陳克然*

河南省南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 超聲診斷科 (河南 南陽(yáng) 473000)

臍血管栓塞于臨床少見(jiàn)，發(fā)生率約占妊娠孕婦的80/10萬(wàn)，于高危妊娠孕婦中發(fā)生率可提升至0.4%[1]。而臍帶作為母兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換、血液交流及廢物排泄的重要通道，一般由1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈組成[2]。若因臍血管栓塞致使臍帶臍靜脈或臍動(dòng)脈受累，通道阻斷，可間接或直接性引發(fā)胎兒血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺氧，最終出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及死胎等不良妊娠結(jié)局[3]。既往超聲無(wú)法明確臍血管栓塞明確指征，且臍血管栓塞孕中期與正常胎兒超聲表現(xiàn)一致，直至孕晚期才出現(xiàn)特殊征象，且該征象又與單臍動(dòng)脈較為類似，故診斷過(guò)程極易出現(xiàn)漏診、誤診，而隨彩色多普勒超聲技術(shù)不斷發(fā)展，臍血管栓塞于術(shù)前明確診斷方才成為可能[4]?；诖?，本文旨在明晰胎兒臍血管栓塞產(chǎn)前超聲特征，分析術(shù)前超聲關(guān)于胎兒臍血管栓塞診斷價(jià)值，以期為后續(xù)臍血管栓塞診斷提供重要依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年5月至2020年5月經(jīng)本院病理檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”證實(shí)為臍血管栓塞胎兒10例病歷資料作回顧性分析，均于術(shù)前中及晚孕期接受彩色多普勒超聲診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮辉袐D年齡22～40歲，胎兒孕周30～40周；研究獲經(jīng)批準(zhǔn)執(zhí)行，胎兒家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎及多胎妊娠；臨床資料不全。其中，孕婦年齡23～39歲，平均年齡(29.21±3.14)歲；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；胎兒孕周31～38周，平均孕周(36.64±1.23)周。

1.2 方法

1.2.1診斷儀器 采用自美國(guó)GE公司購(gòu)置的E8型彩色多普勒超聲診斷儀。1.2.2 診斷方法 妊娠期孕婦均于術(shù)前中、晚孕期進(jìn)行產(chǎn)前彩色多普勒超聲診斷，運(yùn)用腹部凸陣探頭，探頭頻率2.0～5.0MHz，模式選取中、晚孕期。指導(dǎo)孕婦行平臥位，膀胱充盈，逐次檢查胎兒頭顱、顏面、心臟、脊柱及四肢等結(jié)構(gòu)，而后行羊水、胎盤(pán)、臍帶等妊娠附屬物檢查，針對(duì)疑似臍血管異常胎兒進(jìn)一步詳細(xì)檢查，密切觀察胎兒膀胱兩側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)，若膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈血流消失，應(yīng)運(yùn)用超聲中局部放大功能明晰管腔結(jié)構(gòu)，從而明確游離臍帶表現(xiàn)，運(yùn)用二維灰階超聲于橫向、軸向切面行臍帶血管數(shù)目、內(nèi)部回聲觀察，使用彩色多普勒明晰臍帶血流充盈情況。并行相關(guān)生理指標(biāo)測(cè)量，諸如臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值[扭轉(zhuǎn)一周節(jié)段長(zhǎng)度(L)/臍帶直徑(R)]、血流參數(shù)中臍動(dòng)脈收縮期/舒張期(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等，用以為臍血管栓塞診斷提供一定評(píng)估依據(jù)，且對(duì)于確診臍血管栓塞胎兒密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，結(jié)合心率、新生兒Agper評(píng)分等針對(duì)性給予合理診療措施，待胎兒胎肺成熟后及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)觀察胎兒臍血管栓塞特征，并比對(duì)病理檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析術(shù)前超聲陽(yáng)性檢出率。其中，臍血管栓塞特征：主要為臍帶橫截面表現(xiàn)、管腔血流回聲、管腔結(jié)構(gòu)及相關(guān)生理指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，計(jì)量資料以“±s”表示，行Fisher檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒臍血管栓塞特征10例產(chǎn)婦于術(shù)前孕中、晚期均接受彩色多普雷超聲檢查，于產(chǎn)前孕中期均未見(jiàn)臍血管栓塞特征，胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、羊水池深度、心率等指標(biāo)與正常胎兒相一致，且胎兒臍帶橫截面呈現(xiàn)2條臍動(dòng)脈與1根臍靜脈，呈“品”字型，臍帶血管結(jié)構(gòu)正常，經(jīng)彩色多普勒血流圖(CDFI)顯示“紅、藍(lán)、藍(lán)”或“藍(lán)、紅、紅”3個(gè)圓形，血管排列呈螺旋狀，各血管血流信號(hào)均正常。

而于術(shù)前孕晚期，6例胎兒臍帶橫截面仍顯示2條臍動(dòng)脈與1根臍靜脈，呈“品”字型，但僅有1條臍動(dòng)脈及1條臍靜脈顯示液性，存有血流信號(hào)，1條臍動(dòng)脈充填有實(shí)性回聲，無(wú)血流信號(hào)；4例胎兒臍帶橫截面僅顯示1條臍動(dòng)脈與1根臍靜脈，呈“呂”字型，經(jīng)臍帶縱切面影像中發(fā)辮狀外形失去，經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示“紅、藍(lán)”2個(gè)圓形結(jié)構(gòu)，于1側(cè)可顯示臍血管，對(duì)側(cè)不顯示。以上指征均提示存在單臍動(dòng)脈或臍血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，本院高年資醫(yī)師采用超聲局部放大功能明晰胎兒機(jī)體3管腔結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步觀察臍帶扭轉(zhuǎn)情形，測(cè)算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值，6例＜2.0，4例＞2.0，提示6例存在過(guò)度螺旋；計(jì)算S/D、PI值及RI值，4例S/D＜2.0、4例PI值、RI值＜對(duì)應(yīng)孕周參考值的5th，提示部分胎兒存在宮內(nèi)缺氧情形，且有3例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈S/D、PI值及RI值有所提升，1例甚至出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流消失或反向。且行心電監(jiān)護(hù)，Agper評(píng)分＜7分5例，心率異常(＜120次/min或＞160次/min)1例。以上各指征均提示有臍血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查陽(yáng)性檢出率經(jīng)病理檢查，10例臍血管栓塞患兒均可檢出，而于產(chǎn)前超聲檢查檢出陽(yáng)性例數(shù)7例，陽(yáng)性檢出率為70.00%，產(chǎn)前超聲陽(yáng)性檢出率與病理檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2例均誤診為單臍動(dòng)脈，誤診率20.00%、漏診人數(shù)1例，漏診率10.00%，7例臍血管栓塞胎兒及時(shí)行剖宮產(chǎn)均存活，2例誤診為單臍動(dòng)脈胎兒，1例因臍血管栓塞累及臍靜脈及2條臍動(dòng)脈導(dǎo)致宮內(nèi)窒息，經(jīng)引產(chǎn)后為死胎，1例經(jīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)后胎兒存活，1例漏診胎兒未經(jīng)收治入院，于孕40周孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，前來(lái)我院急診經(jīng)超聲顯示死胎，見(jiàn)表1。

3 討 論

隨現(xiàn)今妊娠期女性產(chǎn)前體檢意識(shí)提高，于孕中、晚期接受彩色多普雷超聲檢查人群逐年上升。由此，本院對(duì)收治的妊娠期產(chǎn)婦均保留有完整病歷資料及足夠多孕中期影像資料等，有助于臍血管栓塞胎兒于產(chǎn)前及時(shí)診斷，從而制定針對(duì)性診治措施用以盡最大程度挽救胎兒生命。而彩色多普勒超聲在臍血管栓塞胎兒檢查中發(fā)揮有關(guān)鍵作用，且隨臍血管栓塞疾病認(rèn)知不斷深入、彩色多普勒超聲技術(shù)不斷革新，將彩色多普勒超聲應(yīng)用于臍血管栓塞胎兒產(chǎn)前診斷成為可能。

由本文結(jié)果顯示：關(guān)于臍血管栓塞超聲征象均于孕晚期被檢出，經(jīng)二維灰階超聲于橫向切面觀察6例呈“品”字型，4例呈“呂”字型，且經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示，雙側(cè)臍動(dòng)脈中有一側(cè)無(wú)血流信號(hào)。根據(jù)既往臍血管栓塞超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，于臍血管栓塞發(fā)生后，超聲征象可由正常“品”字型逐步轉(zhuǎn)為“呂”字型，且彩色多普勒血流圖探及不到栓塞臍動(dòng)脈血流信號(hào)，且部分臍血管栓塞胎兒臍帶存在過(guò)度螺旋情形，此外，諸如RI值、PI值及S/D等血流參數(shù)可一定程度評(píng)估宮內(nèi)狀態(tài)，對(duì)于臍血管栓塞診斷及診治均具有較高價(jià)值。對(duì)此，明晰臍血管栓塞發(fā)生機(jī)制，亦對(duì)臍血管栓塞術(shù)前診斷有一定幫助。既往已有諸多研究闡述了臍血管栓塞病因及發(fā)生機(jī)制，雖迄今為止仍未完全闡明，但為醫(yī)學(xué)界所廣為認(rèn)同的有以下幾個(gè)觀點(diǎn)[5]：(1)內(nèi)皮損傷：成因可能系于母嬰感染或胎糞導(dǎo)致的血管壞死；(2)高凝狀態(tài)：原因可能在于遺傳性、獲得性母兒血栓形成傾向；(3)血管異常：這與機(jī)械性或解剖學(xué)上梗阻密切相關(guān)，諸如臍帶過(guò)長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)過(guò)度、臍帶插入異常或胎兒血管擴(kuò)張等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管異常最常發(fā)生，故傾向把血管異常作為臍血管栓塞主要病因。而循其發(fā)生原因，有以下幾點(diǎn)[6]：(1)臍帶受壓、臍帶帆狀附著，在胎膜走形過(guò)程中因華通膠保護(hù)缺失，極易因壓迫造成栓塞，進(jìn)而形成血栓；(2)臍帶感染，進(jìn)而導(dǎo)致腹壁血栓產(chǎn)生；(3)經(jīng)臍帶穿刺輸血或血腫；(4)臍帶靜脈曲張或臍帶扭轉(zhuǎn)過(guò)度。此外，孕婦糖尿病、吸煙、肥胖及胎兒凝血功能異常為臍血管血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一定程度上可促進(jìn)臍血管栓塞發(fā)生。由此，本院針對(duì)上述發(fā)生因素針對(duì)性監(jiān)測(cè)臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、RI值、PI值及S/D，并進(jìn)行學(xué)常規(guī)監(jiān)測(cè)用以評(píng)估胎兒機(jī)體臍帶過(guò)度螺旋情形、宮內(nèi)狀態(tài)及凝血功能，結(jié)合典型超聲征象，比對(duì)孕中、晚期超聲影像變化差異，可于孕晚期及時(shí)性檢出臍血管栓塞。而由術(shù)前超聲診斷(表1)結(jié)果顯示：相較于病理檢查而言，利用術(shù)前彩色多普勒超聲檢查準(zhǔn)確檢出7例臍血管栓塞，陽(yáng)性檢出率達(dá)70.00%，雖較病理檢查較低，但檢出率較以往有質(zhì)的提升。而在診斷過(guò)程中，出現(xiàn)1例漏診及2例誤診，漏診率、誤診率依次為10.00%、20.00%?，F(xiàn)對(duì)此加以側(cè)重分析，1例漏診可能源于臍血管栓塞認(rèn)識(shí)不足及首診均為晚孕期(孕40周)，因腹壁較厚，羊水量少，且胎兒位置固定，受胎先露及顱骨回聲等因素，實(shí)施術(shù)前超聲圖像顯示不夠清晰，由而血管走形辨別困難導(dǎo)致漏診。至于2例誤診為單臍動(dòng)脈，原因是孕晚期超聲征象顯示的臍帶橫截面“呂”字型為兩種疾病共同征象，且經(jīng)彩色多普勒超聲血流圖同樣表現(xiàn)為“紅、藍(lán)”兩個(gè)圓形，血流信號(hào)差異亦類似。究其原因在于上述2例胎兒均于孕晚期首診，且孕中期超聲資料缺乏，由而醫(yī)生難以準(zhǔn)確鑒別，初步擬診為單臍動(dòng)脈造成誤診，這與李歡喜等[7]通過(guò)分析352例單臍動(dòng)脈中于孕晚期首次發(fā)現(xiàn)的5例單臍動(dòng)脈結(jié)果經(jīng)病理檢查證實(shí)為臍血管栓塞呈較大類似性。

而據(jù)董虹美等[8]研究觀點(diǎn)，單臍動(dòng)脈與臍血管栓塞診治策略截然不同，單臍動(dòng)脈著重于胎兒結(jié)構(gòu)篩查及遺傳咨詢，臍血管栓塞則側(cè)重于宮內(nèi)狀態(tài)的評(píng)估，由而明確診斷實(shí)施針對(duì)性診治有助于改善胎兒預(yù)后。本研究中10例臍血管栓塞胎兒8例存活，2例死亡，預(yù)后較以往有一定提升。據(jù)本文診斷觀點(diǎn)，可能在于以下幾點(diǎn)：(1)隨現(xiàn)今人們綜合素質(zhì)提高，越來(lái)越多產(chǎn)婦意識(shí)到產(chǎn)前檢查的重要性，于產(chǎn)前孕、中及晚期接受超聲檢查，可為臨床醫(yī)師提供既往病史、孕中期超聲資料進(jìn)行比對(duì)，從而提高了臍血管栓塞的檢出率；(2)除行常規(guī)術(shù)前超聲檢查外，本院根據(jù)每位臍血管栓塞胎兒自身因素評(píng)估，針對(duì)性輔以相關(guān)影響因素的檢查，于綜合檢查下診斷臍血管栓塞準(zhǔn)確性提高；(3)不僅通過(guò)超聲具體征象分析，且依賴臍帶過(guò)度螺旋、S/D、RI值及PI值變化，有助于明晰患兒機(jī)體臍帶形態(tài)及宮內(nèi)狀態(tài)，臍血管栓塞檢查認(rèn)識(shí)更為全面。而存在不足之處在于，本文依據(jù)的臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值源于李勝利等[9]研究所用標(biāo)準(zhǔn)、S/D、RI值及PI值界定變化源于陳倬等[10]研究所用標(biāo)準(zhǔn)，但臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值應(yīng)用于評(píng)估術(shù)前臍帶螺旋過(guò)度尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)循證依據(jù)，至于S/D、RI值及PI值界定變化與宮內(nèi)狀態(tài)評(píng)估存在一定相關(guān)性，但僅憑借上述指標(biāo)變化不足以完全反映宮內(nèi)缺氧。由而術(shù)前診斷及治療還存在一定不足?？紤]到臍血管栓塞預(yù)后危害極大，由陳錦果等[11]、魯翰霖等[12]便報(bào)道了3例臍血管栓塞胎兒出現(xiàn)有胎兒窘迫等嚴(yán)重后果，故于臍血管栓塞確診后進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù)，針對(duì)性給予皮類固醇促使胎兒肺成熟并及時(shí)進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)，有利于胎兒生命的挽救。

綜上所述：胎兒臍血管栓塞多于孕晚期檢出，通過(guò)既往病理詢問(wèn)，并比對(duì)孕中期臍帶特征，注重與單臍動(dòng)脈進(jìn)行區(qū)分，采用超聲局部放大功能明確管腔結(jié)構(gòu)，并測(cè)算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、S/D、PI、RI等，有助于提升術(shù)前超聲診斷價(jià)值。通過(guò)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估，密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及實(shí)施必要診療措施，適時(shí)性終止妊娠，可挽救更多瀕臨危急狀態(tài)下的臍血管栓塞胎兒。