療效，煎服方法同前。

按：秦國政教授認為，靜脈性陽痿的治療，要堅持辨病與辨證相結(jié)合，把握住陰莖靜脈瓣關(guān)閉不全的特點，注重中氣不足、脾不升清的病機，以健脾益氣、升陽舉陷為治法，以調(diào)節(jié)陰莖靜脈瓣膜開闔、調(diào)節(jié)陰莖血流為最終治療導向。本例患者中年男性，平素脾胃虛弱， 加之病后焦慮憂郁，損傷脾胃，耗傷中氣，以致清陽不升，氣血的化生和輸布失常，宗筋失充，故可見陰莖痿而不振。因此，選用補中益氣湯合升陷湯加味治療，陽痿患者均有肝郁、血瘀的存在，因此，在治療時均可加入解郁和活血之品以增加療效[18]，故加用郁金、丹參、炒麥芽三藥，丹參、蜈蚣有活血之功，郁金可活血，兼有行氣解郁之功，炒麥芽健脾消食，兼疏肝解郁。陽痿患者皆有腎虛的存在，故治療陽痿時在辨證的基礎上常加入補腎的藥物，炒九香蟲、淫羊藿、炒蒺藜、枸杞子為治療陽痿常用對癥藥物。淫羊藿的傳統(tǒng)功效為補益腎陽，現(xiàn)代藥理學研究[19]證實淫羊藿有雄激素樣作用，可用于勃起功能障礙的治療。炒九香蟲、炒蒺藜均為溫腎壯陽之品，枸杞子滋肝補腎。諸藥合用，補脾胃中氣，升脾胃清陽，氣血生化有源，充養(yǎng)陰莖靜脈瓣， 恢復陰莖靜脈瓣閉合功能，調(diào)節(jié)靜脈瓣膜開闔，共奏充宗筋，興陽事之功。

4 小結(jié)

靜脈性陽痿病因復雜，其對男性的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，目前臨床治療多采用特異性磷酸二酯酶V抑制劑、手術(shù)等進行治療，但效果不盡人意，無法解決患者的苦惱。秦國政教授認為其發(fā)病基礎為脾升清功能失常，臨證運用健脾升陽舉陷之法同時輔以解郁、補腎、活血之品，取得了良好的效果。秦國政教授基于“脾主升清”理論，四診合參、辨證論治，治以健脾益氣、升陽舉陷，運用補中益氣湯和升陷湯治療靜脈性陽痿，可改善患者臨床癥狀，為中醫(yī)治療本病提供參考。