龔曉杰， 馬序竹

腐敗希瓦菌是弧菌科、希瓦屬細菌（也有譯為西瓦菌屬、施萬菌屬），為革蘭陰性桿菌，兼性厭氧、單鞭毛、無芽孢。既往研究認為暴露于此菌污染的海水或海洋生物是人感染的途徑，但近年來有文獻報道通過淡水養(yǎng)殖動物感染的病例。本文報道1例暴露于淡水魚感染腐敗希瓦菌導(dǎo)致嚴重皮膚軟組織感染并快速進展為膿毒性休克的病例，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討此少見弧菌感染的臨床表現(xiàn)及治療。

1 病例資料

患者男，60歲，因“手指腫脹伴發(fā)熱1 d”就診于清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院急診科。1 d前，患者切鯉魚時不慎傷及左手小指及無名指，約1 h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1℃，伴畏寒，并逐漸出現(xiàn)左手小指、無名指及對應(yīng)的手背腫脹、瘀斑、明顯疼痛，于外傷后18 h就診?；颊哂?型糖尿病史30年，5年前因糖尿病腎病致尿毒癥開始規(guī)律進行血液透析；有高血壓病史8年；有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死史7年；有吸煙史。急診時查體：T 36.4℃，脈搏 90 次/min，呼吸22 次/min，血壓 112/72 mmHg；左手背小指、無名指及對應(yīng)手背處腫脹、皮溫升高、局部可見瘀斑；左前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫及血管雜音良好；心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無明顯水腫。急診實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.47×109/L，N 0.580，PLT 161×109/L，Hb 124 g/L，CRP 3.31 mg/L，PCT 3.3 μg/L；肝功能正常，血肌酐 608.9 μmmol/L。給予美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。

第2天，患者左小指出現(xiàn)化膿，紅腫蔓延至手腕處，疼痛明顯，體溫最高39.0℃。復(fù)查PCT 20.14 μg/L，CRP 144.22 mg/L，WBC 21.71×109/L，N 0.933，PLT 146×109/L，Hb 127 g/L，腦鈉肽（BNP）4 485 ng/L?；颊咦孕腥ネ庠褐委煟捎枚蛩嗄下?lián)合利奈唑胺抗感染治療1 d。第3天患者再次回到我院，要求繼續(xù)治療?；卦汉螅颊咦笫旨t腫范圍已達左腕關(guān)節(jié)近心端5 cm，疼痛感及瘀斑較前明顯加重，手背可見一處血皰。入院診斷：①嚴重皮膚軟組織感染 （創(chuàng)傷弧菌感染？）；②慢性腎衰竭尿毒癥期（慢性腎臟病，5期），糖尿病腎病維持性血液透析，腎性貧血；③左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；④2型糖尿病；⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，心界不大，竇性心律，心功能Ⅱ級（NYHA分級）；⑥高血壓3級，很高危。

入院后積極完善病原學(xué)檢查，膿液細菌培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)多次陰性。繼續(xù)給予厄他培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療，至發(fā)病第5～7天，患者左手及左前臂感染病變范圍進展，上肢腫脹、疼痛明顯，且全身情況惡化，出現(xiàn)呼吸困難，血氧下降，血壓低至54/35 mmHg，APACHEⅡ評分 27；CRP升高至279.64 mg/L，WBC 16.82×109/L，N 0.912，PCT 37.94 μg/L，左前臂及手部CT檢查提示軟組織彌漫性腫脹?；颊咿D(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療，調(diào)整抗菌藥物為哌拉西林-他唑巴坦，并由骨科醫(yī)生行左手清創(chuàng)手術(shù)。清創(chuàng)術(shù)中可見左手背感染壞死皮膚范圍近端至腕關(guān)節(jié)，遠端至食、中、無名指及小指近節(jié)中段皮膚全層壞死，累及深處肌腱，皮下脂肪液化；手腕背部皮膚表面正常，但皮下組織壞死液化。術(shù)中予清除壞死組織，保留肌腱。肌腱間隙積膿的細菌培養(yǎng)提示腐敗希瓦菌，對氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑 敏感，對左氧氟沙星耐藥。該患者經(jīng)器官支持、抗感染以及外科清創(chuàng)手術(shù)等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

希瓦菌屬為弧菌科，歷經(jīng)幾次種屬劃分，1985年學(xué)者們根據(jù)5S rRNA序列進行系統(tǒng)發(fā)育分析后另立為新菌屬：希瓦菌屬[1]。希瓦菌屬細菌有50余種，對人類有致病性的主要菌種為海藻希瓦菌和腐敗希瓦菌。文獻報道，腐敗希瓦菌所致感染，最常見的感染部位為皮膚、軟組織、耳、腹腔和膽道[2-4]，少見的為肺部感染[5-6]。患者暴露于海洋環(huán)境是感染的重要危險因素。大部分患者有海洋環(huán)境、海洋生物暴露史，也有少數(shù)患者暴露于土壤、家禽、奶產(chǎn)品或淡水魚后感染[5]。皮膚、黏膜為細菌主要侵入部位，部分患者為糞口途徑感染。多數(shù)患者合并慢性疾病，如慢性肝病、腎病、糖尿病，以及免疫抑制人群。大多數(shù)患者能治愈，頭孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、美羅培南等對臨床分離的腐敗希瓦菌保持較好的抗菌活性[3-4,7]， 部分文獻報道對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥[6]。

本例患者為老年男性，合并糖尿病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病。刀傷手指暴露于淡水魚后，出現(xiàn)局部迅速蔓延的皮膚、軟組織感染，并發(fā)展至膿毒性休克。多次皮膚破潰處、皰液以及血培養(yǎng)均未能獲得病原學(xué)證據(jù)，最后于清創(chuàng)手術(shù)中取肌腱間隙積膿行細菌培養(yǎng)提示腐敗希瓦菌。未明確病原體前，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師高度懷疑創(chuàng)傷弧菌感染，且因患者有多種基礎(chǔ)疾病，混合細菌感染導(dǎo)致的壞死性筋膜炎也不能除外，因此先后給予美羅培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦等廣譜藥物的抗感染治療（包含抗厭氧菌藥物）。細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗顯示，本例腐敗希瓦菌對第三代頭孢菌素和氨芐西林-舒巴坦均敏感。本例患者的初始抗感染治療即能有效針對此病原體，但盡管及時給予敏感的抗菌藥物治療，1周后患者病情仍惡化，發(fā)展至膿毒性休克，后經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)、器官支持治療以及抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腐敗希瓦菌是比較少見的可導(dǎo)致嚴重皮膚軟組織感染的弧菌科細菌，患者感染后臨床表現(xiàn)與創(chuàng)傷弧菌非常相似，雖然臨床分離菌株對常用抗菌藥物耐藥程度不高，但往往因壞死性筋膜炎導(dǎo)致感染蔓延迅速并出現(xiàn)膿毒性休克。因此，對于皮膚短期內(nèi)出現(xiàn)血皰的患有慢性疾病患者，應(yīng)考慮是否有弧菌科細菌感染，在內(nèi)科保守治療效果不佳時及時進行外科治療，這對改善患者預(yù)后非常重要。