張艷琳，陳 松△，陳 貝，王昆秀，陳 佳，陳子琴，羅志輝，顧驍磊

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061; 2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061)

筆者在閱讀古籍文獻及臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，古人對穴位的研究偏愛于頭面軀干，而今日臨床則熱衷于四肢遠端穴位。實際上頭面胸腹部諸多重要腧穴，皆為近部取穴首選，其對五臟六腑病變局部作用明確，對全身也有治療作用，而臨床操作者不予取用，多與頭面軀干部解剖復(fù)雜、觸及針刺禁忌有關(guān)，故整理相關(guān)資料，結(jié)合學(xué)習(xí)心得，從針刺禁忌的角度詳細論述如何既保證療效，又兼顧安全，使近部取穴得以規(guī)范高效使用。

1 追本溯源，梳理近部取穴依據(jù)

1.1 近部取穴理論來源

1.1.1 根結(jié)標本理論 《博雅》曰：“根，始也”，《廣雅》曰：“結(jié)，終也”，《說文解字》注本為“木下曰本”，標為“木杪末也”。在經(jīng)絡(luò)理論中，“根”指經(jīng)氣所起的根源，即四肢末端處；“結(jié)”指經(jīng)氣所歸的結(jié)聚，即頭面、胸和腹部；“本”指經(jīng)氣集中之四肢部位；“標”指經(jīng)氣散布之頭面軀干部。這種“根”“結(jié)”相配、“本”“標”相配的取穴方法也是遠近配穴的理論基礎(chǔ)，如《百癥賦》云：“觀其雀目肝氣，睛明、行間而細推，審他項強傷寒，溫溜、期門而主之”。

1.1.2 氣街四海理論 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”，指出頭、胸、腹和脛中皆有經(jīng)氣縱橫運行的通路，研究表明[1-2]，氣街作為經(jīng)氣的應(yīng)激通路，可以雙向聯(lián)系刺激局部和病變局部，從而對病變局部和病變臟腑發(fā)揮治療作用。下文“故氣在頭者，止之于腦。氣在胸者，止之膺與背腧。氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動脈者。氣在脛?wù)撸怪跉饨?，與承山踝上以下”，又表明氣街橫貫臟腑經(jīng)絡(luò)、縱分頭胸腹脛的特點，其精氣匯聚于頭面胸腹及背俞部，《靈樞·衛(wèi)氣》述其主治：“所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿，暴脹，及有新積”，與四海之頭部髓海、胸部氣海、上腹部水谷之海和下腹部血海不謀而合，也是近部取穴的理論依據(jù)。

1.2 近部穴位主治依據(jù)

近部穴位依據(jù)，其一為腧穴的近治作用，即腧穴對其所在及鄰近部位的治療作用。近治作用是經(jīng)穴、奇穴和阿是穴都具有的基本特點，是“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律體現(xiàn)。例如耳門、聽宮治耳疾，睛明、承泣治眼疾，中脘、梁門治胃病等。其二是經(jīng)絡(luò)的分部主治，十四經(jīng)穴的主治規(guī)律可分為分經(jīng)主治和分部主治兩類。其中，四肢以分經(jīng)為主，頭身以分部為主，頭身可分為頭面頸項部、胸膺脅腹部、肩背腰尻部和腋脅側(cè)腹部等部，各部又詳分諸區(qū)，區(qū)內(nèi)腧穴均可治療該區(qū)疾病，是“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”的具體應(yīng)用，也是近部取穴的規(guī)律所在。例如胸膺部腧穴主治心肺等上焦疾病，脅腹部腧穴主治肝膽脾胃等中焦疾病，少腹部腧穴主治腎腸膀胱等下焦疾病。其三為以痛為腧理論，《千金要方·卷十九》記載：“吳蜀多行灸法，人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛，云‘阿是’”。疼痛之處也是病變反應(yīng)于體表之處，即“病變局部”，以此定穴即阿是穴，是近部取穴的具體應(yīng)用。臨證時可在病變臟腑體表投影附近或病變局部尋找壓痛點，此處加刺多可迅速取效。

2 聯(lián)系實際，概括近部取穴范圍

現(xiàn)代多版針灸學(xué)教材中[3-6]，將近部取穴概括為在病變局部或距離較近的范圍取穴，而關(guān)于“近部”的具體范圍，許多醫(yī)者[7-8]持不同觀點。筆者認為，“遠”“近”是相對而言，無具體的界限，要確定遠近，還要知“病變局部”所在，例如咳嗽氣喘，肺為病變局部，則天府、俠白與列缺、經(jīng)渠相對而言為近部取穴，與中府、云門相對而言為遠端取穴；牙齦腫痛，牙齦為病變局部，則偏歷、合谷與內(nèi)庭、太沖相對而言為近部取穴，與頰車、地倉相對而言為遠端取穴。標本根結(jié)理論和氣街四海理論，均將四肢末端與頭面胸腹做對立論述，并提出了二者配合應(yīng)用的取穴方法，例如頭暈頭痛以百會配太沖，腹痛便秘以天樞配上下巨虛。經(jīng)絡(luò)理論中，手足三陽經(jīng)上循于頭面、手三陰經(jīng)循于胸和足三陰經(jīng)循于腹，與“四根三結(jié)”均指出頭胸腹的重要性。因此可知，以此為理論依據(jù)的遠近配穴法中，近部取穴的范圍主要集中在頭、胸及腹部，然臨床上病癥復(fù)雜多變，實際運用還當(dāng)以具體情況靈活對待。

3 針刺禁忌，影響應(yīng)用與發(fā)展

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載以來，針刺禁忌的內(nèi)容不斷豐富和完善，從最初散在各篇涉及心身、天時、病證和操作等方面，到《針灸大成》中《卷四》和“考正穴法”部分，對禁刺具體細節(jié)都做了詳細分層次的論述，尤其是涉及慎針的腧穴，都規(guī)定了針刺深度，以保證其安全性。例如《素問》謂腦戶：“刺頭中腦戶，入腦立死”，《圣濟總錄》謂風(fēng)府：“針只可一寸以下，過度即令人啞”，指出頭部進針刺中腦的危害；《禁刺論》曰：“臟有要害，不可不察，……刺中心一日死，其動為噫?！躺俑?，中膀胱，溺出，令人少腹?jié)M”，指出胸腹部進針刺中臟腑的危害；《針灸甲乙經(jīng)》謂上關(guān)：“刺深令人耳無所聞”，《禁刺論》云：“刺面，中溜脈，不幸為盲”，《圣濟總錄》謂承泣：“只可針入三分，深即令人目陷，陷即不治”，指出面部針刺不當(dāng)對耳目等五官的危害。歷代醫(yī)書中記載的47個主要禁刺腧穴中，頭頸部有15個，胸腹部有13個，占所有禁刺穴位的59.57%[9]，因此受限于針刺安全，近部取穴的使用頻次及主治范圍均大大減小。例如腹部神闕穴，研究表明[10]，單取神闕穴的主治范圍，包含內(nèi)外婦兒傳染病在內(nèi)的74種病癥，治療方法涉及針刺、艾灸和貼敷等。然盡管其位置特殊，處任脈，通督脈，聯(lián)系諸經(jīng)百脈，可調(diào)臟腑陰陽，近部主治作用明確，實際臨床也多以艾灸、貼敷處之，少有針刺。

4 改變策略，兼顧療效與安全

4.1 靈活選穴

臟腑病變，若在臟腑距體表較淺處進針，操作不當(dāng)恐有刺傷臟腑的風(fēng)險，如《禁刺論》曰：“刺膺中陷，中肺，為喘逆仰息……刺腋下脅間內(nèi)陷，令人咳”，這主要與古代針具制作有關(guān)，針具的發(fā)展歷史上經(jīng)歷了石、骨、玉、銅、鐵、金及銀等不同材質(zhì)的轉(zhuǎn)變，針具較為粗大，直到1953年，我國才研制出不同規(guī)格針身更細、光潔度更高的不銹鋼針灸針[11]，因此針刺風(fēng)險也不同以往，具體操作時可選用1寸細針或面針，在體表投影處形成齊刺或圍刺，同樣達到局部取穴的作用。除此以外，還可以選用俞募配穴法。《素問·注證發(fā)微》云：“五臟之腧，皆在于背”，《靈樞·百病始生》云：“募原之間……蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內(nèi)則為橫連臟腑之膜原，皆三焦通會元真之處”，古人認為俞、募穴是臟腑精氣結(jié)聚之處及病邪出入門戶，背俞穴主治五臟之疾、募穴主治六腑之患，故以“背為陽，腹為陰”“臟屬陰，腑屬陽”“陰病行陽，陽病行陰”等理論為指導(dǎo)，發(fā)展完善了俞募穴的運用，從最初《素問·奇病論》云：“膽虛氣上溢而口為之苦，治之以膽募俞”，到《脈經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》全載五臟六腑俞募穴才日臻完善?，F(xiàn)代研究表明[12-14]，俞募穴與臟腑的特異性聯(lián)系與脊神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)分布有關(guān)，通過刺激神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)相應(yīng)節(jié)段分出的內(nèi)臟神經(jīng)，進而調(diào)整臟腑功能。臨床上，俞穴和募穴相配，多體現(xiàn)在療程內(nèi)的聯(lián)合運用，單次治療中，為了同時保證安全和有效，可只選擇一種，并與遠端取穴適當(dāng)配伍使用。

4.2 精選刺法

臨床上，針刺方法靈活多變，其進針角度、速度、深度均可隨病、證、穴位和個體的需要酌情選用，例如治療五臟所主疾病可變化應(yīng)用“凡刺有五，以應(yīng)五臟”的五刺法。五刺法以進針層次不同的半刺、豹紋刺、合谷刺、關(guān)刺和輸刺，分別內(nèi)應(yīng)五臟(肺、心、肝、脾和腎)，外合五體(皮、脈、肉、筋和骨)，以治療五臟癥候。實際操作時，多通過調(diào)整針尖深度所處位置，解決不同解剖結(jié)構(gòu)層次問題。例如淺刺透皮，泄皮毛之邪以宣肺氣，可治療發(fā)熱咳喘等肺臟所主疾??；針刺脈絡(luò)令血出，可瀉血中邪熱、除血瘀，用于治療心火旺盛、瘀阻心脈等相關(guān)疾??；針尖刺入分肉之間，可泄肌肉間實邪、行氣化濕，用于治療肌肉酸痛、水腫等脾臟所主疾病；針刺肌腱起止、關(guān)節(jié)附近，可舒筋活絡(luò)，治療肢體拘攣、麻木等肝臟所主疾?。会樇馍钊氲钟诠敲?，可治療骨痹如關(guān)節(jié)紊亂、骨質(zhì)增生等腎臟所主疾病，如夾脊穴的運用。臨床上還以此延伸出“刺脂法”“刺神經(jīng)法”，以治療單純性肥胖和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷病癥[15]。實際運用時，選取阿是穴或辨證選穴，通過刺激局部組織可以激發(fā)相應(yīng)臟腑之氣，這種以“刺組織”達到“刺臟腑”目的的刺法，是藏象學(xué)說在近部選穴中的具體體現(xiàn)。

再如面部四白、承泣等穴，可用排針浮刺，尤其是針對周圍皮膚性問題，強調(diào)淺刺密刺輕刺，可改善皮膚彈性和色素沉著[16]；肩井和腋下處腧穴，可押手提捏，垂直于傳統(tǒng)進針角度透刺；鳩尾、巨闕等穴鄰近肝脾和心臟，可選用淺刺斜刺，以針尖朝向定迎隨補瀉，催氣行氣，通胸中氣街；如局部經(jīng)絡(luò)有凝血需祛瘀，選用火針點刺放血，取瀉法之義，欲大瀉者當(dāng)猛出，正如《厥病》中言:“厥頭痛，頭脈痛，心悲，善泣，視頭動脈反盛者，刺盡去血”。由此可見，近部穴位的主治功效可通過醫(yī)者施針手法來實現(xiàn)，具體方法可根據(jù)病癥和穴位的需要而定。

4.3 把握深度

《素問·刺要論篇第五十》云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道，過之則內(nèi)傷，不及則生外壅”，許多禁刺或慎刺穴位只是論及注意針刺深度，操作得當(dāng)，均可選用。以胸腹部禁針穴位為例，《刺禁論》中言：“刺缺盆中內(nèi)陷氣泄，令人喘咳逆”，沈雪勇[17]主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》注其不可深刺以防刺傷胸膜引起氣胸。筆者認為此類腧穴并非不可深刺，只是要注意緩慢進針和分層出針的配合，深刺時結(jié)合押手爪切，針尖直抵第1肋骨表面，可防刺傷胸膜，推針與出針都需緩慢，通過針下感覺明確解剖層次，并注意詢問患者針感。缺盆穴本意指地部經(jīng)水在此滿溢外泄四方，如水注缺破之盆外溢狀，《針灸甲乙經(jīng)》載:“肩痛引項寒熱，缺盆主之”，臨床應(yīng)用缺盆穴淺刺瀉熱，可治胸中郁熱，對頭面部實熱證和頸肩、肩手綜合征等均有良效[18]，體現(xiàn)其顯著的近治作用，是胸部并非不可深刺的代表穴位。

腹部病癥，以近部選穴為主，如腹痛、便秘及泄瀉等，多選天樞、中脘、下脘、關(guān)元及水分等穴，腹部穴位，解剖深層多為胃腸，如右側(cè)梁門、中脘和上脘深處是胃幽門部，滑肉門、天樞、外陵、大巨及水道深處對應(yīng)小腸，這些穴位由于解剖對應(yīng)關(guān)系，針刺時均應(yīng)注意深度。如臍中，即“神闕”，《針灸甲乙經(jīng)》謂之：“禁不可刺，刺之令人惡瘍，遺矢者死不治”，臍部容易藏污納垢，古代無菌觀念薄弱，針具粗大，且肚臍內(nèi)應(yīng)小腸，若深刺不慎刺入小腸，易引發(fā)感染，形成腹膜炎等[19]。臨床操作按標準消毒，進針注意深度，緩慢進針，不大幅度提插捻轉(zhuǎn)，則不會造成上訴后果。腹部腧穴在實際應(yīng)用時，除了穴位本身的主治作用，還可以通過排針淺刺腧穴局部及近處，來體現(xiàn)對病變臟腑和組織治療的近部取穴，達到相應(yīng)的治療效果，例如胃部隱痛患者，觸診上腹部，若在穴位或非穴位處有明顯壓痛點，點刺或淺刺可瞬時取效。另外，“凡刺之法，必查其形氣”，正常人形體也有所區(qū)別，在針刺深度上也需要綜合考慮。

4.4 巧妙施針

《針灸甲乙經(jīng)·陰陽形氣血不同》中言：“其氣逆與其數(shù)刺病益甚者，非陰陽之氣也，沉浮之勢也，此皆粗之所敗，工之所失，其形氣無過也”，不斷提高醫(yī)者通過針具對患者氣血狀態(tài)體察的敏感度，也是兼顧療效和安全的關(guān)鍵所在。如眼周穴位尤其是睛明穴的主治功效，常常被慎刺禁刺所耽誤?！夺樉拇蟪伞分^睛明：“主目遠視不明，惡風(fēng)淚出……小兒疳眼，大人氣眼冷淚”，此穴為陰陽蹺脈、手足太陽和足陽明交會穴，臨床主治不僅僅局限于目疾，還可廣泛用于各類心胃相關(guān)證型和脊柱相關(guān)類疾病引起的頭頸部運動和感覺障礙，如失眠[20]、頸性眩暈癥[21]和椎動脈型頸椎病[22]等?，F(xiàn)代解剖表明，睛明穴下距眶緣0.8～1.3寸貼近眶內(nèi)側(cè)壁處有篩前動脈、篩后動脈穿入眶內(nèi)側(cè)壁[23]，操作不當(dāng)造成局部瘀血有礙觀瞻，或不同程度影響視力，導(dǎo)致許多針刺操作者下手顧慮重重，論及針刺要領(lǐng)，教材中[2]多強調(diào)押手“輕推眼球向外固定”及緊靠眶緣進針的操作方法，然筆者發(fā)現(xiàn)，臨床如此操作，每每引起患者眼部和心臟不適。筆者認為，進針時針尖不宜緊貼眶內(nèi)側(cè)壁，也不可太偏離外側(cè)，可先行觸診目內(nèi)眥韌帶和框上動脈，兩者之間間隙明顯，在此處緩慢進針即可，出針也應(yīng)緩慢，并向眼眶和鼻梁方向按壓針孔3～5 min，有效防止皮下血腫。如需處理頭頸部癥狀，同樣也可辨證選用面針，針尖直抵眶上動脈處皮膚或皮下組織，無出血隱患。

《禁刺論》云：“刺足跗上，中大脈，血出不止，死；刺面，中溜脈，不幸為盲；……刺足下布絡(luò)，中脈，血不出為腫；……刺客主人內(nèi)陷，中脈，為內(nèi)漏耳聾”，指出重要動脈處針刺不當(dāng)會造成皮下出血、瘀血所致腫脹疼痛，甚至因失血過多造成器官損害和生命危險，因此在動脈處行針刺操作時，現(xiàn)代典籍和臨床多要求避開脈管。實際上，許多動脈搏動處即為取穴之處，如《靈樞·本輸》曰：“缺盆之中，……次任脈側(cè)之動脈，足陽明也，名曰人迎”“經(jīng)渠，寸口中也，動而不居”，皆以動脈的搏動為取穴標準，若避開脈管，恐失古人取穴本意。并且動脈附近的禁刺腧穴，也是候脈氣之處。如三部九侯脈診法中上中下三部之天地人九候，均對應(yīng)大迎、巨髎、耳和髎、經(jīng)渠、合谷、神門、足五里、太沖、太溪、箕門和沖陽等位于動脈搏動處的穴位[24]，且《素問·八正神明論》要求三部九侯針刺補瀉“刺必中其榮”，即針刺入脈管，并“必先去其血脈而后調(diào)之”，先刺血出而后調(diào)脈勢，通過針刺補瀉來應(yīng)對“邪氣未定”“邪氣已定”的情況，由此可知古代醫(yī)家即使知曉針刺風(fēng)險，也并未拘泥一格，棄之不用，這些動脈既可決死生用于診斷，又能調(diào)虛實用于治療，充分體現(xiàn)了古針灸理論中“診療一體”的特點[25]。因此,筆者認為在臨床具體操作中，針對初學(xué)者，為防針刺入動脈引起血出難止，針刺時可配合押手動作，令針身抵靠動脈；操作嫻熟者，刺入深度控制得當(dāng)，針尖可抵觸動脈。動脈壁以平滑肌為主，彈性和韌性非常好，一般難以刺入[26]，且壁上有豐富的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，能更好地誘發(fā)循經(jīng)感傳和氣至現(xiàn)象。因此，可以選取動脈搏動最明顯處針刺，以期激發(fā)最大針刺效應(yīng)。特別是針對急性熱型病證，近部選取候氣的腧穴，改良操作方式，用靜脈輸液留置針頭，刺動脈放血，效果比刺絡(luò)放血更佳。

5 小結(jié)

綜上可知，人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)之精細與人體機能紊亂之龐雜巧妙對應(yīng)，以往對近部穴位的選擇，常常受針刺禁忌所限，而錯過其針刺特效，實際上，疾病有表里上下出入之別，針刺有深淺遠近速遲之分，歷代醫(yī)家在實踐中總結(jié)出影響針刺安全的因素，對現(xiàn)代臨床有很重要的參考價值，但針刺禁忌沒有絕對性，例如《針灸逢源》曰：“刺犢鼻出液為跛”，然實際犢鼻穴為治療各種原因引起膝關(guān)節(jié)疼痛的常用穴位之一，且療效顯著。基于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境和針具的進步，以及臨床經(jīng)驗的進一步總結(jié)，筆者認為當(dāng)適時回歸腧穴本身，著眼于腧穴功效與主治，“近部”穴位，作為經(jīng)氣的“結(jié)”“標”，也是五臟精氣匯聚之處，但“近部取穴”常用之頭、胸和腹部，多因特殊的解剖結(jié)構(gòu)而被歸為“慎刺”“禁刺”之列。筆者認為，針刺時可通過靈活選穴、精選刺法、把握深度和巧妙施針等措施，來實現(xiàn)“近部”針刺安全與療效兼顧，“氣至病所”可以延伸至相應(yīng)的組織或器官，針尖“中的即可，過猶不及”，下針當(dāng)首先明確病變臟腑，再明確相應(yīng)層次，以取穴深度為標準，刺激強度適當(dāng)，而不是一味追求酸麻脹痛的針感和“針至病所”，因此實際應(yīng)用，“近部取穴”當(dāng)辨證論治，既不可一味追求速效而過于依賴，也不因針刺禁忌而束手束腳。另外，醫(yī)者本身的技術(shù)也是影響腧穴取效和針刺安全的重要因素，我輩還當(dāng)努力提高臨床技能，認清“近部取穴”本質(zhì)。