陳麗麗，劉 彤，王海麗，劉家邑，邵 陽，王朝輝,2△

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.深圳寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,廣東 深圳 518100)

腧穴配伍在針刺治療疾病中起重要作用，其是指將某幾個(gè)穴位按照特定配穴原則進(jìn)行組合使用的方法，以發(fā)揮更佳的臨床效果[1]?！夺樉木x》言:“不知穴之配合,猶如巔馬亂跑,不但不能治病，且有使病機(jī)變生他種危險(xiǎn)之狀態(tài)。”這段話也就是說不知穴位的合理配合應(yīng)用，不僅不能治病，還可能變生他病，表明了治療疾病必須確保腧穴配伍的正確，以更好達(dá)到腧穴配伍的協(xié)同效應(yīng)。腧穴配伍協(xié)同作用的內(nèi)涵較早就已經(jīng)被提出[2]，近年來大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均表明腧穴配伍通過不同機(jī)制能起到協(xié)同作用，本研究主要介紹腧穴配伍協(xié)同效應(yīng)在消化系統(tǒng)疾病方面的相關(guān)研究。

消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高，臨床治療方法也較廣泛。王朝輝等[3]探討了腧穴配伍在針刺治療應(yīng)激性胃潰瘍中的作用規(guī)律，表明足三里、中脘這組合募配穴的配伍方式在應(yīng)激性胃潰瘍中的治療效果更優(yōu)，合募配穴善于治療腑??；耿丹[4]同樣進(jìn)行了合募配穴治療功能性消化不良方面的研究，療效確切；丁號(hào)旋[5]通過臨床研究探討了合募配穴治療慢性淺表性胃炎的療效，結(jié)果同樣令人滿意；董雪蓮等[6]對(duì)不同腧穴配伍方式治療潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行了闡述，以上證實(shí)了恰當(dāng)?shù)碾蜓ㄅ湮榉绞骄色@得滿意的臨床療效。當(dāng)下，更多人愈加重視對(duì)針刺生理機(jī)制的科學(xué)解釋[7]，對(duì)于針刺治療消化系統(tǒng)疾病相關(guān)機(jī)制的研究，已引入了影像學(xué)、生理學(xué)與代謝組學(xué)等多學(xué)科技術(shù)，現(xiàn)探討如下。

1 神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制

先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)如功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)為針刺治療疾病提供了客觀的依據(jù)，使得觀察疾病反應(yīng)區(qū)的變化更直觀。針刺治療疾病過程中，大腦可能負(fù)責(zé)將針刺刺激轉(zhuǎn)化為相應(yīng)信號(hào)，采用fMRI研究針刺常用穴位的結(jié)果表明，在廣泛分布的小腦區(qū)域存在顯著的調(diào)節(jié)活動(dòng)[8]。與單個(gè)穴位相比，針刺不同組合的穴位后大腦活動(dòng)改變的腦區(qū)數(shù)量增加，這證明了穴位配伍的協(xié)同作用[9]。刺激單個(gè)穴位能活躍對(duì)應(yīng)腦區(qū)，腧穴配伍是激活特定部位腦功能區(qū)，而非單純幾個(gè)單穴所對(duì)應(yīng)位置的疊加，以此達(dá)到治療疾病的目的[10]。

腧穴配伍作用機(jī)制與神經(jīng)中樞關(guān)系緊密，龍賢齊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腦干、小腦等各級(jí)神經(jīng)中樞可接受來源于病灶的傳入信息，還存在來源于體表傳入信息的神經(jīng)元。Liu ML等[12]通過PET-CT技術(shù)觀察到功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)患者靜息態(tài)下表現(xiàn)出以邊緣系統(tǒng)腦區(qū)為主的腦區(qū)異常變化,且前扣帶回、中扣帶回和小腦等可能是針刺治療FD的重要中樞靶點(diǎn)[13]。印帥[14]采用合募配穴法針刺足三里、中脘治療FD，應(yīng)用BOLD-fMRI技術(shù)從神經(jīng)影像層面研究，結(jié)果顯示針刺合募配穴比單純針刺兩者任一穴對(duì)患者小腦、眶額皮質(zhì)和前扣帶回調(diào)整效應(yīng)更為集中，對(duì)FD患者癥狀改善也更顯著，并非兩單穴效應(yīng)的疊加。因此，這為合募配穴針刺治療FD協(xié)同效應(yīng)的中樞機(jī)制研究提供了可視化依據(jù)。同時(shí)，蔡榮林等[15]通過fMRI技術(shù)，觀察針刺胃的俞募配穴對(duì)胃擴(kuò)張受試者靜息態(tài)腦功能局部一致性的影響，結(jié)果表明胃俞募配穴能引發(fā)某些新的腦區(qū)變化，胃俞募配穴針刺對(duì)胃調(diào)節(jié)作用與邊緣系統(tǒng)、丘腦和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)部分腦區(qū)緊密相關(guān)。

2 神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制

下丘腦是人體功能活動(dòng)的重要調(diào)節(jié)中樞，參與機(jī)體多種重要生理過程。日常生活中，胃黏膜會(huì)因不良飲食、精神刺激等而受到損傷，其修護(hù)過程受諸多要素的影響。環(huán)氧合酶(cyclooxygenase,cox)就是其中一個(gè)重要的因素，存在于下丘腦、胃等組織中，其包括cox-1、cox-2兩個(gè)亞型。健康人體的胃黏膜組織中cox-2 mRNA的表達(dá)很少，在胃炎、胃潰瘍的胃黏膜可見cox-2基因表達(dá)。cox-1主要負(fù)責(zé)產(chǎn)生內(nèi)源性參與黏膜保護(hù)的內(nèi)源性前列腺素(Prostaglandins,PGs)，而cox-2主要負(fù)責(zé)胃潰瘍的愈合[16]。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療胃腸道相關(guān)疾病提供了一定的幫助。

董莉莉研究表明[17],采用烈酒給大鼠灌胃，胃黏膜損傷明顯的大鼠，其胃體表投影區(qū)紅外熱譜出現(xiàn)異常低溫區(qū)域。選取合募配穴對(duì)大鼠進(jìn)行針刺，改善了大鼠胃黏膜損傷，恢復(fù)了胃區(qū)溫度。酒精性胃炎大鼠胃區(qū)溫度變化與下丘腦、胃組織cox-2 mRNA的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。針刺防治酒精性胃炎的機(jī)制可能與抑制胃、下丘腦組織cox-2 mRNA表達(dá)密切相關(guān),在降低下丘腦cox-2 mRNA表達(dá)方面，合募配穴效果優(yōu)于單穴作用，具有一定特異性。

3 電生理學(xué)機(jī)制

胃電是一種常見的檢測(cè)方法，在針刺治療消化系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用[18]。依照胃電圖中參數(shù)的變化，可對(duì)疾病作出判斷。胃壁平滑肌產(chǎn)生胃電，可以反映胃的蠕動(dòng)狀態(tài)及相關(guān)因素的調(diào)節(jié)作用[19]。胃腸道動(dòng)力異常是FD等疾病的主要病理基礎(chǔ)[20-21]，胃運(yùn)動(dòng)及胃排空功能的正常與否與胃電節(jié)律紊亂緊密相關(guān)，而針刺對(duì)胃電具有良性的調(diào)整作用。管媛媛等在臨床研究中[22]選取胃俞募配穴針刺治療FD患者，經(jīng)測(cè)定發(fā)現(xiàn)可以同時(shí)增高FD患者胃電圖振幅和頻次，從而促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)功能。

賀君等[23]研究者以慢性萎縮性胃炎患者為研究對(duì)象，觀察采用俞募配穴埋線法對(duì)患者胃電圖(EGG)變化帶來的影響，埋線組治療結(jié)果顯示，餐前和餐后EGG胃電圖相關(guān)系數(shù)，如中心頻率、主頻率及平均峰值幅度等幾方面都有顯著改善。提示俞募配穴埋線療法能加快患者胃蠕動(dòng)和改善患者紊亂的胃電節(jié)律，使之接近正常水平以加快恢復(fù)胃的正常功能。

4 蛋白質(zhì)組學(xué)機(jī)制

蛋白質(zhì)組學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中起到重要作用，理解感染和疾病表現(xiàn)的分子基礎(chǔ)，識(shí)別治療靶點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的生物標(biāo)志物[24]。在胃潰瘍的研究中融入蛋白組學(xué)技術(shù)有助于更深層次解析胃潰瘍的病理機(jī)制，為胃潰瘍的診療提供更多思路。

楊波等[25]學(xué)者采用應(yīng)激性胃潰瘍模型大鼠為研究對(duì)象，采取合募配穴法進(jìn)行治療，最后利用納升級(jí)二維液相色譜技術(shù)取得大鼠胃組織中的特定蛋白，研究表明:針刺治療該病主要是通過對(duì)5種多肽含量的調(diào)節(jié)而起作用。研究也顯示針刺大鼠胃經(jīng)下合穴及募穴后，觀察大鼠胃組織差異蛋白表達(dá)譜峰，結(jié)果得出單純針刺足三里或中脘穴均能減小峰面積積分，對(duì)胃潰瘍的治療起到一定作用,但合募配穴組峰面積積分最小，療效更為顯著，其機(jī)制可能與5種多肽含量的減少相關(guān)。

5 代謝組學(xué)機(jī)制

代謝組學(xué)(Metabonomics or Metabolomics)是系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分，經(jīng)過對(duì)各種代謝產(chǎn)物的檢測(cè)來反映機(jī)體的病理變化[26]。消化系統(tǒng)疾病與人體多種代謝產(chǎn)物密切相關(guān)，如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)具備強(qiáng)大的抑酸功能，胃泌素(GAS)主細(xì)胞分泌胃酸、胃蛋白酶原等,NO通過改善微循環(huán)來保護(hù)胃黏膜等。王浩等[27-28]采用免疫組化的實(shí)驗(yàn)研究方法表明，電針胃俞募穴對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)作用可能是通過激活中樞迷走背核復(fù)合體(Dorsal vagal complex，DVC)中胃動(dòng)素(MTL)、GAS的表達(dá)實(shí)現(xiàn)的，選取俞募配穴法針刺可顯著增加大鼠胃運(yùn)動(dòng)。

王靈[29]觀察到，對(duì)于胃黏膜損傷大鼠EGF含量、NO合成與釋放，合募配穴對(duì)比單穴顯著增加，減少GAS含量，抑制對(duì)胃黏膜的傷害。所以認(rèn)為中脘穴、足三里穴配伍對(duì)胃黏膜損傷修復(fù)存在協(xié)同增效作用，腧穴配伍對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用更顯著。

總之，不同腧穴配伍方式在針刺治療消化系統(tǒng)相關(guān)疾病中獲益良多，不管是在臨床研究還是實(shí)驗(yàn)研究中都得到了證實(shí)。隨著醫(yī)療水平的提高及科研的進(jìn)一步深入，在多個(gè)領(lǐng)域、多學(xué)科交叉的融合發(fā)展下，關(guān)于腧穴配伍發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)的機(jī)制會(huì)在更多方面得到證實(shí)。

6 討論

6.1 穴性及功能探討

“針之理即藥之理”，中藥有藥性，同樣穴位有穴性，“穴性”一詞早在《針灸精粹》一書中被提到[30]。穴性包括部位屬性和功能屬性,與時(shí)間及施術(shù)方法相關(guān)，穴性與臟腑功能相通,具有動(dòng)態(tài)性、特異性等[31]。對(duì)于常用的足三里和中脘穴，伍曉鳴等[32]研究表明針刺足三里“得氣”的主要組織是肌筋膜,且與性別、部位(左右側(cè))幾乎無關(guān)。針刺足三里穴有助于胃腸規(guī)律而有力地蠕動(dòng),改善食欲,加快消化[33]。中脘穴位于人體前面正中線任脈上,其深部與胃幽門相對(duì)，分布著腹壁上動(dòng)、靜脈和第7、8肋間神經(jīng)前皮支[34]，且石學(xué)敏院士主編的《針灸學(xué)》一書中指出了[35]中脘穴的得氣區(qū)應(yīng)在約皮下1～1.5寸之間。所以，掌握每個(gè)穴位的具體部位、功能等屬性，對(duì)于針刺治療疾病至關(guān)重要。

6.2 選穴及配伍方式探討

選取針刺治療各種疾病，穴位選擇宜精不宜多，《針灸聚英》中提到:“百癥俞穴，再三用心”；《百癥賦》中指出：“辨證選穴，取配有道，先窮其病源，后攻其穴道”。在明確疾病的根源基礎(chǔ)上，遵循腧穴配伍原則，選取相應(yīng)的穴位進(jìn)行配伍應(yīng)用，達(dá)到每個(gè)穴位的最佳效應(yīng)，穴位的選擇是影響腧穴配伍協(xié)同效應(yīng)的關(guān)鍵因素[36]。目前，對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的針刺治療，多采用合募配穴、俞募配穴等，并收獲了良好療效，應(yīng)用較廣[37-38]。其他配穴方法的應(yīng)用及其相關(guān)療效的判定還需進(jìn)一步深入研究，如俞合配穴、井絡(luò)配穴等。并不是所有相同經(jīng)脈、功用的穴位單純?cè)黾拥揭黄鹁涂梢云鸬阶罴训膮f(xié)同效應(yīng)，明確腧穴配伍達(dá)到的是相須作用還是相使作用，為提高臨床療效提供依據(jù)[39]。

6.3 影響因素探討

腧穴配伍發(fā)揮效應(yīng)受多方面因素的影響:其一，針刺方式的選擇，單純針刺、電針與火針等，針對(duì)不同疾病不同證型探索最佳針刺方式;其二，刺激量及作用時(shí)間，包括刺激量的判定及不同疾病最適刺激強(qiáng)度、針刺選擇時(shí)機(jī)及針刺時(shí)間長(zhǎng)短，時(shí)間醫(yī)學(xué)在治療疾病中也扮演著重要的角色;其三，機(jī)體狀態(tài)，機(jī)體調(diào)節(jié)作用具有一定的極限值，當(dāng)達(dá)到一定刺激量時(shí)刺激效應(yīng)將不再增加;其四，針刺傳導(dǎo)途徑，明確所針刺穴位的傳導(dǎo)途徑，使臨床治療更加精準(zhǔn)。深入探究穴位相關(guān)知識(shí)內(nèi)涵，為針刺治療消化系統(tǒng)疾病機(jī)理研究提供更多新思路。

6.4 其他相關(guān)機(jī)制探討

對(duì)于針刺治療消化系統(tǒng)疾病相關(guān)的穴位配伍協(xié)同效應(yīng)機(jī)制研究還有很多方面需要進(jìn)一步深入探索,很早就有人提出[40]:“經(jīng)脈臟腑與腦相關(guān)的研究”。此外，已有研究表明俞穴與募穴屬于同一個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段[41]。針刺干預(yù)后，俞募穴的針刺反應(yīng)同步傳到脊髓，并到達(dá)相應(yīng)的脊髓節(jié)段，再與內(nèi)臟支配的有關(guān)板層發(fā)生突觸聯(lián)系和整合，以此來實(shí)現(xiàn)特異性的增強(qiáng)效果。那么諸多的選穴及配伍方式是通過何種方式發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)的，可能與影響多種重要通路有關(guān)，仍需大量研究證實(shí)。