楊天翔，張博文，張晉寧，宋國瑞，張 晨，劉子歌，陳德勝

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.三二〇一醫(yī)院骨科,陜西 漢中 723000；.中衛(wèi)市人民醫(yī)院骨科，寧夏 中衛(wèi) 755000；4.廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021；5.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，寧夏 銀川 750002)

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是老年人群慢性退行性疾病之一，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)多見，患者常有關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限等癥狀[1-3]。有研究[4]表明，中國KOA患病率高達(dá)18%，且疾病所致的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)較重。目前臨床上對(duì)病情嚴(yán)重、影響正常生活的患者?？紤]外科手術(shù)治療，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是最為有效的治療手段，可減輕患者臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活質(zhì)量。TKA術(shù)中和術(shù)后會(huì)引起大量失血[5]， 術(shù)后為避免切口內(nèi)血腫形成常選擇術(shù)中放置引流管，但臨床關(guān)于TKA術(shù)中放置引流管對(duì)患者圍手術(shù)期影響的討論較少。因此，本研究探討術(shù)中放置引流管對(duì)初次TKA患者圍手術(shù)期失血量及術(shù)后疼痛的影響，旨在為TKA患者圍手術(shù)期血液管理及并發(fā)癥防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年5月到2021年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因KOA行單側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性研究。依據(jù)術(shù)中是否放置引流管將患者分為引流管組和無引流管組。引流管組67例，其中男性13例，女性54例；年齡50～ 89歲，平均(66.21±7.18)歲；左膝關(guān)節(jié)32例，右膝關(guān)節(jié)35例；體重指數(shù)17.78～34.29 kg/m2，平均(5.24±2.70)kg/m2。無引流管組33例，其中男性12例，女性21例；年齡54～79歲，平均(67.79±6.72)歲；左膝關(guān)節(jié)20例，右膝關(guān)節(jié)13例；體重指數(shù)17.97～32.04 kg/m2，平均(25.42±2.53)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[7]OA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往保守治療后效果不佳者；行單側(cè)手術(shù)治療者；患者本人或家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重血液系統(tǒng)相關(guān)疾病或術(shù)前長期服用抗凝血類藥物者；合并關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形、外傷者；不能配合臨床治療者； 既往有關(guān)節(jié)置換手術(shù)史者；臨床相關(guān)資料不完整者。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(倫理審批號(hào)：2020-974)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢驗(yàn)及檢查后均行擇期手術(shù)治療。依據(jù)患者體格檢查及影像學(xué)檢查，初步確定假體大小。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。患者取仰臥位，經(jīng)全身靜吸復(fù)合麻醉后，采用氣壓止血帶止血，壓力為260 mmHg。常規(guī)消毒、鋪巾，無菌貼膜保護(hù)皮膚。手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)正中切口，手術(shù)過程按常規(guī)操作步驟進(jìn)行，前后交叉韌帶均不保留，髕骨僅修剪去除骨贅，不予置換。截骨后骨水泥固定假體，止血后引流管組放置引流裝置，無引流管組患者不放置引流，屈膝位縫合切口，加蓋敷料后彈力繃帶加壓包扎。兩組患者術(shù)中均無輸血情況。

1.3 術(shù)后處理 ①兩組術(shù)后均依據(jù)專家共識(shí)[8]進(jìn)行常規(guī)抗凝治療；②術(shù)后給予抗生素1次；③引流管組患者術(shù)后第2天拔除引流管，記錄引流量；④術(shù)后行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌訓(xùn)練、行壓腿訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、彎腿訓(xùn)練和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；⑤術(shù)后2～3 d常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期失血量相關(guān)指標(biāo)：①血常規(guī)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第1、3天血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)水平；②兩組患者總失血量以及顯性和隱性失血量。

1.4.2 C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平：檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第1、3天CRP水平。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、視覺模擬量表(VAS)評(píng)分及住院時(shí)間：記錄兩組患者深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞、術(shù)后輸血、患肢腫脹、VAS評(píng)分及住院時(shí)間并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Hb、Hct水平比較 見表1。兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天Hb和Hct水平組內(nèi)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天Hb和Hct水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后Hb、Hct水平比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期失血量比較 見表2。兩組患者總失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引流管組隱性失血量小于無引流管組，顯性失血量大于無引流管組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期失血量比較(ml)

2.3 兩組患者圍手術(shù)期CRP水平比較 見表3。兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天CRP組內(nèi)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者圍手術(shù)期CRP水平比較(mg/L)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評(píng)分及住院時(shí)間比較 見表4。兩組患者術(shù)后DVT、肺栓塞、輸血發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。無引流管組術(shù)后患肢腫脹發(fā)生率高于引流管組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第1、3天比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分高于術(shù)前(均P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評(píng)分及住院時(shí)間比較

3 討 論

KOA患者常有膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵直畸形及功能受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活和身心健康[9-11]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)終末期階段的患者，選擇TKA可以有效改善癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但TKA術(shù)中是否應(yīng)留置引流管暫無統(tǒng)一共識(shí)[12]。既往有研究[13]認(rèn)為術(shù)中不放置引流管對(duì)手術(shù)療效并無明顯影響，反而有利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。

圍手術(shù)期失血是關(guān)節(jié)置換術(shù)重要的短期并發(fā)癥之一，其數(shù)值一般在1000～1500 ml[14]，失血量過多可增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[15]。有研究[16-17]認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)中不放置引流裝置可減少圍手術(shù)期失血量，關(guān)節(jié)內(nèi)積血可形成高壓產(chǎn)生壓迫止血效果(即填塞作用)，而放置引流管不產(chǎn)生填塞作用，無壓迫止血效果，因此可導(dǎo)致出血量增加。但在本研究中，術(shù)中引流裝置的放置并不影響患者圍手術(shù)期總失血量，但增加隱性失血量，考慮可能的原因有：①隨著手術(shù)技術(shù)的提高及術(shù)中對(duì)出血點(diǎn)良好的止血效果，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲血少，其對(duì)圍手術(shù)期總失血量的影響不大；②骨科圍手術(shù)期失血量中隱性失血量占比極高，可高于顯性失血量2～5倍[18]，更有研究[19]表明初次TKA隱性失血量占總失血的一半以上，引流管組因?qū)⒉糠中g(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血引出，其顯性失血量高于無引流管組，因此可能造成無引流管組患者的隱性失血更多。

CRP由肝臟合成，是反映機(jī)體炎癥及組織損傷的敏感指標(biāo)之一，雖然其特異性較低，但可動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)過程[20-21]。在本研究中，兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天CRP組內(nèi)兩兩比較均持續(xù)升高，術(shù)前及術(shù)后第1、3天CRP組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TKA手術(shù)可導(dǎo)致患者組織損傷并增加炎性反應(yīng)，但引流管的放置并不影響其狀態(tài)。DVT是關(guān)節(jié)置換術(shù)后多見且嚴(yán)重影響手術(shù)安全性的又一并發(fā)癥[22]。形成DVT的主要原因有靜脈血管壁損傷、靜脈血流緩慢以及機(jī)體血液高凝狀態(tài)[23]。患者因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥的使用，導(dǎo)致全身血流減慢，術(shù)后臥床及止血藥物的使用會(huì)影響血液系統(tǒng)的凝血功能[24-25]，因此，行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有極高危的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生DVT[26]。納入本研究的兩組患者中，術(shù)后DVT發(fā)生率、輸血率及住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TKA術(shù)中放置引流裝置不會(huì)提高患者術(shù)后DVT發(fā)生率及輸血率，與患者住院時(shí)長無關(guān)。但無引流管組患者術(shù)后患肢腫脹發(fā)生率及術(shù)后VAS評(píng)分高于引流管組，考慮可能的原因有：①不放置引流管，膝關(guān)節(jié)內(nèi)滲出的血液無法引出，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，造成患肢腫脹發(fā)生，繼而加重患者疼痛；②有研究[27-28]認(rèn)為，部分隱性失血在驅(qū)血帶驅(qū)血作用下進(jìn)入組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生明顯的關(guān)節(jié)疼痛及患肢腫脹，無引流管組因隱性失血占比更多，可能會(huì)影響患者術(shù)后患肢腫脹發(fā)生率及疼痛感受。

綜上所述，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中放置引流管不影響患者的圍手術(shù)期CRP、總失血量、血栓發(fā)生率、術(shù)后輸血率和住院天數(shù)，但不放置引流管可增加圍手術(shù)期隱性失血量和患肢腫脹發(fā)生率，加重患者術(shù)后疼痛感受。本研究不足之處在于僅為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小樣本回顧性研究分析，具有一定的局限性，可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。