楊蒙蒙,張懷亮

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省鄧州市中醫(yī)院,河南 南陽 474150;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

張懷亮,教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師,是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)人才,第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其從醫(yī)以來,精研岐黃,擅治雜病,重視細(xì)節(jié),臨證中善于尋找辨證切入點,用藥靈活,在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新,結(jié)合自己的感悟體會,逐漸形成了獨特的辨證風(fēng)格。其認(rèn)為,治療有些疾病可遵仲景“但見一證便是”,如見“嘔而發(fā)熱”,可投小柴胡湯;有些疾病的病變部位符合某條經(jīng)絡(luò)的循行路線,此時可結(jié)合六經(jīng)辨證,雖六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)不完全等同,但《傷寒論》中一些經(jīng)方確有良效,可作為一種選方思路;對于定時發(fā)作的疾病,可以應(yīng)用子午流注理論。現(xiàn)將張懷亮教授臨證中應(yīng)用子午流注理論辨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 子午流注的理論基礎(chǔ)

子午是指時辰,是時間的代號。流指流動,注指灌注,流注即氣血循行的現(xiàn)象。子午流注是中國先賢基于“天人合一”理論發(fā)現(xiàn)的一種規(guī)律,其在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]及《難經(jīng)》[2]中均有記載。人和自然是個統(tǒng)一體,人是大自然的一部分,人體的生理活動也因大自然的晝夜輪替、氣候變化呈現(xiàn)一定的規(guī)律?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”《靈樞·順氣一日分為四時》言:“以一日分為四時,朝則為春,日中為夏,日入為秋,夜半為冬?！本枋錾項l件下人體陰陽氣血隨時辰變化的規(guī)律。子午流注是將一日的24 h對應(yīng)分為12個時辰[3],分別與十二地支、十二條經(jīng)脈相聯(lián)系。一日中從23:00開始,劃分為子時(23:00—1:00)、丑時(1:00—3:00)、寅時(3:00—5:00)、卯時(5:00—7:00)、辰時(7:00—9:00)、巳時(9:00—11:00)、午時(11:00—13:00)、未時(13:00—15:00)、申時(15:00—17:00)、酉時(17:00—19:00)、戌時(19:00—21:00)、亥時(21:00—23:00)。12個時辰又分別與膽、肝、肺、大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦經(jīng)對應(yīng)。人體的氣血按照這一規(guī)律在不同的時辰流注到臟腑經(jīng)絡(luò),循環(huán)有序,至?xí)r為盛,過時而衰,盛衰有時,具有節(jié)奏性、時相性,與自然界周期循環(huán)的特點相應(yīng)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗酚涊d:“凡刺之法,必候日月星辰四時八正之氣,氣定乃刺之?！痹谶@一理論指導(dǎo)下,古人探究出經(jīng)氣與自然之氣相應(yīng)的道理,并發(fā)明了“子午流注”針法。另外,醫(yī)家對子午流注理論的研究和發(fā)揮不僅于此,在臨床中的應(yīng)用范圍方面也在不斷擴(kuò)大[4]。研究表明,子午流注理論指導(dǎo)下的擇時給藥治療[5-6]、循經(jīng)按摩[7]、護(hù)理[8]和養(yǎng)生功法[9]等方面均具有良好療效。

2 子午流注理論辨證論治

子午流注與人體的生理、病理密切相關(guān)。臨證中,張懷亮教授常抓住這一重要規(guī)律,結(jié)合臟腑、六經(jīng)辨證綜合施治。一般來說,8:00—11:00是胃、脾經(jīng)所主之時,此時氣血流注于脾胃,治療疾病應(yīng)以運脾和胃為基本治則,以固后天之本;11:00—13:00正值午時,午時乃心經(jīng)當(dāng)令,《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?！贝藭r治療疾病應(yīng)不忘養(yǎng)心安神;13:00—17:00,此時小腸、膀胱經(jīng)當(dāng)令,《素問·靈蘭秘典論》云:“小腸者,受盛之官,化物出焉。”膀胱經(jīng)是十二經(jīng)絡(luò)中循行線路最長、穴位最多的經(jīng)脈,既統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣,也是排泄廢物的通道,此時治療疾病應(yīng)以疏通小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)為基本治法。17:00—19:00,此時腎經(jīng)當(dāng)令,《素問·靈蘭秘典論》云:“腎者,作強之官,伎巧出焉,腎為先天之本?！贝藭r當(dāng)注意養(yǎng)腎精;19:00—24:00,此時氣血流注于心包經(jīng)、三焦經(jīng),治療時當(dāng)注意疏通心包、三焦經(jīng)絡(luò),調(diào)整陰陽;0:00—5:00乃膽、肝、肺經(jīng)當(dāng)令,治療時需結(jié)合八綱辨證以虛實論治,實則瀉其有余,虛則補之不足;5:00—8:00乃大腸、胃經(jīng)當(dāng)令,治療時當(dāng)以清腸和胃為基礎(chǔ)。這些時間節(jié)點不僅可作為臨床辨證的切入點,也擴(kuò)大了經(jīng)方的適用范圍。如《金匱要略》中麻黃杏仁薏苡甘草湯證的“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者”,溫經(jīng)湯證的“暮即發(fā)熱”[10];《傷寒論》中大承氣湯證的“日晡發(fā)潮熱”,小柴胡湯證的“往來寒熱,休作有時”等[11],這些方證的條文中都涉及時間節(jié)律。子午流注描述的是氣血經(jīng)絡(luò)在某一時刻的盛衰規(guī)律,但臨床上疾病的病機(jī)有其復(fù)雜性,可根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合六經(jīng)辨證、臟腑辨證等。

《傷寒論》中的六經(jīng)辨證是歸納分析外感疾病的各種癥候群,以病變部位、寒熱屬性而區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,基本上較全面地概括了臟腑與十二經(jīng)的病變,但目前六經(jīng)辨證的適用范圍已擴(kuò)大,不僅僅局限于外感病的診治,同時也指導(dǎo)著腫瘤[12]和內(nèi)科疾病[13]的治療。關(guān)于六經(jīng)病變與時辰的關(guān)系,仲景也有記載,如《傷寒論》第9條:“太陽病,欲解時,從巳至未上?！贝藯l雖說明太陽病的轉(zhuǎn)歸問題,但也說明此刻正是太陽經(jīng)生理之氣最旺的時候,正氣勝邪,疾病才能向愈。臨證中,抓住這一特點,便可準(zhǔn)確辨證,巧用經(jīng)方。子午流注劃分的十二時辰與十二經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),經(jīng)氣不利,與其屬絡(luò)的臟腑也會出現(xiàn)功能失調(diào),張懷亮教授在應(yīng)用臟腑辨證的同時,巧妙運用五行制化關(guān)系,恢復(fù)臟腑功能平衡,看似藥癥不符,實則精準(zhǔn)靈活,每有桴鼓之效。

3 病案舉隅

(1)病案1 患者,女,60歲,2020年9月2日初診。主訴:心悸2周余?，F(xiàn)病史:患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)心悸,每于凌晨1:00—3:00發(fā)作,持續(xù)十余分鐘至數(shù)小時不等,常因心悸發(fā)作而從眠中醒來,平素易心煩急躁,身有力,口中和,納可,偏溫飲,二便調(diào),舌紅,苔少,脈數(shù)。中醫(yī)診斷:心悸。辨證:肝腎陰虛,相火妄動,心腎不交。治法:滋補肝腎,交通心腎。處方:熟地黃15 g,酒萸肉15 g,山藥15 g,炒白芍15 g,枸杞子15 g,麥冬15 g,知母10 g,黃柏10 g,砂仁15 g(后下),蜜紫菀15 g,黨參片15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炒酸棗仁30 g,炙甘草15 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2020年9月13日二診:服上方后患者夜間心悸減輕,日間伴有心悸,心煩,身有力,納可,眠可,小便可,大便黏膩,舌紅,苔少,脈數(shù)。處方:黃柏30 g,炒酸棗仁15 g,砂仁21 g(后下),龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炙甘草15 g。7劑,每日1劑,水煎服。

電話隨訪,患者服藥后心悸消失。

按語:該患者發(fā)病具有明顯的時間規(guī)律,僅于凌晨1:00—3:00定時而發(fā),根據(jù)子午流注理論指導(dǎo),此時正是丑時,丑時乃肝經(jīng)當(dāng)令,肝血推陳出新,為陽氣升發(fā)之際,再者患者以心悸為主要癥狀,病位在心?；颊叽藭r發(fā)病與肝、心有關(guān),結(jié)合心煩急躁癥狀及舌脈象,知其病機(jī)是木火擾心,五行之中,木為火之母,今母病及子,木火相煽,陽亢之勢使陽不入陰而復(fù)醒;《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“年四十,而陰氣自半也?！蹦I水已虧,陰虧則相火妄動不守位,因肝腎之相火上系于心,又可上擾君火。綜上,治療應(yīng)從心、肝、腎著手。方中以熟地黃、酒萸肉、山藥、枸杞子滋腎水以涵肝木,黃柏、知母清相火滋陰,炒白芍、炒酸棗仁滋養(yǎng)肝體,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽、交通心腎,麥冬養(yǎng)肺陰,黨參補益肺氣,蜜紫菀宣降肺氣,麥冬、黨參、蜜紫菀三藥合用,看似治肺金而意在克肝木,同時又有金水相生之意。復(fù)診時心悸癥狀減輕,以封髓丹加減調(diào)和水火。清·鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌费苑馑璧?“黃柏之苦和甘草之甘,苦甘能化陰,砂仁之立合甘草之甘,立能化陽,陰陽化合,交會中宮,則水火既濟(jì),心腎相交。”

(2)病案2 患者,男,85歲,2020年10月30日初診。主訴:頭痛半年余?，F(xiàn)病史:患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,每于16:00—17:00發(fā)作,以后枕部疼痛為著,口不干、不苦、不黏,腰痛,納可,眠可,小便可,大便兩日一行,舌紅,苔薄,脈弦緩。診斷:頭痛。辨證:肝腎不足,膀胱經(jīng)氣不利。治法:培補肝腎,活血行氣。處方:熟地黃15 g,酒萸肉15 g,山藥15 g,當(dāng)歸15 g,炒白芍15 g,川芎15 g,鉤藤30 g(后下),龍骨、牡蠣各30 g(先煎),白芷10 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2020年11月10日二診:服上方效可,頭痛十減九分。夜間口干,口不苦,腰痛,納可,眠可,小便可,大便溏,舌紅,苔薄,脈數(shù)。中藥守前方去白芷,加麩炒白術(shù)15 g,桑寄生15 g,續(xù)斷片15 g,黃芪30 g。10劑,每日1劑,水煎服。鞏固療效。

按語:本案患者的頭痛僅于16:00—17:00發(fā)作,有明顯的時間節(jié)律。根據(jù)子午流注規(guī)律,16:00—17:00正在申、酉時,與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)有關(guān);足太陽膀胱經(jīng)循行過頭部,若膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利,氣血運行不暢,不通則痛;《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利?！被颊吣赀^八旬,脈見弦象,可見其肝腎已不足,腰為腎之府,腎精不足失于濡養(yǎng),不榮則痛。方中熟地黃、酒萸肉、山藥滋補肝腎,壯水之主,以涵肝木,當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血柔肝,川芎辛溫,既能行散,上行至頭目,又可入血分下達(dá)血海,為血中之氣藥,使補而不滯;鉤藤、龍骨、牡蠣平肝,方中白芷之用,其意有二:一則白芷可上行祛風(fēng)止痛;二則白芷入肺經(jīng),金水相生,有“虛則補其母”之意。復(fù)診時患者頭痛已愈九分,效不更方,但見大便溏,加麩炒白術(shù)、黃芪健脾益氣,仍腰痛,加桑寄生、續(xù)斷補肝腎、強筋骨。

4 小結(jié)

張懷亮教授認(rèn)為,子午流注理論的應(yīng)用并不局限于針灸取穴方面,在臨床辨證、指導(dǎo)用藥時也有重要價值。運用子午流注理論指導(dǎo)臨床辨證,基于人體的氣血循行特點,達(dá)到治療疾病的目的。生理功能正常時,氣血循行有序,陰陽平衡;疾病狀態(tài)時,氣血循行不利,根據(jù)疾病發(fā)生的時間節(jié)律,定時、準(zhǔn)確、有效地調(diào)整臟腑氣血陰陽,補虛瀉實,以恢復(fù)機(jī)體正常的氣血運行?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陰平陽秘,精神乃治?！标庩杽討B(tài)平衡能維持正常的生理狀態(tài),若某一個時間點經(jīng)氣不利,此時發(fā)病往往具有時間規(guī)律。醫(yī)者運用好這一規(guī)律,有利于促進(jìn)機(jī)體氣血陰陽重新達(dá)到平衡狀態(tài),治愈疾病。張懷亮教授常說,內(nèi)科疾病病因多樣、病機(jī)復(fù)雜,即使發(fā)病只局限于某一個時間點,但這并非意味著病情單一,往往還合并有其他臟腑或經(jīng)絡(luò)的病變,這時要理清思路,謹(jǐn)守病機(jī),在遣方用藥時也要注意全面兼顧。