紀淑萍，辜潔敏，陳 超

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 515000；2.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；3.廣州中醫(yī)藥大學附屬汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

甲狀腺疾病屬于現代醫(yī)學內分泌系統(tǒng)疾病，包括單純性甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤以及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。甲狀腺疾病屬于中醫(yī)“癭病”范疇。《說文解字》記載：“癭，頸瘤也，從病嬰音?！卑`病是由于憂思惱怒、飲食不當、先天體質、環(huán)境因素、氣滯或氣虛痰凝血瘀壅結在頸部所致[1]。各醫(yī)家對癭病的病因病機認識不同，因此其治法及遣方用藥各有特色。

關聯(lián)規(guī)則分析是從大數據中挖掘有效信息的一種方法[2]。將關聯(lián)規(guī)則分析方法應用到中醫(yī)古方的分析與挖掘中，能夠分析得到治療某種疾病的高頻藥物、藥對及藥物組合。本研究通過分析統(tǒng)計大量治療癭病的方劑組成，探究治療癭病的用藥規(guī)律，并通過關聯(lián)規(guī)則分析得到有效治療癭病的藥物組合。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以《中醫(yī)方劑大辭典》[3]為主要參考文獻檢索治療癭病的方劑，檢索關鍵詞包括癭病、癭囊、癭氣、癭瘤、癭、土癭、氣癭、影袋、影囊、肉癭、血癭、息肉癭、氣癭、石癭、血癭、息肉癭、筋癭、開癭病、勞癭、憂癭、泥癭、癰癭、癭癰、痛癭、癭痛、癭疾[4-5]。

1.2 研究方法 將本次研究中統(tǒng)計得到的治療癭病方劑中的全部中藥根據《中藥大辭典》[6]《中藥學》[7]所對應的名稱、功效歸類、性味歸經予以規(guī)范化處理并記錄相關數據。

1.3 統(tǒng)計學方法 檢索《中醫(yī)方劑大辭典》治療癭病的全部方劑，建立方劑數據庫，統(tǒng)一中藥名稱，統(tǒng)計藥物頻次、性味、歸經，利用R語言進行關聯(lián)規(guī)則挖掘，篩選有效規(guī)則進行分析和可視化。

2 結 果

2.1 藥物頻次分析 共篩選得到151首治療癭病的方劑，中藥327個，頻次1142次，其中頻次前15位的藥物，見表1。

表1 癭病處方高頻藥物

2.2 藥物關聯(lián)分析

2.2.1 藥物關聯(lián)強度：對方劑中出現頻次高的15味藥物進行關聯(lián)強度分析并可視化，細實線表示兩種中藥在同一方劑中出現的次數大于5次，小于10次，虛線表示兩種中藥在同一方劑中出現的頻次<5次，粗線表示兩種中藥在同一方劑中出現的頻次>10次(圖1)。

圖1 高頻藥物關聯(lián)強度分析

2.2.2 藥物關聯(lián)規(guī)則建立與篩選：利用所篩選的高頻中藥建立關聯(lián)規(guī)則，前后項均包含15種高頻中藥，過濾有效規(guī)則，過濾條件為置信度>80%，支持度>10%，最終篩選出14條有效關聯(lián)規(guī)則，見表2。通過關聯(lián)規(guī)則的過濾與篩選，初步建立中醫(yī)方劑1的藥物組成包括海藻、海帶、海蛤、昆布、木通、半夏、杏仁；中醫(yī)方劑2藥物組成包括當歸、芍藥。

表2 15種高頻中藥有效關聯(lián)規(guī)則(%)

2.2.3 關聯(lián)藥物的進一步挖掘：見表3、4。通過降低支持度閾值，綜合考慮方劑出現的頻次進一步挖掘與上述關鍵藥物關聯(lián)程度高的中藥。支持度閾值設置為>5%，置信度>80%。小麥、羊靨、海螵蛸、松蘿、陳皮、連翹、檳榔等中藥與海藻關聯(lián)程度較高，同時海螵蛸、松蘿、小麥、牛蒡子、陳皮、連翹、檳榔等中藥與昆布關聯(lián)程度較高，將小麥、羊靨、牛蒡子、海螵蛸、松蘿、陳皮、連翹、檳榔納入中醫(yī)方劑1。人參、連翹、甘草、黃芪、防風等關聯(lián)程度較高，將人參、連翹、甘草、黃芪、防風納入中醫(yī)方劑2。

表3 與中醫(yī)方劑1關聯(lián)程度較高的中藥(%)

表4 與中醫(yī)方劑2關聯(lián)程度較高的中藥(%)

2.2.4 新中醫(yī)方劑論證：運用關聯(lián)規(guī)則對151首方劑用藥進行挖掘，將用藥頻次高，關聯(lián)程度高的中藥組合成中醫(yī)方劑1、中醫(yī)方劑2。中醫(yī)方劑1包括海藻、海帶、海蛤、昆布、木通、半夏、杏仁、小麥、羊靨、牛蒡子、海螵蛸、松蘿、陳皮、連翹、檳榔。中醫(yī)方劑2包括當歸、芍藥、人參、連翹、甘草、黃芪、防風。中醫(yī)方劑1主要以化痰消痰、軟堅散結為主，適合癭病初起之氣郁痰阻證、痰瘀互結證、肝火亢盛證。中醫(yī)方劑2主要以補氣血、活血為主，適合癭病日久之陰虛火旺證、陰陽兩虛證。

3 討 論

中醫(yī)學家認為，癭病病因與六淫邪氣，飲食失宜，情志因素(忿郁惱怒或憂愁思慮日久)以及體質因素(婦女經、孕、產、乳)密切相關，且其發(fā)病與五臟皆有關，與肝的關系尤為密切，其病機不外本虛標實，病理因素主要為氣滯、痰凝、血瘀互結[8-9]。李惠林教授認為肝郁日久，化為肝火，火盛耗傷臟腑陰精，上可擾心，下灼腎陰，旁可犯胃，終致陰虛火旺，陰精虧耗[10]。王旭認為癭病可由氣滯、痰濕、血瘀及體虛導致，中醫(yī)治法應為調氣、化痰、祛瘀、補虛[11]。邵迎新等[12]認為橋本氏甲狀腺炎的病機關鍵為氣虛，正氣虧虛導致痰濕、瘀血等病理產物壅結頸前而腫大結塊，因虛致實，因實致虛，相互作用，氣虛進而發(fā)展為陽虛。李心愛等[13]認為氣滯為癭病發(fā)病之根，癭腫位居頸部，為肝經所經之處。劉穎潔等[14]認為癭病的基本病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前，其總的治療原則為理氣化痰，消癭散結。盧昉等[15]認為氣機郁滯貫穿癭病始終，治宜從肝論治?；鹗羌谞钕傺字?，有外火、內火之分。外火者，多為六淫外侵所致。張廣德教授認為亞急性甲狀腺炎主要病因是外感溫毒時邪伴情志失調，考慮從溫病少陽證論治本病，由于少陽樞機不利，肝膽疏泄不暢，氣滯血凝痰結致癭，治法當以和解少陽，疏泄肝膽，行氣活血，化痰祛濕，散結消癰為法，加以顧護正氣[16]。崔偉更等[17]認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亞臨床期發(fā)病的中醫(yī)核心病機是肝郁脾虛。楊九天等[18]認為甲亢與甲減的基本病機分別為脾陰不足和脾陽虧虛，應分別給予益氣養(yǎng)陰，益氣溫陽。李思思等[19]認為橋本甲狀腺炎的中醫(yī)藥治療思路為扶正補虛以治本，理氣、化痰、活血以治標，疏肝、健脾、補腎以防變，標本兼顧。體虛貫穿癭病發(fā)病全程，患者常表現為不同臟腑虧虛，或虛實兼夾，故肝郁、火郁是致病因素，痰濕血瘀是病理產物，因實而虛，因虛而實，但治療總體須顧護正氣。

癭病治療以痰立法，《普濟方》中首選運用化痰散結藥物治療癭病，其次輔以清熱解毒利咽，理氣行氣，溫腎助陽，利水滲濕藥物[20]?！侗静菥V目》收載的治療癭病的藥物多歸屬肝、肺兩經，如走肺經的藥物有黃藥子、貝母、連翹、玄參等；入肝經藥物有海藻、夏枯草、自然銅、當歸、香附；同入肺、肝經藥物有黃藥子、杜衡、常山[21]。明清醫(yī)家在治療癭病時多運用化痰、理氣、散瘀類藥物，配伍清熱、健脾燥濕之品，同時注重運用補益類藥物以顧護正氣。咸寒軟堅化痰藥物如海藻、海帶、昆布等為治療癭病高頻藥物，兼以陳皮、青皮、木香等藥物行氣開郁以化痰，茯苓、人參、甘草等益氣健脾[22-23]。

近現代醫(yī)家治療癭病以滋陰類、補氣健脾類等補虛藥為主，其次為清熱藥、化痰藥、理氣藥[24]。邵迎新教授認為，若橋本甲狀腺炎結節(jié)較小且患病時間短，主張采用疏肝健脾、化瘀散結的中藥丸劑治療；若患病日久或年事已高主張用益氣化瘀中藥丸劑治療[25]。黃學陽等[26]認為痰結是癭病的總病機，治療當以疏肝理氣，清熱解毒，化痰濕，散瘀結，以夏枯草、貓抓草、山慈菇為主化痰散結消癭，兼以海藻玉壺湯、消瘰丸、逍遙散等疏肝理氣，消癭散結為主的方藥辨證加減?，F代藥理學研究顯示，海藻、昆布、海帶飲片中碘含量遠高于其他常用中藥，屬于富碘中藥[27-28]。周仲英教授在臨證時常用海藻玉壺湯、消瘰丸加減治療癭病，以海藻、昆布咸寒之性配伍全方達到消痰散結軟堅之力[29]。研究顯示，多位國醫(yī)大師臨證從肝論治癭病，用藥以苦寒藥物為主，以清肝、化痰、祛瘀為治療大法，常用藥物有柴胡、牡蠣、甘草、浙貝母、郁金、夏枯草、白芍等[30]。

癭病病因歸于外感邪毒、水土失宜、情志失宜以及體質因素，其核心病機為氣郁、痰凝，由于肝氣郁結，失于疏泄，進而影響津液之輸布，凝而化為痰濁；或氣郁日久而化火，火熱煉液為痰；或肝郁犯脾，脾失健運，聚濕成痰，痰氣交阻，隨肝氣上逆，搏結于頸前，其主要證型包括氣郁痰阻證、痰瘀互結證、肝火亢盛證、陰虛火旺證、陰陽兩虛證。

癭病之氣郁，以中醫(yī)方劑1中陳皮、檳榔、杏仁分別理氣、行氣、下氣化痰?！秳e錄》提及檳榔“主消谷逐水，除痰癖；殺三蟲，療寸白?！卑`病之痰凝，以中醫(yī)方劑1中海藻、海帶、海蛤、昆布、海螵蛸、羊靨軟堅散結消痰；半夏燥濕祛痰。昆布可“主十二種水腫，癭瘤聚結氣，痿瘡”。海帶可“治水病，癭瘤，功同海藻”；海蛤可“清熱利濕，化痰飲，消積聚”；羊靨可“治氣癭”。癭病之火旺，以中醫(yī)方劑1中小麥、牛蒡子、松蘿、連翹、木通清五臟六腑之火。牛蒡子疏肺熱，小麥清心除熱，止渴，木通瀉火行水，通利血脈?！端幮哉摗酚涊d松蘿可“治寒熱，吐胸中客痰涎，去頭瘡，主項上瘤癭?！薄侗窘洝酚涊d連翹“主寒熱，鼠疫，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結熱?！币蚨跗饘嵶C治以化痰消痰、軟堅散結、活血化瘀者，可選用中醫(yī)方劑1辨證加減。

癭病氣郁痰凝內阻日久，耗傷氣血，以中醫(yī)方劑2中人參、黃芪補氣，當歸、芍藥養(yǎng)血。當歸入肝、心、脾經，補血活血?！侗静菥V目》言當歸可“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚。治癰疽，排膿止痛，和血補血”。芍藥善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，《醫(yī)學衷中參西錄》提及其：“為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁；為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱”。人參歸脾、肺、心經，大補元氣，固脫生津，安神。黃芪甘溫，補肺之氣固表，補脾之氣祛濕，斂瘡生肌。防風可制黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使也。日久氣郁化火，以中醫(yī)方劑2中連翹入心、肝、膽經，清熱除煩。甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥。日久夾虛治以補氣滋陰養(yǎng)血等，可選中醫(yī)方劑2辨證加減。