肖淦辰 陳星宇 熊芳麗*

1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院苗醫(yī)藥科，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002

古代苗族人民主要生活在偏遠的山區(qū)，在惡劣的生存環(huán)境下，苗族人民為了抵御外邪的入侵，保護自身健康而發(fā)展出了特色的外治療法[1]，隔藥紙火灸療法與弩藥針療法組成的復(fù)合療法就是外治法中的代表方法，特別是對冷骨風的治療有著顯著療效。筆者現(xiàn)對苗醫(yī)復(fù)合療法治療冷骨風的技法操作進一步梳理、規(guī)范，以便于該療法的臨床推廣應(yīng)用。

1 研究背景

1.1 疾病概況 冷骨風，苗語名稱為“貴鏈粘松”，基于苗醫(yī)“無毒不成病，無亂不成疾”“毒可生亂，亂可致毒”“毒為百病之源”“兩綱五經(jīng)”的學說[2-5]，本病屬于冷病，是由外界冷毒入侵人體，使人體各種功能減弱且冷毒主凝滯，易收、易澀、易阻滯筋脈，風性游走不定，寒性則凝澀不暢，氣血不暢，濕阻于絡(luò)，則脈道不通，故而產(chǎn)生疼痛，其癥狀有四肢、關(guān)節(jié)、肌肉寒冷或冷痛酸痛、遇寒則甚，得熱則輕。

本病類似于西醫(yī)中的膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)[6]，是一組以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為主要特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。在我國60歲以上的人群中80%的X線片中可以見到骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎達50%，而其中35%～50%都有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大伴有活動受限，嚴重者可致關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘疾。目前現(xiàn)代醫(yī)學對KOA的治療仍以對癥治療為主，非甾體類抗炎藥是治療KOA的首選藥，能有效緩解疼痛，但長期服用會對消化系統(tǒng)及肝、腎功能造成影響[7]；而外科手術(shù)治療費用高昂，且存在創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，恢復(fù)時間過長等情況[8]。因此，中醫(yī)藥及民族醫(yī)藥因為其安全有效、副作用小的特點彌補了現(xiàn)代醫(yī)學對KOA保守治療療效不佳而又未達到手術(shù)指征的空窗期[9]。

1.2 苗醫(yī)復(fù)合療法 苗醫(yī)以擅長治毒著稱，在長期的臨床實踐中發(fā)展出以具有“溫散冷毒、舒筋通絡(luò)”作用的“隔藥紙火灸療法”和具有“攻毒、排毒”作用的“改良型弩藥針療法”相結(jié)合的“復(fù)合療法”來治療本病。

1.2.1 隔藥紙火灸療法 隔藥紙火灸療法是通過在患者疼痛部位貼附由熱水浸潤過的草紙和由弩藥液浸泡過的紗布，再將含95%酒精棉球的小火把點燃，在草紙上進行敲擊，在強熱刺激和藥物的雙重作用下，達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血散寒的功效。

1.2.2 改良型弩藥針療法 通過使用適當?shù)尼樉卟⑶遗渖咸囟ǖ腻笏幰涸谶x定部位進行針刺，并配合罐療和涂藥，以祛除聚集于人體筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)的寒邪，達到治療局部或全身疾病的作用。

1.3 應(yīng)用前景 苗醫(yī)復(fù)合療法中使用的弩藥液以草烏、黑骨藤、透骨草、大血藤等為主，現(xiàn)代藥理研究[10-12]表明上述藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，苗醫(yī)弩藥液涂搽與青鵬膏涂搽治療KOA的對比研究[13]也表明苗醫(yī)弩藥液在改善KOA膝關(guān)節(jié)功能療效上優(yōu)于青鵬膏(P<0.01)，并具有較好的近期止痛效果。且進一步的研究[14-16]表明苗醫(yī)弩藥針療法療效與針刺相同，可以有效緩解KOA患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)液中HA、NO的含量，臨床使用安全有效。

苗醫(yī)復(fù)合療法中的改良型弩藥針療法將傳統(tǒng)苗醫(yī)弩藥針療法的針具進行改良，運用電動微針取代了傳統(tǒng)的弩針針具。與傳統(tǒng)弩藥針療法相比較，改良型弩藥針療法可調(diào)節(jié)針頭長度及頻率使患者易于耐受，一次性微針針頭地使用避免了交叉感染的風險，同時電動微針可在皮膚角質(zhì)層上打開垂直通道，在促進藥物透皮吸收上優(yōu)于傳統(tǒng)針具[17]。

2 疾病診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用骨科學》(2012版)[6]的診斷標準：①近1個月來反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②活動時有摩擦音；③膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min；④中老年患者(≥40歲)；⑤膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。符合①②③④或①②③⑤臨床表現(xiàn)者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

2.2 苗醫(yī)診斷標準 參照《苗醫(yī)基礎(chǔ)》[18]的診斷標準：骨頭或骨關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛甚至冷痛，遇寒加重(類似于中醫(yī)寒痹)，得熱可緩解，常與天氣變冷有關(guān)可伴活動不利及周圍肌肉萎縮。

3 適應(yīng)癥與禁忌癥

參照陳亦樂等[19]發(fā)表的改良型苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎技術(shù)規(guī)范研究相關(guān)標準一文。適應(yīng)癥：符合該病西醫(yī)或苗醫(yī)診斷標準，年齡18～65歲。禁忌癥：①不符合診斷標準者；②不屬于治療范圍者；③并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)﹀笏幰禾幏街苿┫嚓P(guān)藥物有過敏史者；⑥合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑦病情危重，難以對藥物有效性和安全性做出確切評價者。

4 苗醫(yī)復(fù)合療法操作規(guī)范

4.1 弩藥液的制備 參照何錦等[20]在苗醫(yī)弩藥液聯(lián)合溫針灸治療腰椎間盤突出癥臨床療效及安全性評估一文中的制備方法。

處方及藥材來源：貴州中醫(yī)藥大學民族醫(yī)藥研究所。處方：包家利幼(生草烏)20 g，斗珍空(透骨香)50 g，嘎八叉賒(黑骨藤)30 g，嘎炯豆丟勞(八角楓)15 g，嗟尚(大血藤)50 g ，共計165 g。制法：上述藥切片加入市售米酒 1000 mL(酒精含量為 50%的米酒)中，常溫(25 ℃)下浸漬10 d后，使用浸泡法，以每分鐘1～3 mL的速度緩緩滲漉，存儲瓶收集滲漉液，當收集滲漉液達全量的3/4時，停止?jié)B漉，壓榨藥渣，壓榨液與滲漉液合并，然后添加米酒使總量達1000 mL，再加入比重為 0.899～0.909 的薄荷油0.6 mL，攪拌溶解。密封、避光、常溫(25 ℃)下保存?zhèn)溆?。性狀為棕色澄清?油狀)，乙醇含量應(yīng)為 40%～50%，應(yīng)符合酒劑項下有關(guān)的各項規(guī)定(《中國藥典》2015 年版一部附錄 IM)。

4.2 輔助材料 ①醫(yī)用紗布，將醫(yī)用紗布5層剪裁為20 cm×20 cm、10 cm×10 cm大小，消毒備用；②草紙：長60 cm，寬40 cm。草紙5～7層，拆成規(guī)格20 cm×20 cm或 10 cm×10 cm大小，備用?；鹪矗夯鸩窕虼蚧饳C、95%的酒精棉球；③阻燃棉：符合 GB8965標準市售阻燃棉面料，剪裁成50 cm×50 cm 大小，中間剪出19 cm×19 cm和9 cm×9 cm大小空洞；④弩藥針(電動微針)、一次性微針針頭、10 mL滅菌注射器(去針頭)、竹罐、彎盤、消毒用品。

4.3 苗醫(yī)復(fù)合療法具體操作 部位：膝關(guān)節(jié)周圍疼痛區(qū)。方法：①在施術(shù)部位常規(guī)消毒，根據(jù)治療部位的范圍取適當寬度的草紙，草紙用熱水浸透、擠壓至半干滴水備用；②用10 mL滅菌注射器(去針頭)抽取5～10 mL弩藥液盛于彎盤中，加熱(溫度<40 ℃)，將消毒好的醫(yī)用紗布浸入彎盤中，充分浸透弩藥液后平鋪于施術(shù)部位；③將備用草紙放置于紗布上；④用阻燃棉保護好患者的衣服、頭發(fā)，以免燙傷；⑤點燃含95%酒精棉球的小火把，將燃燒的小火把在草紙上持續(xù)拍打，至患者感到溫熱為宜(約1～2 min左右)，重復(fù)操作5次即可;⑥操作完成后取下草紙與紗布，在施術(shù)部位再次進行消毒，10 mL滅菌注射器(去針頭)抽取適量弩藥液在施術(shù)部位進行涂搽，然后再進行弩藥針針刺治療，針刺時，視患部范圍大小而定，在施術(shù)部位做“Z”字形運動;⑦以病人耐受為度，至少量出血后停止針刺，用竹罐拔于所刺部位上，10～15 min后去罐，再次抽取弩藥液涂搽施術(shù)部位。療程：3 d治療1次，5次為1個療程。

5 注意事項

①治療室應(yīng)保持整潔，溫度適宜；②治療前向患者說明苗醫(yī)復(fù)合療法的目的，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)處理措施，消除患者疑慮；③手法要熟練，動作要輕、快、穩(wěn)、準。點燃含95%酒精棉球的小火把前，吸含乙醇不可過多，以免滴落到患者皮膚上而造成燒燙傷；④一定要掌握好針刺深度和時間，對于年老體弱者慎用；⑤施術(shù)過程中若出現(xiàn)頭暈，胸悶，惡心欲吐，肢體發(fā)軟，冷汗淋漓，甚者瞬間意識喪失等現(xiàn)象，立即停止治療，密切觀察生命體征，積極救治；⑥注意消毒防止感染；⑦嚴格掌握適應(yīng)癥；⑧治療部位注意交替進行，為治療部位留下恢復(fù)的時間。

6 意外情況及處理方案

參照陳亦樂等[19]改良型苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎技術(shù)規(guī)范研究相關(guān)標準一文。①過敏反應(yīng)：治療部位偶有皮膚刺激或過敏，應(yīng)立即停止治療，以0.9%生理鹽水沖洗施術(shù)部位，癥狀仍無緩解且皮膚過敏反應(yīng)加重者，予以口服西替利嗪片10 mg。必要時還可以用治過敏的外用藥膏涂敷，或可至皮膚科?？凭驮\；②燙傷：應(yīng)先降低燙傷皮膚溫度，減少燙傷處的進一步損傷，同時用冷水沖洗也能減少疼痛。如果傷口沒有破開，則侵泡 10 min左右。如果傷口處已經(jīng)破開，就不可再行浸泡，以免感染。如果燙傷面積過大，燒燙傷程度深應(yīng)?？凭驮\。如出現(xiàn)小的水皰，可不必處理，任其自然吸收，如水皰較大，應(yīng)用消毒針具刺破水皰，或用注射器抽出水液，然后涂以醫(yī)用碘伏，并敷上消毒紗布，以防感染；③暈針：立即停止治療，使患者平臥，注意保暖與吸氧，輕者仰臥片刻，給飲溫開水或糖水后，即可恢復(fù)正常。重者在上述處理的基礎(chǔ)上可針刺人中、 素髎、內(nèi)關(guān)、足三里和灸百會、關(guān)元、氣海等穴，即可恢復(fù)。若患者仍不省人事、呼吸細微、脈細弱，應(yīng)采取急救措施。若血糖高患者禁用糖水或高滲葡萄糖。

7 不良反應(yīng)

未見不良反應(yīng)事件報道。

8 典型案例

陳某，女，61歲，退休職員，于2021年1月7日就診。1月前因淋雨后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)部冷痛，遇冷加重，得熱痛減，活動受限，于當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)膝關(guān)節(jié)X光檢查示膝關(guān)節(jié)退行性變，伴有骨質(zhì)增生。期間患者自行貼敷膏藥治療(具體用藥不詳)，癥狀無明顯緩解?，F(xiàn)為求診治，至門診就診?，F(xiàn)癥：左膝關(guān)節(jié)部冷痛發(fā)緊，疼痛性質(zhì)為酸脹重著，伴膝關(guān)節(jié)活動受限，自覺左側(cè)膝關(guān)節(jié)部發(fā)涼，飲食可，夜間睡眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉遲。查體：左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶僵硬，左膝關(guān)節(jié)髕骨上沿壓痛，浮髕試驗(-)，半月板擠壓試驗(-)，抽屜試驗(-)。苗醫(yī)診斷：膝部冷骨風；西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎。治療：以苗醫(yī)復(fù)合療法治療患膝(具體操作同上)。1個療程后患者疼痛癥狀緩解，未見左膝關(guān)節(jié)活動受限，遂愈。

9 結(jié)語

根據(jù)苗醫(yī)“兩綱五經(jīng)”及“毒亂”學說的指導(dǎo)，本病屬于“冷病”，且由外界冷毒侵入所致。在《苗族醫(yī)學》[5]記載中，疾病的治療有著“冷病熱治、熱病冷治”的理論，將苗藥分為“冷藥”“熱藥”，弩藥液的組成藥物主要以“熱藥”為主，對“冷病”療效顯著。且前期藥理實驗證實了弩藥液的安全使用劑量較大，對皮膚無刺激性及過敏反應(yīng)。苗醫(yī)復(fù)合療法將隔藥紙火灸療法與弩藥針療法相結(jié)合，既達到溫通散寒的作用，又達到了攻毒排毒的作用。且改良后的弩藥針療法以電動微針作為針具，可根據(jù)患者的耐受程度靈活調(diào)節(jié)頻率及深度，減輕了治療時患者的疼痛程度；一次性微針針頭的使用也避免了交叉感染的可能；與傳統(tǒng)弩藥針相比較，改良型弩藥針能在皮膚角質(zhì)層打開垂直通道，使弩藥能更好地滲透局部，提高了經(jīng)皮吸收的生物利用度。

苗醫(yī)復(fù)合療法治療膝部冷骨風因其操作方便、療效確切、安全可靠、費用低廉的特點已在貴州少數(shù)民族地區(qū)取得推廣，但是目前該療法包含充分證據(jù)等級和高可信度的大樣本研究還比較欠缺。苗醫(yī)藥工作者下一步應(yīng)該積極開展相關(guān)研究，為苗醫(yī)復(fù)合療法治療膝部冷骨風取得更廣泛的臨床推廣提供客觀依據(jù)。