黎治滔 黎建金 李杰雄

北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 (廣東 深圳 518036)

1 病例資料

1.1 一般資料患者，女，98歲，體重45kg，身高145cm。因“惡心嘔吐1天”入院，入院后診斷膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。既往高血壓20余年，收縮壓最高190mmHg，舒張壓不詳，未規(guī)律治療；糖尿病20余年，未規(guī)律治療及監(jiān)測血糖；血管源性癡呆2年余，目前規(guī)律服用利培酮 5mg/日·次。入院后HR 80次/分，BP 160/100mmHg，空腹血糖5.67mmol/L，糖化血紅蛋白4.4%，ALT 264U/L，總膽紅素86.2umol/L，白蛋白31.3g/L，腎功能和血氣分析正常。心電圖示：竇性心律，心率71次/分，ST-T改變；心臟彩超示：EF60%，心臟收縮功能正常，舒張功能減退，二三尖瓣中量反流，肺動脈壓約35mmHg。胸片示：右下肺滲出性改變。頭顱CT示：左側(cè)小腦、腦橋及雙側(cè)放射冠多發(fā)腦梗塞，病灶周圍未見明顯水腫。

1.2 麻醉評估患者神志清楚，一般情況較差，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)82分，活動代謝當(dāng)量小于4MET，Edmonton虛弱指數(shù)16分，重度虛弱狀態(tài)。入院后予吸氧、心電監(jiān)護、腸外營養(yǎng)、降壓、控糖、抗感染、護肝、抑酸、解痙、補充白蛋白、調(diào)節(jié)水液及電解質(zhì)平衡。利培酮具有對α受體的阻斷作用，為避免術(shù)中循環(huán)波動過大，要求患者術(shù)前一天停藥。24小時心率大致波動于45～110次/分，血壓波動于100～160/60-90mmHg，MAP波動于70～100mmHg。評估患者ASA Ⅲ～Ⅳ級，NYHA心功能Ⅲ級，Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)評估25分，改良心臟危險指數(shù)(RCRI)6分，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生概率大于11%,Essen卒中風(fēng)險評分5分，簡易認知障礙篩查量表(Mini-Cog)陽性[1]。

1.3 麻醉管理患者8時40分入室，術(shù)前患者已在ICU行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，入室后檢查雙腔均通暢，遂主管行CVP監(jiān)測，副管輸注乳酸林格鈉500mL。建立右上肢外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2、ECG和腦電雙頻指數(shù)(BIS指數(shù))。ECG示竇性心律，HR 85次/分，BP 172/77(101) mmHg，SpO299%(面罩吸氧)，CVP 6～7 cmH2O，BIS指數(shù)波動于88-92。1%利多卡因局麻下，行左側(cè)橈動脈穿刺置管，連接Flotrac傳感器 ( 型號：MHD8 ) 和EV1000監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心指數(shù)(CI)、每搏量變異(SVV)、每搏指數(shù)(SVI)和每搏量(SV)，患者麻醉前基礎(chǔ) CI為2.8L/(min·m2)，SVV為7%，SVI為30mL/(b·m2)，SV為42mL/b，MAP為109mmHg。術(shù)中血流動力學(xué)管理目標為：當(dāng)CI＞2.5L/(min·m2)，SVV＜13%，MAP＞70mmHg時，不予處理；當(dāng)CI＜2.5L/(min·m2)，MAP＜70mmHg，評估SVV水平，若SVV＞13%，則緩慢輸入乳酸林格鈉100～200mL直至SVV＜13%，若SVV＜13%，可泵入多巴胺直至MAP＞70mmHg；當(dāng)CI＞2.5L/(min·m2)，MAP＜70mmHg時，泵入去甲腎上腺素直至MAP＞70mmHg[2]。09時28分開始緩慢行全麻誘導(dǎo)，根據(jù)BIS指數(shù)分次推注丙泊酚45mg，待BIS指數(shù)降至60以下且患者意識消失后，給予芬太尼0.1mg和阿曲庫銨25mg。如圖1所示，開始誘導(dǎo)后CI和MAP均逐步下降，CI最低降至1.2L/(min·m2)，MAP最低降至70mmHg，遂用可視喉鏡行氣管插管，插管順利，未見嗆咳，改機控通氣，潮氣量360mL，頻率12～15次/分，維持呼末CO235～40mmHg，吸入氧濃度調(diào)至50%。插管后心率從68次/分上升至92次/分，CI回升至2.8L/(min·m2)，MAP上升至119mmHg。麻醉維持吸入七氟醚1%～1.2%，瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，BIS指數(shù)穩(wěn)定于50～62之間(見圖2)，間斷追加阿曲庫銨，每次5mg。10時30分行血氣分析示：PH 7.40, PaCO238.8mmHg，PaO2266mmHg，HCO3-23.4mmol/L，BE -0.3mmol/L, Na+147mmol/L，K+3.55 mmol/L,Ca2+1.29 mmol/L，Cl-1.07mmol/L，Hb 9.1g/dl，Hct 28%,乳酸0.6 mmol/L，血糖6.5mmol/L。12時00分再次復(fù)查血氣分析和血糖，結(jié)果基本如前。

患者HR、MAP、CI和SVV的波動情況見圖1，CVP波動情況(見圖3)。誘導(dǎo)后時CI和MAP均低于目標值，遂經(jīng)中心靜脈泵注多巴胺，術(shù)中給藥速率波動于3～7μg/(kg·min)，從圖1可以看出，麻醉誘導(dǎo)后至離室CI大部分時間低于2.0L/(min·m2)，但MAP＞70mmHg，故未進一步提高多巴胺劑量或換用其它強心藥物。手術(shù)約持續(xù)3小時，手術(shù)結(jié)束時使用1%羅哌卡因行切口浸潤阻滯[3]，全程一共輸注乳酸林格鈉液1500mL，出血約50mL，尿250mL。停止吸入七氟醚后MAP和BIS指數(shù)緩慢上升，遂停止使用多巴胺，MAP可穩(wěn)定于80mmHg以上，15分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸，25分鐘后患者開始睜眼配合，BIS指數(shù)波動于75-88?；颊甙察o，可耐受氣管導(dǎo)管，遂將吸氧濃度降低于21%后觀察5分鐘，SpO2穩(wěn)定在95%以上，潮氣量350～400mL，頻率14～18次/分，遂拔除氣管導(dǎo)管，后轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療。

1.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)嚴重心動過緩，最低心率27次/分，出現(xiàn)長達3～5秒全心停搏，予異丙腎上腺素靜脈泵注，次日復(fù)查24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，間歇性房顫伴短暫性全心停搏(最長3.7秒)，24小時總心率為105～108次，平均心率72次/分，最慢心率39次/分，最快心率106次/分；陣發(fā)性房顫86次，持續(xù)時間5小時41分；頻發(fā)緩慢交界區(qū)逸搏及逸搏心率。心內(nèi)科醫(yī)師會診后，診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征，家屬拒絕置入臨時或永久起搏器治療，予異丙腎上腺素控制心率，7天后轉(zhuǎn)回普通病房，14天后病情穩(wěn)定出院。

2 討 論

高齡患者全身各重要器官功能退化，活動耐量儲備低下，常合并營養(yǎng)不良和慢性心腦血管疾病，對手術(shù)和麻醉耐受能力較差，圍術(shù)期風(fēng)險明顯增加。本例患者術(shù)前一般狀態(tài)較差，虛弱體質(zhì)，活動后代謝當(dāng)量小于4MET，基礎(chǔ)合并癥較多，入院后手術(shù)科室積極邀請呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科和營養(yǎng)科等科室進行多學(xué)科聯(lián)合會診，并對患者進行全面老年綜合評估，將患者全身機能調(diào)整至較佳狀態(tài)再行手術(shù)，極大地降低了圍術(shù)期手術(shù)、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率。除常規(guī)監(jiān)測外，術(shù)中我們對其進行血糖、血氣分析、麻醉深度、有創(chuàng)血壓、CVP和心排血量等監(jiān)測，在保證適當(dāng)麻醉深度的前提下，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和內(nèi)環(huán)境平衡，降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。老年患者藥物代謝減慢，麻醉藥物的選擇應(yīng)該以短效和較少經(jīng)肝腎代謝的藥物為主。另外其神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)對麻醉鎮(zhèn)靜劑的敏感性均明顯增加，憑借經(jīng)驗用藥有可能會過度抑制神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致麻醉過深和血壓劇降，因此我們在BIS指數(shù)指導(dǎo)下，分次少量推注丙泊酚行全麻滴定誘導(dǎo)，僅需1mg/kg劑量即達麻醉狀態(tài)，同時CI和MAP亦出現(xiàn)明顯下降。麻醉維持我們選擇以吸入麻醉為主，因吸入麻醉藥大部分以原形自肺排出，蘇醒快，更適合高齡患者的麻醉。盡管研究報道BIS維持30～39可降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，但同時亦延長其術(shù)后恢復(fù)時間，我們僅用1%七氟醚吸入，患者BIS指數(shù)即可穩(wěn)定于50～60，停藥后30分鐘內(nèi)患者蘇醒[4]。

心排血量和外周血管阻力的監(jiān)測在評估老年患者心臟功能，尤其是組織灌注方面具有重要意義。由于缺乏耗材，本例患者我們未能直接監(jiān)測外周血管阻力。與傳統(tǒng)的漂浮導(dǎo)管熱稀釋法(TPCO) 和經(jīng)食道多普勒超聲法等方法不同，F(xiàn)lotrac系統(tǒng)可經(jīng)外周動脈，依據(jù)動脈壓力波形曲線下面積與心排血量成正比的原理計算出患者的心排血量值及其他相關(guān)參數(shù)[5]。CI反映患者心功能強弱，SVV則與反映心臟前負荷的指標有很好的相關(guān)性，可用于指導(dǎo)容量治療。該患者術(shù)前MAP波動于70～100mmHg，所以我們術(shù)中最低允許值設(shè)定為70mmHg。通過對CI和MAP的動態(tài)監(jiān)測，由于麻醉藥物對老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為心功能的抑制和外周阻力血管擴張，考慮多巴胺同時具備激動β1和α受體的效應(yīng)，當(dāng)CI和MAP均低于下限時，使用多巴胺改善心功能和收縮外周血管以提高MAP至目標水平以上；當(dāng)CI正常，MAP過低，考慮外周血管擴張所致，使用去甲腎上腺素收縮外周血管。這例患者術(shù)中CI大部分時間均低于2.5 L/(min·m2)，我們擔(dān)心繼續(xù)增加多巴胺劑量或改用其它強心藥物，會導(dǎo)致心臟做功增加，誘發(fā)急性左心衰和冠脈缺血的風(fēng)險增大，所以我們僅將MAP調(diào)整至70mmHg以上，保證重要器官灌注即可，并沒有強求將心功能調(diào)至正常水平。

對于老年患者，由于其心功能受損，如該例患者，即使應(yīng)用多巴胺強心后，術(shù)中CI仍持續(xù)低于正常值，術(shù)中補液需要非常謹慎，補液不足容易導(dǎo)致心腦血管缺血缺氧，補液過多又可能誘發(fā)急性左心衰和組織水腫，這時候麻醉醫(yī)師通常使用CVP作為術(shù)中補液的重要參考指標，根據(jù)壓力性的指標判斷容量負荷。但是膽總管探查術(shù)術(shù)中需要擺放頭高腳低和右側(cè)偏高的膽囊手術(shù)體位，再加上氣腹的建立，嚴重影響了CVP測量的準確性，如該例患者麻醉前基礎(chǔ)CVP為7cmH2O，擺放手術(shù)體位和建立氣腹后直接下降至0cmH2O，術(shù)后又恢復(fù)至10～12cmH20(見圖3)。這時候如果仍然使用CVP作來術(shù)中液體治療的靶目標，就會導(dǎo)致液體負荷過高。SVV是單位時間內(nèi)每搏量的變異程度，以此預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負荷的反應(yīng)，進而能夠更準確地判斷循環(huán)系統(tǒng)的前負荷狀態(tài)。Hofer等研究發(fā)現(xiàn)，SVV作為液體管理靶目標，其曲線下面積、靈敏度和特度異明顯要高于CVP、PPV(脈壓變異率)和GEDV(全心舒張末容積)[6]。有研究報道擴容反應(yīng)在SVV 8%～13%時達最佳狀態(tài)，SVV＞13%提示容量欠缺，故該例患者我們將其目標值設(shè)為小于13%[7-8]。但SVV僅適用于使用機械通氣的患者，且潮氣量需大于8mL/kg，自主呼吸時其數(shù)值與前負荷相關(guān)性較差[9]。如圖1所示，該例患者手術(shù)結(jié)束恢復(fù)自主呼吸后，SVV迅速從8%上升至15-20%以上，甚至更高，但此時CVP值為10～12cmH2O。另外若患者異位搏動超過Flotrac濾過功能(每分鐘21次)，SVV計算值即會出現(xiàn)明顯誤差，同時機器也會提示報警。本例患者術(shù)前并發(fā)陣發(fā)性房顫，房顫發(fā)作時SVV值不適用于指導(dǎo)液體治療，誘導(dǎo)后改用多巴胺強心，術(shù)中基本維持竇性心律。

老年心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的起搏細胞和傳導(dǎo)細胞隨著增齡而衰退減少，故老年患者容易出現(xiàn)心動過緩甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征。該患者盡管術(shù)中未發(fā)生嚴重心動過緩和心臟停搏，但術(shù)前若能完善24小時動態(tài)心電圖明確病竇的診斷，應(yīng)放置臨時起搏器或準備體外起搏除顫儀，以預(yù)防術(shù)中猝死風(fēng)險。低體溫會減緩麻醉藥物的代謝和對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，老年患者因其體溫調(diào)節(jié)能力下降，術(shù)中更容易出現(xiàn)體溫過低，本例患者術(shù)中未能動態(tài)監(jiān)測體溫及施行有效的保溫治療，也是我們這例麻醉缺陷之一[10]。

綜上所述，超高齡患者因其心腦血管儲備功能較差，行全身麻醉時循環(huán)波動極大，可以使用BIS指數(shù)和Flotrac系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測麻醉深度和血流動力學(xué)指標，指導(dǎo)術(shù)中全身麻醉藥物、血管活性藥物的精確使用和施行目標導(dǎo)向液體治療，有利于減少全身麻醉藥物的使用和術(shù)后快速康復(fù)，降低圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生概率。