徐靈靈，肖 霞

(昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

被動(dòng)吸煙(passive smoking，PS)日益引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。被動(dòng)吸煙也稱為環(huán)境煙草煙霧(environmental tobacco smoke，ETS)暴露，包括二手煙(secondhand smoke，SHS)和三手煙(thirdhand smoke，THS)[1]。全球192個(gè)國(guó)家參與的一項(xiàng)研究顯示，約40%的兒童、35%的女性和33%的男性暴露于SHS[2]。孕期婦女作為一個(gè)特殊群體，被動(dòng)吸煙不僅影響了其自身的健康，還會(huì)危及下一代的生長(zhǎng)發(fā)育。婦女孕期被動(dòng)吸煙可增加早產(chǎn)、低出生體重、死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、出生缺陷和嬰兒咳嗽[3]等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；其中早產(chǎn)和低出生體重等不良妊娠結(jié)局亦是影響新生兒及嬰兒健康的重要指標(biāo)[4]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)煙草煙霧中含7 000多種化合物[5-6]。SHS因包含了主流煙霧和側(cè)流煙霧，其含有的有害物質(zhì)多于主動(dòng)吸煙的主流煙霧，危害更大。由于THS在環(huán)境中的持續(xù)性和普遍性，以及公眾的無(wú)意識(shí)性[5]，逐漸顯現(xiàn)出對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的危害。現(xiàn)就婦女孕期被動(dòng)吸煙暴露評(píng)價(jià)的測(cè)量，以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。

1 孕期被動(dòng)吸煙的測(cè)量

1.1 被動(dòng)吸煙的界定

被動(dòng)吸煙中的SHS指的是吸煙者從口中吐出的主流煙霧和煙頭點(diǎn)燃時(shí)自身釋放的側(cè)流煙霧兩者的混合物，是由非自愿吸入這些混合物導(dǎo)致的[7]。進(jìn)入21世紀(jì)，有學(xué)者提出非吸煙者暴露于煙草煙霧的另一來(lái)源是THS[1,8]。THS又稱殘余煙草煙霧[5,7]，指的是殘留在表面和灰塵中的煙草煙霧重新排放到空氣中，或與環(huán)境中的氧化劑和其他化合物發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生的二次污染物，是由非自愿吸入、攝取或者皮膚吸收THS污染物導(dǎo)致的[7]。

1.2 被動(dòng)吸煙暴露評(píng)價(jià)的測(cè)量

基于被動(dòng)吸煙中SHS和THS的界定，對(duì)被動(dòng)吸煙的評(píng)價(jià)方法有問卷調(diào)查法、生物標(biāo)志物檢測(cè)法和環(huán)境標(biāo)記物檢測(cè)法[9]。

以往的問卷調(diào)查法多采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的定義，不吸煙者每周至少有1天以上超過15分鐘吸入吸煙者呼出的煙霧，即為SHS暴露或被動(dòng)吸煙，是采用自我報(bào)告反映被動(dòng)吸煙行為，實(shí)際上測(cè)量的是非吸煙者的SHS暴露。

生物標(biāo)志物檢測(cè)法比自我報(bào)告能更好地減少暴露狀態(tài)的錯(cuò)分偏倚，并量化暴露程度[10]，且可同時(shí)反映SHS和THS的暴露。通常選用尼古丁及其代謝產(chǎn)物可替寧來(lái)評(píng)價(jià)被動(dòng)吸煙。尼古丁在血液中的生物半衰期為2～3小時(shí)，而可替寧的生物半衰期較長(zhǎng)，為18～22小時(shí)[11]。尼古丁及可替寧能在人體的血液、尿液、唾液、頭發(fā)、臍帶血、胎便和母乳中發(fā)現(xiàn)并測(cè)量[8,11]，尤其可替寧是針對(duì)非吸煙者的SHS和THS暴露的靈敏度和特異度指標(biāo)[12]。

環(huán)境標(biāo)記物檢測(cè)法是對(duì)空氣采樣或個(gè)體采樣獲得尼古丁、顆粒物和氣體的測(cè)量，該方法不能反映人體實(shí)際吸入的煙草煙霧[9]。THS暴露可以通過測(cè)量灰塵、表面和手指的尼古丁或煙草特有的亞硝胺(tobacco-specific nitrosamines，TSNAs)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。TSNAs是由尼古丁與亞硝酸反應(yīng)生成，屬于致癌物；TSNAs包括1-(N-甲基-N-亞硝胺基)-1-(3-吡啶基)-4-丁醛[1-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-4-butanal，NNA]、4-(甲基亞硝胺基)-1-(3-吡啶基)-1-丁酮[4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-1-butanone，NNK]和N-亞硝基去甲煙堿[N-nitroso nornicotine，NNN]3種化合物，其中很少在新釋放的煙霧中發(fā)現(xiàn)NNA[13]，其可能是THS特有的物質(zhì)。

1.3 孕期被動(dòng)吸煙者尿液的可替寧濃度臨界值

婦女孕期被動(dòng)吸煙暴露評(píng)價(jià)常用的方法為問卷調(diào)查法和生物標(biāo)志物檢測(cè)法(尿液中的可替寧檢測(cè))。尿液中的可替寧檢測(cè)為無(wú)創(chuàng)傷采樣且靈敏度高。不同人群的可替寧代謝率有差異，孕婦的可替寧代謝率有所增加[9]，主要轉(zhuǎn)化為3-羥基可替寧[8]。目前，婦女孕期主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙的尿液可替寧濃度臨界值仍在探索中。一項(xiàng)西班牙的研究發(fā)現(xiàn)，婦女孕期尿液中可替寧濃度為82ng/mL是區(qū)分主動(dòng)吸煙與SHS暴露的臨界值[14]。波蘭和韓國(guó)的研究得到婦女孕期尿液中可替寧濃度臨界值相近，分別為42.3ng/mL和42.7ng/mL[15-16]。一項(xiàng)日本的研究提出，區(qū)分主動(dòng)吸煙與被動(dòng)吸煙的婦女孕期尿液中可替寧濃度臨界值為21.5ng/mL[17]。也有多篇文獻(xiàn)采用以婦女孕期尿液中可替寧濃度100ng/mL為主動(dòng)吸煙與被動(dòng)吸煙的臨界值[3,5,18]。

2 婦女孕期被動(dòng)吸煙的現(xiàn)狀

目前，婦女孕期被動(dòng)吸煙廣泛存在，且情況較為嚴(yán)重。Crane等[19]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，婦女孕期SHS暴露率為11.1%。一項(xiàng)阿根廷和烏拉圭的研究報(bào)告了28.5%的婦女孕期暴露于SHS[20]。沙特[21]和西班牙[22]的研究報(bào)告了婦女孕期SHS暴露率分別為31.7%和55.5%。一項(xiàng)對(duì)30個(gè)中低收入國(guó)家和地區(qū)的婦女孕期進(jìn)行研究分析表明，每日SHS暴露率從尼日利亞的6%到亞美尼亞的73%，均高于所有研究中的婦女孕期主動(dòng)吸煙率[23]。國(guó)內(nèi)婦女孕期被動(dòng)吸煙的現(xiàn)況多為地區(qū)性的調(diào)查研究報(bào)道，缺乏全國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)。施莉莉等(2017年)、汪蕾蕾等(2015年)和張栩瑞等(2019年)分別報(bào)告了上海市、武漢市和山西省新絳縣的婦女孕期被動(dòng)吸煙率分別為7.8%、34.9%和50.5%。王雪茵等(2020年)的一項(xiàng)對(duì)全國(guó)15家省級(jí)和地市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20.2%的婦女孕期暴露于SHS。

3 婦女孕期被動(dòng)吸煙對(duì)妊娠結(jié)局的影響

3.1 孕期被動(dòng)吸煙增加死胎死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)中國(guó)農(nóng)村的一項(xiàng)國(guó)家前瞻性隊(duì)列研究表明，SHS暴露的母親發(fā)生死胎死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是未暴露組的1.22倍[24]。另有一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙(分娩時(shí)血清可替寧檢測(cè)陽(yáng)性且<3ng/mL)的母親發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=2.06)[25]。李照青等(2015年)的一項(xiàng)Meta分析表明，婦女孕期被動(dòng)吸煙增加死胎死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(RR=3.10)。Crane等[19]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，SHS暴露的母親發(fā)生死胎死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是未暴露組的3.35倍。

3.2 孕期被動(dòng)吸煙增加新生兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

早產(chǎn)是引起新生兒死亡的主要原因[26]。Crane等[19]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，暴露于SHS的母親早產(chǎn)(妊娠<34周)風(fēng)險(xiǎn)是未暴露者的1.87倍。李照青等(2015年)的一項(xiàng)Meta分析(RR=1.97)和另一項(xiàng)Meta分析(OR=1.20)[26]表明，婦女孕期被動(dòng)吸煙將增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Qiu等[27]在甘肅進(jìn)行的出生隊(duì)列研究表明，婦女孕期SHS暴露與極早產(chǎn)(妊娠<32周)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(OR=1.98)，而與中度早產(chǎn)(妊娠32～36周)無(wú)關(guān)。一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，家庭和工作場(chǎng)所/學(xué)校SHS暴露母親的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有所增加(OR=1.99)[28]。

3.3 孕期被動(dòng)吸煙增加新生兒出生體重降低的風(fēng)險(xiǎn)

新生兒出生體重與成年慢性病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。兩項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，孕期SHS暴露新生兒的出生體重分別降低了53.7g和35g[19,21]。國(guó)內(nèi)黨群等(2016年)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期SHS暴露導(dǎo)致新生兒體重降低205.555g。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙(臍帶血尼古丁濃度≥1ng/mL)母親所生的新生兒出生體重降低205.6g[29]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，孕婦頭發(fā)中尼古丁濃度經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)(β=-0.077)[30]。然而另有研究表明，婦女孕期被動(dòng)吸煙未對(duì)新生兒出生體重產(chǎn)生影響[31-32]。

3.4 孕期被動(dòng)吸煙對(duì)新生兒出生身長(zhǎng)的影響

新生兒低出生身長(zhǎng)是骨骼系統(tǒng)生長(zhǎng)不良和長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的指標(biāo)[29]。Crane等[19]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，SHS暴露母親所生的新生兒出生身長(zhǎng)縮短0.29cm。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，孕期SHS暴露導(dǎo)致新生兒的出生身長(zhǎng)縮短0.261cm[21]。我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與未檢測(cè)出尿液可替寧組的新生兒相比，高尿液可替寧組的新生兒出生身長(zhǎng)縮短1.4cm，而低尿液可替寧組新生兒出生身長(zhǎng)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。然而也有多篇研究顯示婦女孕期被動(dòng)吸煙不影響新生兒出生身長(zhǎng)[29,31-32]。

3.5 孕期被動(dòng)吸煙增加新生兒出生頭圍變小的趨勢(shì)

新生兒出生頭圍反映其在宮內(nèi)的腦容量和腦發(fā)育[33]。Crane等[19]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，孕期SHS暴露導(dǎo)致新生兒出生頭圍減少0.24cm。我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，被動(dòng)吸煙(臍血可替寧濃度為1～14ng/mL)導(dǎo)致新生兒出生頭圍減少0.85cm[34]。印度尼西亞的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，與未暴露于SHS組的新生兒相比，孕晚期SHS≥23支煙組的新生兒出生頭圍減少11.09mm，而孕晚期SHS<23支煙組的新生兒出生頭圍未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[31]。然而，日本的一項(xiàng)研究顯示，孕期被動(dòng)吸煙與新生兒出生頭圍之間無(wú)關(guān)聯(lián)[32]。

綜上所述，隨著公共場(chǎng)所禁煙，人們提高了對(duì)SHS危害的意識(shí)，但孕期被動(dòng)吸煙仍廣泛存在。孕期被動(dòng)吸煙可增加死胎死產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒出生體重，減少新生兒出生頭圍，對(duì)其出生身長(zhǎng)的影響趨勢(shì)尚無(wú)一致的結(jié)論。由于研究設(shè)計(jì)、協(xié)變量和測(cè)量方法的不同均可能影響研究結(jié)果。目前大多數(shù)研究是采用自我報(bào)告被動(dòng)吸煙行為發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠結(jié)局的不利影響，因此有待進(jìn)行基于客觀指標(biāo)的研究，特別是對(duì)THS危害的研究，有必要進(jìn)一步探討孕期被動(dòng)吸煙對(duì)妊娠結(jié)局的影響。