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荷澤湯治療兒童單純性肥胖驗(yàn)案

2022-12-13 18:40:59劉友桂劉建忠鄧麗華張雪榮
中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年7期
關(guān)鍵詞:決明子澤瀉主任醫(yī)師

劉友桂 劉建忠 鄧麗華 張雪榮*

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430000;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430000

肥胖是由于先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)等原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過(guò)多,體重異常增加,并伴有形體肥胖、頭身困重、氣短乏力、胸悶心慌,甚或頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、煩悶等癥狀的一類(lèi)病證,是其他臟腑疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將單純性肥胖[2]定義為只有肥胖而無(wú)任何器質(zhì)性疾病的肥胖癥,其體質(zhì)指數(shù)>21為肥胖,或體重超過(guò)其性別的身高-體重標(biāo)準(zhǔn)20%以上為肥胖。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變,肥胖的患病率逐年上升并呈現(xiàn)低齡化水平,這不僅影響體型,還導(dǎo)致其他臟腑發(fā)生病變。中醫(yī)學(xué)采用中藥辨證方、外治法、體質(zhì)辨識(shí)、健康宣教和限制能量攝入等方式進(jìn)行治療,療效確切,安全性高,值得臨床進(jìn)一步推廣使用[3]。為此從肥胖的病因病機(jī)、臨證經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)案舉例來(lái)探討張雪榮主任醫(yī)師創(chuàng)立的菏澤湯聯(lián)合飲食運(yùn)動(dòng)療法治療肥胖的療效。

1 肥胖的病因病機(jī)

《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”,認(rèn)為痰濕是肥胖的主要病理基礎(chǔ),而多食是肥胖的主要病因。李東垣的《脾胃論》中“至于五味,口嗜而欲食之,必自裁制,勿使過(guò)焉,過(guò)則傷其正也”揭示了過(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃負(fù)荷過(guò)重,難以運(yùn)化水谷轉(zhuǎn)化精微,痰瘀停滯,積于臟腑從而表現(xiàn)形體肥胖。肥胖的發(fā)病源于腎,生于脾,系于肝,《素問(wèn)·示從容論》言:“肝郁、腎虛、脾虛,令人體重?zé)┰?。”蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰,腎主水,水泛亦為痰,肝失疏泄,亦凝聚津液,助生痰濕。除此之外,肺為華蓋,通調(diào)水道,肺失宣發(fā)和肅降,必然導(dǎo)致水濕內(nèi)停,聚為痰濁;從氣血津液來(lái)看,氣推動(dòng)津液的運(yùn)行,氣虛、氣滯皆易導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙,陰血運(yùn)行不暢,也生水濕,凝聚成痰,痰濕阻滯氣機(jī),影響三焦樞紐升降契機(jī),導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)??傊逝值牟∫驓w結(jié)為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào),痰濕是主要的病理基礎(chǔ),根本病機(jī)為肝脾腎臟腑失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢停滯于肌肉腠理發(fā)為肥胖。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 立足痰濕,專(zhuān)以淡滲利濕 痰濕是肥胖的主要病理基礎(chǔ),痰者水類(lèi)也,肺、脾、腎、肝及三焦機(jī)能失常,影響水液代謝,故痰飲形成,治水當(dāng)復(fù)肺主行水、脾主運(yùn)化水飲、肝主疏泄、腎主水、三焦主運(yùn)行津液的功能。荷葉苦、澀,平,歸肝、脾、心經(jīng),有清暑利濕、升發(fā)清陽(yáng)、涼血止血的作用;澤瀉性寒,甘、淡,歸腎經(jīng)和膀胱經(jīng),具有泄熱、利水滲濕、通淋濁、降脂等功效。荷葉、澤瀉淡滲,善于滲泄利濕,使?jié)駸o(wú)所聚,痰無(wú)所生,常與茯苓、豬苓、桂枝等配用,如五苓散;茯苓甘、淡,平,歸心、肺、脾、腎經(jīng),有利水滲濕、健脾、寧心的作用,甘能補(bǔ),淡能滲,即可驅(qū)邪,又可扶正,實(shí)為利水消腫之要藥,常配伍桂枝、白術(shù)、甘草等,如苓桂術(shù)甘湯?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,澤瀉、荷葉有降膽固醇、抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)心血管的作用[4],如江月萍等[5]通過(guò)對(duì)澤瀉化學(xué)成分和藥理學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)它具有降血糖、抑菌、減肥、抗脂肪肝、利尿等作用。

2.2 立足臟腑,主從肝脾腎論治 有學(xué)者[6]表明兒童肥胖的發(fā)生分胎兒期、脂肪重聚期和青春期三個(gè)關(guān)鍵時(shí)期,胎兒期主張從脾腎論治,《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》言:“素稟之盛,由于先天?!蹦阁w素虛,胎兒先天稟賦不足,腎氣虛弱,主水無(wú)權(quán),水濕泛濫,凝聚成痰,正如萬(wàn)全《萬(wàn)氏育嬰家密》所言:“兒之初生,脾薄而弱,乳食易傷。”張雪榮主任醫(yī)師秉承這種觀點(diǎn),故在臨床中重視脾腎同補(bǔ),固護(hù)先后天之本。脂肪重聚期她主張多動(dòng)少吃,更偏重于脾胃的治療,對(duì)此臨床多運(yùn)用健脾化濕、燥濕化痰、清胃瀉火等方式進(jìn)行治療。青春期則主從肝臟論治[7],同樣認(rèn)為此期患兒情緒波動(dòng)明顯,面對(duì)各種壓力容易出現(xiàn)肝郁氣滯,氣郁化火之象,故臨床用藥中輔以疏肝解郁清熱之藥,更能事半功倍。

2.3 立足整體,輔以飲食運(yùn)動(dòng)療法 對(duì)于肥胖兒童,最重要的是環(huán)境因素[8]的干預(yù),其中飲食和運(yùn)動(dòng)療法是體重管理的基石,藥物等治療應(yīng)在環(huán)境干預(yù)的基礎(chǔ)之上。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)Meta分析表明一項(xiàng)合理的、家庭成員參與進(jìn)來(lái)的生活方式的改變對(duì)肥胖意義顯著。因此張雪榮主任醫(yī)師非常重視體育運(yùn)動(dòng)在治療中的作用,囑患兒每天至少有30分鐘、連續(xù)的、符合年齡強(qiáng)度的鍛煉時(shí)間。在飲食方面蜂蜜、雞胚以及各種“洋快餐”、油炸等含防腐劑的產(chǎn)品,屬于高雌激素類(lèi)食物,易誘發(fā)肥胖,間接促進(jìn)兒童體內(nèi)性激素水平的提高,引起性早熟[9],因此張雪榮主任醫(yī)師建議兒童勿使用此類(lèi)食物,多食綠色食品,當(dāng)季瓜果蔬菜,均衡營(yíng)養(yǎng),合理飲食。

2.4 立足經(jīng)典,創(chuàng)立菏澤湯 張雪榮主任醫(yī)師立足《金匱要略》“諸痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的宗旨,創(chuàng)立菏澤湯,該方為苓桂術(shù)甘湯合四逆散化裁而來(lái),主要由荷葉、澤瀉、川芎、知母、茯苓、蒼術(shù)、炒白術(shù)、桂枝、山楂、柴胡、枳殼、白芍、炙甘草組成,其中苓桂術(shù)甘湯[10]源于《傷寒雜病論》,主治中陽(yáng)不足之痰飲證,茯苓治痰飲,伐腎邪;桂枝生陽(yáng)氣,推動(dòng)津液的運(yùn)行,使痰液得溫則行;白術(shù)健脾燥濕祛痰;甘草合桂枝助其發(fā)散,同時(shí)益土制水。張仲景《傷寒論》言:“少陰病,四逆……或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!辈窈韪谓庥?,調(diào)和肝脾;白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣,枳殼與柴胡同用,條暢氣機(jī)升降;同時(shí)川芎行氣活血,加強(qiáng)四逆散疏肝解郁之效,知母清熱除煩以清郁熱,蒼術(shù)燥濕化痰,山楂專(zhuān)消膏脂,炙甘草調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某,男,14歲,2019年5月27日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)患兒體重增長(zhǎng)較快2年余?,F(xiàn)病史:患兒2年以來(lái)體重增長(zhǎng)較快,體型肥胖,平素納佳,眠可,偶有胸悶,心慌,無(wú)頭昏、頭痛不適,二便調(diào)。查體:神清,體型肥胖,胖大舌,舌紅苔白厚膩,脈滑數(shù),血壓120/78 mmHg,體重83 kg,身高176 cm,體質(zhì)指數(shù)26.79,輔助檢查:心肝腎、血糖、胰島素、血脂、肝膽脾胰彩超、心電圖未見(jiàn)明顯異常。既往病史:2017年于武漢兒童醫(yī)院診斷為“單純性肥胖,輕度高血壓”,未予特殊治療,囑患兒飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)理。我院門(mén)診中醫(yī)診斷為肥胖(痰濕郁熱證),西醫(yī)診斷為單純性肥胖、輕度高血壓。藥用荷澤湯加減:荷葉20 g,澤瀉20 g,川芎10 g,丹參10 g,知母10 g,蒼術(shù)10 g,炒白術(shù)10 g,柴胡10 g,白芍10 g,枳殼10 g,黃芩6 g,茯苓10 g,山楂10 g,車(chē)前子10 g,車(chē)前草10 g,冬瓜子10 g,青皮10 g,陳皮10 g,炙甘草6 g。共7劑,每日1劑,早晚溫服。同時(shí)囑患者改變飲食結(jié)構(gòu),減少主食的攝取量,少吃甜食、快餐類(lèi),多吃當(dāng)季蔬菜,固定進(jìn)餐時(shí)間,加強(qiáng)體育鍛煉,每天至少運(yùn)動(dòng)半小時(shí),以慢跑、快走、游泳類(lèi)為主,運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn),必要時(shí)囑家長(zhǎng)參與其中,對(duì)孩子進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

二診(2019年6月3日):患兒訴胸悶癥狀僅出現(xiàn)一次,納寐可,二便調(diào)。查體:神清,形體肥胖,咽不紅,心肺未見(jiàn)明顯異常,血壓120/78 mmHg,體重83.5 kg,舌質(zhì)紅苔薄白,脈細(xì)。中醫(yī)處方:守上方加石菖蒲15 g、決明子20 g、火麻仁15 g。共7劑,每日1劑,早晚溫服。

三診(2019年7月1日):患兒訴服藥期間未見(jiàn)胸悶、氣短不適,納寐可,大便日一次,質(zhì)干,小便可。查體:神清,形體肥胖,舌質(zhì)紅苔薄白,脈滑數(shù),血壓124/74 mmHg,體重80 kg,體質(zhì)指數(shù)25.83。中醫(yī)處方:守上方去決明子,加枳實(shí)10 g、厚樸10 g。共14劑,每日1劑,早晚溫服。

四診(2019年7月15日):患兒訴服藥后大便仍較干,納食睡眠可,小便正常,舌質(zhì)紅苔薄白,脈滑數(shù),血壓124/70 mmHg,體重80 kg。中醫(yī)處方:荷葉20 g,澤瀉20 g,川芎10 g,知母6 g,桂枝20 g,茯苓20 g,蒼術(shù)15 g,炒白術(shù)15 g,決明子20 g,山楂15 g,益智仁15 g,補(bǔ)骨脂10 g,炙甘草6 g,車(chē)前子15 g。共14劑,每日1劑,早晚溫服。

五診(2019年7月19日):患兒訴服藥后大便每日1次,質(zhì)稍稀,汗出較多,精神尚可,納寐可,小便可,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈滑數(shù),血壓120/70 mmHg,體重80 kg。中醫(yī)處方:守四診方去決明子、車(chē)前子。共7劑,每2日1劑,早晚溫服。后電話隨訪,家屬訴以生活和運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主,暫停中藥治療,未訴患者身體不適,血壓穩(wěn)定,目前體重78 kg,故未追訪。

按語(yǔ):患兒平素食欲好,食量大,不喜鍛煉,可知過(guò)度飲食及缺乏鍛煉導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱,難以運(yùn)化水液,濕聚成痰,痰濕停留體內(nèi)從而形成肥胖。血壓稍高,偶有胸悶,可知目前已累及其他臟腑功能??紤]正值夏季,天氣炎熱,故菏澤湯去桂枝以健脾祛濕,行氣清熱。二診時(shí),胸悶癥狀減少,配以石菖蒲化痰開(kāi)竅,健脾和胃,決明子、火麻仁降氣潤(rùn)腸,通下以利上。三診時(shí)未出現(xiàn)胸悶癥狀,體重明顯下降,大便偏干,考慮潤(rùn)腸類(lèi)藥物效果不佳,去決明子,加厚樸、枳實(shí)行氣除脹。四診時(shí)張雪榮主任醫(yī)師認(rèn)為患兒長(zhǎng)年痰濕頑固難去,影響津液疏布,故大便干結(jié)難解,非腑氣不通所致,去枳實(shí)、厚樸,加桂枝溫陽(yáng)化氣,茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾利濕,益智仁、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎,以助腎臟的氣化功能。五診時(shí)患兒大便偏稀、汗出較多非正虛之象,實(shí)為濕去之象,遂改為每?jī)扇找环褥钐禎裰嘈?,又防止汗出較多損傷正氣。

4 小結(jié)

針對(duì)肥胖的兒童,張雪榮主任醫(yī)師除了藥物治療,同時(shí)非常重視生活環(huán)境的干預(yù),認(rèn)為飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等諸多方面不僅臨床治療肥胖有效,還對(duì)其他疾病有很大的預(yù)防和治療作用,這與其他醫(yī)家的觀點(diǎn)一致,如劉西韶等[11]發(fā)現(xiàn)飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)理可以改善肥胖兒童腎功能,宋媛等[12]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)可以延緩性早熟的真正啟動(dòng)??傊瑥堁s主任醫(yī)師運(yùn)用菏澤湯配合飲食、運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)等諸多方面進(jìn)行干預(yù)對(duì)治療肥胖兒童療效顯著,進(jìn)一步明確了肥胖發(fā)生的病因病機(jī)以及臟腑辨證、整體觀念對(duì)肥胖的治療作用,從而保護(hù)兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育和維護(hù)心理健康。

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