曹昺焱，饒 毅，莊 威，姜美馳，肖 京

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

十二經(jīng)筋是經(jīng)脈體系的一個(gè)重要組成部分,能營養(yǎng)筋肉骨節(jié)、約束骨骼和屈伸關(guān)節(jié)，維持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能。《靈樞·痿論》言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。在循行方面，十二經(jīng)筋均起于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部，走向軀干頭面。陽經(jīng)經(jīng)筋分布于人體背部及四肢外側(cè)等屬陽的身體區(qū)域；陰經(jīng)經(jīng)筋分布于人體胸腹部和四肢內(nèi)側(cè)等屬陰的身體區(qū)域。在組成經(jīng)絡(luò)體系的經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈及奇經(jīng)八脈中，經(jīng)筋是少數(shù)幾個(gè)既有可揣摩到的實(shí)體，又有完整循行體系的結(jié)構(gòu)。十二經(jīng)筋的全部循行，都可以在西醫(yī)解剖中找到對(duì)應(yīng)的肌肉、肌腱和筋膜組織[1]。但西醫(yī)解剖中的肌肉、肌腱是局部的組織，一般只連綴相鄰的骨骼，不會(huì)跨多個(gè)關(guān)節(jié)存在，而要達(dá)到明代張介賓所言的“十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面”[2]是不可能的。本研究旨在討論經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)，以探究古人的經(jīng)筋理論是對(duì)于人體哪種結(jié)構(gòu)的樸素認(rèn)識(shí)，以期更好地將經(jīng)筋理論應(yīng)用于臨床。

1 對(duì)經(jīng)筋理論形成年代的探討

經(jīng)筋理論的實(shí)質(zhì)研究與其形成的年代有密切的聯(lián)系。查從《足臂十一脈灸經(jīng)》(以下簡稱《足臂》)、《陰陽十一脈灸經(jīng)》(以下簡稱《陰陽》)到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的經(jīng)絡(luò)學(xué)論述，經(jīng)絡(luò)循行大致經(jīng)歷了3個(gè)階段，本研究認(rèn)為經(jīng)筋理論產(chǎn)生于一個(gè)中間時(shí)期。

其一為《足臂》《陰陽》時(shí)期：兩書均記載了11條經(jīng)脈的循行?！蹲惚邸分薪?jīng)脈均起于四肢，止于頭面、軀干；《陰陽》中有兩個(gè)例外：肩脈起于耳后，止于“手背”，大(足太)陰脈起于胃，止于內(nèi)踝上廉。該時(shí)期經(jīng)絡(luò)循行的特點(diǎn)是：①在循行線方面：分支極少，無內(nèi)、外行線的區(qū)別，各經(jīng)間無聯(lián)系，全部經(jīng)脈為向心性循行；②在命名方面：各經(jīng)都以“脈”為名，尚未提出“經(jīng)”的概念；③在陰陽關(guān)系方面：足六脈有明確的三陰三陽關(guān)系，而手六脈尚未完全以三陰三陽命名；《陰陽》中的齒脈、肩脈和耳脈應(yīng)是參照足六脈三陰三陽的體例，在此時(shí)期或稍晚的時(shí)期演變成了臂陽明脈、臂太陽脈和臂少陽脈；④在治療方面：只言“灸某脈”，重脈不重穴。其二為《靈樞·經(jīng)脈》時(shí)期：此時(shí)經(jīng)絡(luò)體系已發(fā)展完善：①在循行線方面：各經(jīng)循行有主干和較多的分支；表里、同名經(jīng)之間相互接續(xù)，形成了“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”的半向心、半離心循行；②在命名方面：實(shí)現(xiàn)了按臟腑、手足和三陰三陽來命名的體系；③在治療方面：有明確的“是動(dòng)”“所生病”主治范疇。其三為《靈樞·經(jīng)筋》時(shí)期：這一時(shí)期應(yīng)處于上述兩時(shí)期之間，其理由如下：經(jīng)筋的論述，按體例為全部十二經(jīng)筋以手足、三陰三陽命名；其與經(jīng)脈循行類似的是有主治病候和“其支者”“其直者”的分支。不同之處在于經(jīng)筋的循行全部為向心性循行，與臟腑也沒有屬絡(luò)關(guān)系。筆者因此認(rèn)為，經(jīng)筋的理論體系晚于《足臂》《陰陽》的成書，略早于《靈樞·經(jīng)脈》的理論體系形成。經(jīng)筋與經(jīng)脈體系同源，形成時(shí)間接近。

2 對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的探討

關(guān)于經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)，多名學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)。本研究綜述各類觀點(diǎn)后認(rèn)為，不應(yīng)以某一個(gè)單一的西醫(yī)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)經(jīng)筋,經(jīng)筋更像是古人對(duì)幾類不同結(jié)構(gòu)構(gòu)成的運(yùn)動(dòng)功能單位的樸素認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)綜述各學(xué)者觀點(diǎn)如下。

2.1 經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是包繞經(jīng)脈的軟組織結(jié)構(gòu)

《靈樞·經(jīng)脈》言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。按文義，經(jīng)脈和經(jīng)筋之間應(yīng)存在一定的位置關(guān)系。即經(jīng)脈更深，經(jīng)筋稍淺。兩者均按一定的規(guī)律向特定的方向循行，都遵循了陽經(jīng)分布于手足外側(cè)及背部，陰經(jīng)都分布于手足內(nèi)側(cè)及腹部，且在四肢處按照外側(cè)陽明在前、少陽在中、太陽在后，內(nèi)側(cè)太陰在前、厥陰在中、少陰在后的規(guī)律。經(jīng)脈和經(jīng)筋的循行部位相近，因?yàn)閮衫碚撔纬蓵r(shí)間接近，具有一定的同源性[3]。但經(jīng)筋并無明顯包繞經(jīng)脈的規(guī)律。這一點(diǎn)從兩者循行上的差異可知：《靈樞·經(jīng)筋》中十二經(jīng)筋走行并不完全依附于《靈樞·經(jīng)脈》中十二經(jīng)脈的走行。如足太陽之筋的分支，以“其支者”“其直者”“其別者”開頭記述的有7條，遠(yuǎn)多于膀胱足太陽之脈的4條分支。手太陰之筋和手少陰之筋則一條分支也沒有，缺了與肺手太陰之脈“其支者，從腕后直出次指內(nèi)廉，出其端”和心手少陰之脈“其支者，從心系上挾咽，系目系”相呼應(yīng)的部分[4]。

2.2 經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)

有研究者[5]對(duì)比手少陰經(jīng)筋和手太陽經(jīng)筋與尺神經(jīng)的走行，發(fā)現(xiàn)兩者基本是一致的。如“結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)小指之上”，是典型的尺神經(jīng)受刺激的表現(xiàn)。“足少陽之筋……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋”。其中支轉(zhuǎn)筋和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常放電引起的抽搐癥狀相似。但本研究認(rèn)為，這種說法只在一部分語段中成立，缺少普適性。雖然足太陽之筋與尺神經(jīng)的循行有一定的重合，可視為古人樸素的神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)；“傷左角，右足不用，命曰維筋相交”的表述更與人腦對(duì)肢體交叉支配的事實(shí)相符；但一些類似于“頸筋急，則為筋痿頸腫”等以某處腫為表現(xiàn)的病癥又難以歸為神經(jīng)損傷。

2.3 經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是以筋膜等結(jié)締組織連綴起來的運(yùn)動(dòng)功能單位

考《靈樞·經(jīng)筋》原文，經(jīng)筋的走行描述使用了“起”“循”“結(jié)”“挾”“系”“貫”“合”“絡(luò)”等動(dòng)詞?？梢娊?jīng)筋的循行有始有終，在循行過程中有穿行、網(wǎng)住、束縛和依附于人體組織的特點(diǎn)，最終攀附于某個(gè)實(shí)體結(jié)構(gòu)。從這種循行特點(diǎn)而言，不論西醫(yī)的肌肉、肌腱與筋膜，還是中醫(yī)的皮、脈、肉、筋與骨等結(jié)構(gòu)，都無法很好地與經(jīng)筋對(duì)應(yīng)。經(jīng)筋的概念更像是一類統(tǒng)括肌腱、韌帶及筋膜關(guān)節(jié)囊等不同結(jié)構(gòu)的混合體。這個(gè)混合體的各類結(jié)構(gòu)協(xié)同作用，最終實(shí)現(xiàn)聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。故經(jīng)筋的概念可略對(duì)應(yīng)西醫(yī)中以筋膜為代表的結(jié)締組織[6]及由筋膜連綴的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊；有研究者因此認(rèn)為，西醫(yī)中的肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論的生理功能、分布及臨床治療具有同質(zhì)性[7]。

因此，筆者認(rèn)為，經(jīng)筋并不是簡單指包繞經(jīng)脈的軟組織結(jié)構(gòu)，也不是神經(jīng)組織，其與筋膜的某些特點(diǎn)重合，但在功能和結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)比筋膜的概念更廣泛。經(jīng)筋的概念與筋膜及筋膜所連綴的組織構(gòu)成的復(fù)合體概念接近，是以筋膜連綴起來的運(yùn)動(dòng)功能單位。因此，其病變會(huì)涉及肌肉、韌帶等軟組織本身的問題以及由此引起的周圍神經(jīng)病變[8]。

3 經(jīng)筋理論實(shí)質(zhì)的臨床應(yīng)用

在《靈樞·經(jīng)筋》原文中，每一經(jīng)經(jīng)筋都有其各自所主的病痛。以“其病……”或“病在此者……”論述。對(duì)于相關(guān)病痛的治療，則采用火針(燔針劫刺)，在本經(jīng)經(jīng)筋上尋找疼痛部位或壓痛點(diǎn)作為針刺穴位[9](以痛為輸)，并按照“治病獲效或病愈決定針刺次數(shù)[10]”(以知為數(shù))。

而在以“筋膜及筋膜連綴起來的運(yùn)動(dòng)功能單位”理解經(jīng)筋實(shí)質(zhì)后，其臨床應(yīng)用還可以進(jìn)一步拓展。

3.1 利用經(jīng)筋實(shí)質(zhì)理論進(jìn)行遠(yuǎn)端取穴

《靈樞·經(jīng)筋》中對(duì)經(jīng)筋病的治療采用“以痛為腧”的方法，即以“本經(jīng)經(jīng)筋上的疼痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)”為穴位進(jìn)行針刺治療。而按照筋膜鏈理論，骨骼肌的作用范圍不只在于使起止點(diǎn)附著的骨骼、關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，還會(huì)借助筋膜與相鄰的肌肉相連，將力學(xué)刺激傳導(dǎo)至身體兩端。這與《靈樞·經(jīng)筋》中各經(jīng)筋起于四肢末端、止于頭面的思想相合。按照筋膜鏈理論，肌肉雖然止于相鄰的關(guān)節(jié)，無法實(shí)現(xiàn)從手、足到頭面的跨越，但是由肌肉中的肌內(nèi)膜、肌束膜、肌外膜、肌腱以及其他相關(guān)結(jié)締組織構(gòu)成的力學(xué)傳導(dǎo)系統(tǒng)則可以實(shí)現(xiàn)跨肌肉的連接，將肌肉的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端。這種應(yīng)力傳導(dǎo)主要通過兩種途徑產(chǎn)生疼痛：其一為肌肉、肌腱異常的壓應(yīng)力或拉應(yīng)力沿筋膜傳導(dǎo)。由于肌腹部的橫截面積遠(yuǎn)大于肌腱處的橫截面積，到了橫截面相對(duì)小的肌腱附著點(diǎn)處，這種應(yīng)力的傳導(dǎo)會(huì)在肌腱處進(jìn)行集中地體現(xiàn)，出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象，加之肌腱處多存在一定的角度，加大了扭矩，使局部組織受力過大，出現(xiàn)疼痛[11]。其二為人體由各肌肉、骨骼和筋膜以及關(guān)節(jié)構(gòu)成的張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)相互協(xié)調(diào)配合以保持各部分組織張力的平衡，維持整體的正常運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)人體某部分肌肉負(fù)荷過大時(shí)，張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)作為張力的分配器，會(huì)將力學(xué)負(fù)荷分擔(dān)給整個(gè)結(jié)構(gòu)一起去協(xié)調(diào)適應(yīng)。當(dāng)負(fù)載過大，超出了張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的分配能力或整體的適應(yīng)范圍時(shí)，上述功能和結(jié)構(gòu)就會(huì)被破壞。超過局部承受能力的力學(xué)負(fù)荷會(huì)沿著張力線分散到整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，使最薄弱點(diǎn)的點(diǎn)最先出現(xiàn)問題。這種薄弱點(diǎn)的疼痛可由局部或遠(yuǎn)端的疼痛觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point,MtrPs)誘發(fā)。其分布一般位于肌腹部、肌肉肌腱結(jié)合處和肌腱的附著點(diǎn)。觸診時(shí)或可摸到凸起于周圍組織的結(jié)節(jié)或條索，或僅僅有局部組織張力增高產(chǎn)生的緊張感。按壓這些部位時(shí)，可產(chǎn)生明顯的局部疼痛，或在張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)端的薄弱點(diǎn)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)[12]。

因此，按照本研究對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的解讀，當(dāng)人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的某處出現(xiàn)疼痛、不適時(shí)，可以在《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸”(在本經(jīng)經(jīng)筋上尋找疼痛部位或壓痛點(diǎn)作為針刺穴位)的治療基礎(chǔ)上，增加取穴。按痛點(diǎn)在肌腹，選取該肌肉兩端的肌腱附著點(diǎn)進(jìn)行針刺、痛點(diǎn)在肌腱取該肌肉另一側(cè)的肌腱進(jìn)行針刺的原則選穴，增進(jìn)治療效果。

3.2 利用經(jīng)筋實(shí)質(zhì)理論選擇針刺手法

《靈樞·經(jīng)筋》以燔針劫刺為法對(duì)經(jīng)筋病進(jìn)行治療。該療法效果強(qiáng)，但在現(xiàn)代的臨床操作中需考慮患者依從性、衛(wèi)生消毒規(guī)范等因素，加之過程較復(fù)雜、痛苦相對(duì)較大，不能得到廣泛開展，對(duì)經(jīng)筋病的治療有不利之處。針刀療法是經(jīng)筋病的一種有效的替代療法。本研究從經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的角度將經(jīng)筋病進(jìn)行歸類，以期提供相應(yīng)的針刺手法選擇依據(jù)，更好地實(shí)現(xiàn)經(jīng)筋病的治療。

如以“筋膜及筋膜連綴起來的運(yùn)動(dòng)功能單位”理解經(jīng)筋實(shí)質(zhì)，則經(jīng)筋病多可歸為肌肉、肌腱及筋膜等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成構(gòu)件的應(yīng)力異常[13]。這種應(yīng)力異常，既包括沿肌肉、肌腱中的筋膜傳導(dǎo)的異常壓應(yīng)力和拉應(yīng)力在橫截面積相對(duì)較小的肌腱處的應(yīng)力集中，也包括軟組織構(gòu)成的張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)在負(fù)荷了超過其分配、承受和適應(yīng)能力時(shí)，由疼痛觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)的遠(yuǎn)端疼痛反應(yīng)。這解釋了經(jīng)筋病中多見的“某處筋急引某處痛”原理：表現(xiàn)在臨床上，即一組肌肉的長期緊張可能并非其本身的問題，而是要沿筋膜鏈揣摩尋找癥結(jié)所在[14]。針刺旨在緩解應(yīng)力集中處異常的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力傳導(dǎo)，或調(diào)整張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的平衡。在取穴時(shí)除了循經(jīng)選取疼痛的部位外，還可以在痛點(diǎn)所在肌肉的兩端肌腱處進(jìn)行針刺。

按《靈樞·經(jīng)筋》的原文表述，涉及疼痛的主治病癥可大致分為兩類。其一是“某處腫”“某處痛”“腫痛”等以肌肉充血、水腫和痙攣引起的壓應(yīng)力異常導(dǎo)致的病癥。這類疾病的病位多位于肌腹。在沿本經(jīng)經(jīng)筋進(jìn)行揣摩，尋找“以痛為腧”的點(diǎn)時(shí)，可以重點(diǎn)在相關(guān)肌肉的肌腹處尋找，并以合谷刺等多針刺法代替火針療法。其二是“筋急”“攣”“扭痛”“某處筋急引某處痛”等以肌肉攣縮、粘連及斑痕形成引起的拉應(yīng)力異常導(dǎo)致的病癥。這類疾病的病所多在于肌腱。在沿本經(jīng)經(jīng)筋進(jìn)行揣摩、尋找“以痛為腧”的點(diǎn)時(shí)，可以重點(diǎn)在相關(guān)肌肉的兩側(cè)的肌腱處尋找，并以能起分解、剝離作用的手法代替火針療法。

4 討論

綜上，《靈樞·經(jīng)筋》中的經(jīng)筋，難以單獨(dú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)學(xué)中的肌肉、肌腱、筋膜神經(jīng)或中醫(yī)的皮、脈、肉、筋、骨中的任何一種單一組織。經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)更貼近于以筋膜及筋膜連綴起來的運(yùn)動(dòng)功能單位。按照這種假設(shè)，經(jīng)筋痹痛等經(jīng)筋病在傳統(tǒng)針灸操作中燔針劫刺，以知為數(shù)、以痛為腧的基礎(chǔ)上，在治療經(jīng)筋的痛癥時(shí)，還可以選取痛點(diǎn)所在肌肉的兩端肌腱處為穴位；在針刺時(shí)，以合谷刺治療以腫、痛為主要表現(xiàn)的經(jīng)筋病，以分解、剝離類的手法治療以筋急、攣、扭痛和某處筋急引某處痛為主要表現(xiàn)的經(jīng)筋病。

本研究認(rèn)為，中醫(yī)的經(jīng)筋理論和西醫(yī)的筋膜鏈理論貼近，是中西方對(duì)筋膜鏈結(jié)構(gòu)及其張力傳導(dǎo)功能的不同認(rèn)識(shí)。兩種理論具有各自的側(cè)重點(diǎn)，因此可以互相裨益，擴(kuò)大治療的適應(yīng)癥。如在針灸治療經(jīng)筋病時(shí)，醫(yī)者除可以選擇疼痛、不適的部位進(jìn)針外，還可以選取疼痛點(diǎn)所在的肌肉兩端肌腱進(jìn)行治療。需要注意的是，經(jīng)筋理論和筋膜鏈理論在對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷和治療時(shí)也有所區(qū)別：中醫(yī)經(jīng)筋病的治療要點(diǎn)在于“解結(jié)”“通則不痛”，其病灶點(diǎn)的選擇集中在結(jié)節(jié)、條索等結(jié)構(gòu)異常上，旨在放松“大經(jīng)”之上的“橫絡(luò)”。這種特點(diǎn)使得醫(yī)者更注重揣摩凸起于周圍組織的結(jié)節(jié)、條索(陽性結(jié)節(jié))。西醫(yī)肌筋膜激痛點(diǎn)的治療要點(diǎn)在于釋放異常的軟組織張力。這種特點(diǎn)使得醫(yī)者更注重揣摩繃緊的肌纖維，其病灶點(diǎn)大多伴有疼痛和局部張力異常，卻未必會(huì)觸及到結(jié)節(jié)、條索等凸起于周圍組織的結(jié)構(gòu)[15]。因此，在臨床治療時(shí)，上述兩種理論還有需要互相補(bǔ)充和互相參照之處，以期更好地提升療效。