周鉑凡,梁嘉品,羅湛濱,陳興元

(1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 廣州 510800;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510030;3.福建省廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 361001)

便秘型腸易激綜合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,C-IBS)是腸易激綜合征的一個亞型,是以腹痛或腹部不適、伴有便秘為特征的功能性腸道疾病[1],屬于中醫(yī)“便秘”范疇。臨床常以患者便秘癥狀突出、生活質(zhì)量明顯下降作為獨立就診原因。中醫(yī)認為,便秘的發(fā)生是各種病因?qū)е碌拇竽c傳導(dǎo)功能失常,與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切[2]。肝主疏泄,可調(diào)暢全身氣機,與大腸傳導(dǎo)糟粕之氣相順應(yīng),肝氣郁結(jié)則可致大便秘結(jié);脾主運化,脾虛失運則糟粕內(nèi)停,脾不升清則濁氣不降;肺合大腸,其氣肅降,肺氣失于肅降則可致大腸腑氣不通;腎司二便,腎陰虧耗則腸道津枯,無水行舟而成便秘。

羅湛濱教授是國醫(yī)大師李振華教授學(xué)術(shù)繼承人,研究及診治C-IBS 30余年,其通過多年理論及經(jīng)驗總結(jié),對C-IBS病因病機進行反復(fù)剖析,最終提出C-IBS診治的“肝脾相關(guān)”理論,現(xiàn)簡述如下。

1 “肝脾相關(guān)”理論認識

羅湛濱教授的“肝脾相關(guān)”理論源于我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)。中醫(yī)認為,肝、脾關(guān)系密切,肝為“剛臟”,其生理功能依賴于脾的濡養(yǎng),而脾主運化亦離不開肝氣的疏泄功能,正如唐宗?！堆C論·臟腑病機論》所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?！盵3]兩者在病理上亦相互累及,《難經(jīng)》云:“肝病當傳之于脾,故先實其脾氣?！薄秱s病論》亦述:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！鄙鲜雒枋鍪恰案纹⑾嚓P(guān)”的概念及部分內(nèi)涵的重要依據(jù)。其后,現(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤等[4]、蔡光先等[5-6]進一步總結(jié)“肝脾相關(guān)”理論。①氣血生化。脾主運化,為后天之本,氣血生化之源,因此“木賴土而榮”,與此同時,脾胃乃氣機升降樞紐,而肝主疏泄與脾、胃氣機升降關(guān)系密切,因此“土得木而達”。②氣血運行。脾統(tǒng)血而肝藏血,脾主生化,肝主疏泄,因此二者在氣血運行方面相互協(xié)調(diào)。③水液代謝。脾喜燥而惡濕,主運化水濕,而肝主疏泄,調(diào)暢氣機,疏利三焦,通調(diào)水道,可助脾運化。肝脾兩臟生理互補,病理相及,正如唇齒相依,關(guān)系緊密,共同調(diào)節(jié)人體生理功能。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“肝脾相關(guān)”的相關(guān)研究

現(xiàn)代研究認為,肝臟不僅具有消化系統(tǒng)功能,還承擔(dān)著神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及循環(huán)系統(tǒng)等部分功能[6]。胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)通過肝門靜脈到肝,通過肝進行轉(zhuǎn)化再進入血液,并經(jīng)過脾臟,通過體循環(huán)將營養(yǎng)物質(zhì)輸送至全身。臨床上,肝功能受損的患者多表現(xiàn)為腹脹、便溏、納差、乏力、消瘦、貧血等,這與中醫(yī)脾失健運證是非常類似的[7]。脾臟是以消化系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)、多器官綜合功能單位,與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等有密切聯(lián)系[8]。中醫(yī)認為,肝與脾互相協(xié)同,維系人體多個重要系統(tǒng)的功能。如反映肝、脾功能的“腦-腸軸”學(xué)說認為,人的神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸運動的調(diào)控是按3個層次的相互協(xié)調(diào)作用實現(xiàn)的:一是腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控;二是位于椎前神經(jīng)節(jié),其接受和調(diào)控來自腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩個方面的信息;三是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用[9-10]。胃腸道在復(fù)雜而精細的調(diào)控下進行對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)性活動,以完成其生理功能[11]。在長期的臨證經(jīng)驗總結(jié)中,羅湛濱教授發(fā)現(xiàn)C-IBS患者多伴有情志改變,以緊張型為主,腦的緊張繼而影響腸,最終因腸神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),這與中醫(yī)七情致病的病因?qū)W觀點是高度一致的。

3 從“肝脾相關(guān)”探析C-IBS的病因病機

羅湛濱教授根據(jù)其數(shù)十年的臨證經(jīng)驗總結(jié)出C-IBS的“肝脾相關(guān)”理論,主要從3個方面論述。

3.1 津液及氣血方面 脾胃同居中焦,兩者互為表里,脾主運化、升清,胃主受納、降濁,脾氣升則水谷精微得以輸布,胃氣降則水谷糟粕得以傳導(dǎo),兩者相輔相成,共為氣機升降樞紐。此外,肝與脾、胃木土相克,“土得木而達”;肝藏血,脾、胃生化氣血;肝藏血有賴于脾、胃所生氣血以供養(yǎng),脾、胃升降又需肝之疏泄以暢通。若肝藏血不足,肝失所養(yǎng),則脾疏泄失常,繼而影響大腸傳導(dǎo)功能而致便秘;若脾胃生化氣血不足,則津液虧涸,腸道失濡,糟粕內(nèi)停,亦發(fā)為便秘。

3.2 氣機方面 肝主疏泄,調(diào)暢氣機。肝氣條達有助于六腑通降。若肝氣郁結(jié),則腑氣不通,氣滯不行,大腸傳導(dǎo)不暢而致便秘。正如唐宗海在《金匱要略淺注補正》云:“肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難?！薄端仂`微蘊》亦述:“飲食消腐,其權(quán)在脾;糞溺疏泄,其職在肝。”《丹溪心法·六郁》亦言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！碧崾景俨∩跉?氣不行則血行不暢,氣郁可致水液代謝失常,進而變生多種病證。正如明·秦景明《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云:“諸氣怫郁,則氣壅于大腸,而大便乃結(jié)。”

3.3 情志方面 肝居下焦,在志為怒,怒則氣上,肝氣上逆,血隨氣涌,橫逆犯脾,則肝氣乘脾;脾居下焦,在志為思,思則氣結(jié),中氣失運,暗耗氣血,脾氣倦怠,則土虛木乘,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“怒傷肝,思傷脾?！迸c思的情志改變,最易損傷肝脾兩臟,導(dǎo)致臟腑功能紊亂而致便秘的發(fā)生。大便的生成與脾氣的運化密不可分,思慮傷脾可致運化不及;大便的排泄與肝氣的條達息息相關(guān),怒氣傷肝則見氣機不暢?！端仂`微蘊》曰:“以肝性發(fā)揚而渣滓盈滿,礙其布舒之氣,則沖決二陰,行其疏泄,催以風(fēng)力,故傳送無阻?！比舾纹⑼?則大便無法正常生成及排泄,而見“渣滓”內(nèi)結(jié),便成便秘。

4 “肝脾相關(guān)”理論指導(dǎo)C-IBS的辨證施治

羅湛濱教授指出,“肝脾相關(guān)”理論在不同的疾病中病機及臨床表現(xiàn)各異,在C-IBS的病因病機中,以肝郁脾熱、肝脾濕熱、肝郁脾虛、肝脾兩虛四證為常見,這四證對C-IBS的辨證施治起到提綱挈領(lǐng)的作用。

4.1 肝郁脾熱 由于情志不暢或感受外邪等導(dǎo)致肝氣郁滯,肝之疏泄失司,影響脾胃氣機升降,進而大腸傳導(dǎo)失常,燥熱內(nèi)結(jié),加之肝郁化火,熱盛津虧,大便秘結(jié),從而產(chǎn)生肝郁脾熱證。該證主要表現(xiàn)為腹脹腹痛、矢氣或排便不舒,情志抑郁或急躁易怒或善太息,便質(zhì)硬而干結(jié),如羊屎狀,夜眠欠佳或失眠,口腔潰瘍,牙齦腫痛,舌紅,苔黃,脈弦緊或弦數(shù)。治宜疏肝解郁,清熱除滯。方選小柴胡湯合小承氣湯加減。偏實熱者,加火麻仁、決明子潤腸通便;偏郁熱者,加梔子、連翹清熱除煩;偏肝郁者,加郁金解郁安神。

4.2 肝脾濕熱 隨著肝郁脾熱的進一步加重,土壅木郁,脾主運化功能失司,水谷失運,水聚為濕,濕與熱結(jié),難分難解,濕熱之邪蘊結(jié)中焦,而致脾運失司加重,脾運失司又進一步導(dǎo)致濕熱的產(chǎn)生,如此形成惡性循環(huán),終致肝脾濕熱證。該證主要表現(xiàn)為腹?jié)M脅痛,口干口苦,小便短黃,便質(zhì)爛而黏膩,瀉下不爽,里急后重,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。治宜清肝泄熱,運脾化濕。方宜選大柴胡湯合五苓散加減。濕熱重者,加薏苡仁健脾祛濕,加決明子潤腸通便;口干者,加烏梅生津。

4.3 肝郁脾虛 多因情志不遂,郁怒傷肝,肝失條達,橫乘脾土;或飲食所傷,脾氣虛弱,或思慮過度,損傷脾氣,脾失健運,濕壅木郁,肝失疏泄而成。肝失疏泄,經(jīng)氣郁滯,多見胸脅脹悶,善太息;肝氣郁滯,情志不暢或急躁易怒;肝氣乘脾,脾失健運,則食少腹脹,便溏不爽,或干或稀;舌淡或舌邊紅,苔白,脈弦或緩。治宜健脾疏肝。方宜選小柴胡湯合枳術(shù)丸加減。脾氣虛者,重用白術(shù)滋脾液,健脾運;飲食積滯者,加枳術(shù)丸補中行滯,加煨葛根升陽生津,與枳實升降相因,更助升清降濁,亦可少佐川楝子泄肝氣。

4.4 肝脾兩虛 患者中老年人占比較高,老年人臟器功能漸衰,肝血虧虛,脾胃氣虛,氣血兩虛,腸道失濡,津虧便秘,從而表現(xiàn)為精神疲乏,四肢沉重,口淡納差,腹脹腹?jié)M,大便干結(jié),舌淡,苔白膩,脈細數(shù)。治宜養(yǎng)肝健脾,調(diào)理氣血。方可選小柴胡湯合歸脾湯加減,加白術(shù)有助于通便,配伍白芍、甘草增水行舟。陽虛者,加肉蓯蓉潤腸通便;氣滯者,加厚樸行氣;納差者,加麥芽、谷芽健脾開胃。

5 小結(jié)

中醫(yī)認為,肝、脾在解剖、生理、病理等方面密切相關(guān)。目前,“肝脾相關(guān)”理論得到越來越多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C-IBS的發(fā)生發(fā)展與“肝脾相關(guān)”理論有密切聯(lián)系,應(yīng)用“肝脾相關(guān)”理論可有效指導(dǎo)C-IBS的辨治施治過程。