王揚(yáng)坤，周明明，謝冰，郭領(lǐng)，李文華，彭韻秋

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種骨關(guān)節(jié)退行性變及其周圍組織的炎性疾病，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等，遷延日久，可有關(guān)節(jié)畸形改變，甚至殘疾，為患者生存質(zhì)量帶來沉重的負(fù)擔(dān)及巨大經(jīng)濟(jì)損失[1]。本病好發(fā)于中年及以上人群，國外研究顯示[2]，40 歲以上OA 患者中KOA 占有50%。對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制說法不一，大致歸因于社會(huì)人口老齡化加重、創(chuàng)傷、自身免疫異常、代謝障礙和遺傳、肥胖人群和飲食、生活不健康等誘因存在相關(guān)性。其中在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性勞損、暴力外傷是本病發(fā)生的關(guān)鍵[3]。有關(guān)研究認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)病變與經(jīng)筋病變存在密切相關(guān)[4]，經(jīng)筋在維持關(guān)節(jié)的動(dòng)靜平衡機(jī)制方面發(fā)揮重要作用[5]。KOA 屬壯醫(yī)中“駱芡”“發(fā)旺”“濕病”等范疇，其致病原因?yàn)楹疂穸巴馇郑梭w三道兩路壅滯，氣血塞滯或虧虛，經(jīng)筋組織失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍腫痛，活動(dòng)不暢，畸形[6]，因此以“調(diào)達(dá)氣血，溫化寒濕， 疏通經(jīng)絡(luò)”為治療原則，誠然可見，膝骨關(guān)節(jié)炎性病變由經(jīng)筋病變所致, 對(duì)于運(yùn)用經(jīng)筋理論診治KOA 拓展思路。所以KOA 整個(gè)病變的過程都與經(jīng)筋病變密切相關(guān)，先筋后骨是經(jīng)筋病變的主要傳導(dǎo)規(guī)律，經(jīng)筋病變的最終結(jié)果是筋骨失衡。本文就對(duì)經(jīng)筋病的淵源、生理和病理機(jī)制、治療原則以及臨床應(yīng)用等方面展開，進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)筋療法發(fā)展起源

經(jīng)筋理論源遠(yuǎn)留長，經(jīng)筋理論的起源最早可追溯至石器時(shí)代[7]，古代原始人民通過按揉錘擊人體疼痛部位以減輕肢體疼痛，發(fā)現(xiàn)機(jī)體的疼痛致病機(jī)理。后隨經(jīng)年累月的臨床活動(dòng)實(shí)踐，逐步發(fā)現(xiàn)人體身體部位的疼痛由相應(yīng)經(jīng)筋病變引起?！墩f文解字》中曾述“筋者……從力，從肉，從竹”，表明了筋是類似于竹子的纖維組織，可以使人體產(chǎn)生力量?！敖?jīng)筋”一詞最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，其詳細(xì)記載 “十二經(jīng)筋”的循行部位，并具體描述了手足三陰三陽共十二經(jīng)筋的生理、病理及治法，其認(rèn)為經(jīng)筋系統(tǒng)是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，病理性“筋結(jié)”是導(dǎo)致經(jīng)筋病變的主要因素。古人認(rèn)為，十二經(jīng)筋有別于十二經(jīng)脈，經(jīng)筋是經(jīng)脈的附屬筋肉系統(tǒng)，經(jīng)脈負(fù)責(zé)運(yùn)行血?dú)?，?lián)絡(luò)臟腑；經(jīng)筋負(fù)責(zé)傳導(dǎo)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)信息?，F(xiàn)代研究中[8]，經(jīng)筋理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)筋療法是在不斷的臨床實(shí)踐中得以挖掘和發(fā)展，并最終總結(jié)出來的一種有效療法。壯族是我國人口較多的少數(shù)民族，有一套成熟的壯醫(yī)診療體系，其獨(dú)特的“理筋醫(yī)術(shù)”在壯族人民中廣泛運(yùn)用于治療各種經(jīng)筋病癥。著名壯醫(yī)專家黃敬偉教授進(jìn)行多年的臨床實(shí)踐，不斷挖掘壯醫(yī)獨(dú)特的“理筋醫(yī)術(shù)”，深入剖析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的十二經(jīng)筋理論，以壯醫(yī)民間理筋醫(yī)術(shù)為基礎(chǔ)，創(chuàng)立了壯醫(yī)經(jīng)筋療法，總結(jié)出了筋性疾病新認(rèn)知體系，該體系系統(tǒng)描述了人體“筋結(jié)點(diǎn)”好發(fā)規(guī)律和陽性體征。黃敬偉教授所創(chuàng)立的 “壯醫(yī)經(jīng)筋查灶法”采用了“摸結(jié)診病”和“解結(jié)治病”的診治方法，給眾多疑難雜癥的診斷和治療開拓了新的思路[9]，進(jìn)一步促進(jìn)了壯醫(yī)經(jīng)筋療法的發(fā)展。

2 經(jīng)筋的生理作用和病理機(jī)制

2.1 經(jīng)筋的生理作用

《素問·五藏生成篇》記載“諸筋者，皆屬于節(jié)”，經(jīng)筋是人體骨骼、關(guān)節(jié)的連接，例如足六經(jīng)經(jīng)筋皆起于踝，經(jīng)過膝，匯聚于髖；手六經(jīng)經(jīng)筋則在人體腕、肘關(guān)節(jié)間交互聯(lián)系。人體的骨骼猶如高樓間的鋼筋，起支撐人體的作用，而經(jīng)筋通過連接骨骼，把人體構(gòu)成更為穩(wěn)固的整體?！端貑枴ゐ粽摗分惺觥敖?jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，表明了經(jīng)筋不僅具有約束骨骼的作用，更可以通過調(diào)控人體關(guān)節(jié)的各種屈伸活動(dòng)，以保障人體的正常運(yùn)動(dòng)功能，人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的生物力學(xué)運(yùn)用離不開經(jīng)筋。現(xiàn)代解剖認(rèn)為，人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分為靜力系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)[10]，靜力系統(tǒng)是通過骨骼、韌帶與筋膜的相互作用，使人體保持穩(wěn)定的姿勢；動(dòng)力系統(tǒng)是通過肌肉進(jìn)行伸縮運(yùn)動(dòng)，使人體產(chǎn)生相應(yīng)的活動(dòng)。由此可見，經(jīng)筋囊括了人體的肌肉及其附屬組織，十二經(jīng)筋是人體保持平衡的姿勢和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的根基。

2.2 經(jīng)筋的病理機(jī)制

《靈樞·經(jīng)筋》中記錄了“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”《靈樞·經(jīng)筋》指出寒邪收引凝滯，經(jīng)筋組織拘急痙攣，引發(fā)“筋急”；熱傷津耗氣，經(jīng)筋組織弛縱不收，產(chǎn)生“筋縱”，這是寒熱外邪引起經(jīng)筋病變的主要機(jī)理。從生物力學(xué)的角度來看，由于“超閾值”的外力作用于人體的筋肉，使人體的“應(yīng)力點(diǎn)”造成損傷，并產(chǎn)生了相應(yīng)的經(jīng)筋病灶點(diǎn)，病灶點(diǎn)疼痛刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性反射，繼發(fā)性損傷產(chǎn)生，損傷由點(diǎn)及面不斷演發(fā)，最終引起了經(jīng)筋病變。在壯醫(yī)經(jīng)筋學(xué)方面的研究[11]認(rèn)為，人體維持正常的生理機(jī)能，需要“三道”“兩路”的暢通平衡，若人體正氣虛弱，受內(nèi)外病邪侵犯或外力損傷，會(huì)使“三道”“兩路”發(fā)生堵塞，相應(yīng)的陽性病灶點(diǎn)形成影響了人體肌筋系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生與“經(jīng)筋”密切相關(guān)[12]，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，其所含有肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱韌帶、神經(jīng)十分豐富，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，是極易損傷的人體關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)及其附屬組織在日常生活中不斷勞損和修復(fù)，形成了諸多的經(jīng)筋病灶點(diǎn)，病灶點(diǎn)疼痛刺激人體產(chǎn)生保護(hù)性反射，引發(fā)經(jīng)筋病變。

3 經(jīng)筋療法對(duì)KOA 的治療原則

經(jīng)筋病的治療，以推拿、針灸、拔罐治療為主。譚濤等[13]認(rèn)為理筋手法改善經(jīng)筋病癥狀療效顯著，可逆轉(zhuǎn)病變部位機(jī)械性因素，改善血流而緩解痙攣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肌肉筋膜受損后會(huì)有炎癥表現(xiàn)，主要機(jī)理為滲出液積聚在受損組織局部，逐漸在肌纖維及筋膜間蔓延，進(jìn)一步引起肌肉纖維化及粘連，最終形成了肌肉的激痛區(qū)，即經(jīng)筋的病灶點(diǎn)。醫(yī)者通過對(duì)病人病灶點(diǎn)進(jìn)行松筋推拿，肌肉的痙攣狀態(tài)可得到明顯的緩解，最后筋脈恢復(fù)到正常的生理功能?；诮?jīng)筋療法對(duì)經(jīng)筋病變的干預(yù)，不僅積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，韋英才教授還認(rèn)為[14]，人體經(jīng)筋虧損夾外邪內(nèi)侵時(shí)，容易形成病理性“筋結(jié)”，應(yīng)當(dāng)重視“因結(jié)致病”的致病機(jī)理，根據(jù)“筋結(jié)”的形成性質(zhì)，使用“松結(jié)，解解，破結(jié)”的相應(yīng)法則，從而達(dá)成 “松筋為主，解結(jié)為要”的手法要求，完成相應(yīng)手法后，最后再對(duì)病人的病候性質(zhì)進(jìn)行辯證，從而配合火針或拔罐等相應(yīng)治療。

4 經(jīng)筋療法治療KOA 的臨床應(yīng)用

4.1 手法治療

經(jīng)筋手法是以手或肢體其他部位，以按、揉、推、擦、捏、復(fù)位等直接對(duì)特定經(jīng)絡(luò)穴位或者筋結(jié)部位進(jìn)行治療的方法，在治療KOA 具有較好的臨床療效。陳宇等[15]運(yùn)用經(jīng)筋手法治療足太陽經(jīng)筋型KOA 患者，取患者仰臥位，沿太陽經(jīng)筋方向手法松解經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)，以梳理膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。結(jié)果顯示經(jīng)筋組療效顯著高于普通推拿組，說明經(jīng)筋手法治療KOA 存在良好效果，通過手法對(duì)筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)、按、彈、撥等操作，有效延緩膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，提高膝關(guān)節(jié)的筋-肌肉-骨節(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。李超等[16]用經(jīng)筋手法對(duì)患側(cè)膝股四頭肌肌群先施以?法，再以拇指點(diǎn)按膝周組織，最后循足陽明經(jīng)筋取穴（伏兔、血海、梁丘等）以重按，增加經(jīng)筋血?dú)膺\(yùn)行。轉(zhuǎn)換為俯臥位，彈撥腘窩部肌群，按揉太陽經(jīng)經(jīng)筋穴位（委中、委陽、承山等）。在以單獨(dú)經(jīng)筋療法點(diǎn)穴操作治療可對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)存在促進(jìn)作用，在呂亞南等[17]研究中，采用彩色多普勒超聲檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療過程發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋點(diǎn)穴療法治療KOA 后，退變關(guān)節(jié)軟骨厚度有明顯增厚，也可使膝關(guān)節(jié)囊-腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液代謝正?；痆18]，減少炎性反應(yīng)續(xù)發(fā)，進(jìn)一步降低急慢性滑囊炎發(fā)生的可能性[19]，證實(shí)經(jīng)筋療法治療KOA 的療效。分析相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，諸多學(xué)者在使用經(jīng)筋理論治療KOA 時(shí)，按照肌肉-經(jīng)筋穴位相結(jié)合治療為規(guī)律，達(dá)到肌肉放松同時(shí)，也可刺激經(jīng)筋氣血的傳輸。

4.2 經(jīng)筋針刺

經(jīng)筋針刺以“筋結(jié)”“橫洛”等為基，采取“以痛為腧”的選穴原則。其針刺療法是臨床上治療各種慢性疼痛及保健護(hù)理常用的技術(shù)，具有操作簡便、安全性高、療效可觀的優(yōu)勢，被廣泛認(rèn)可和喜愛。它能調(diào)和營衛(wèi)陰陽、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪等作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為能清除炎性代謝物、緩解痙攣、改善血管及淋巴微循環(huán)，有效改善臨床疼痛癥狀。嚴(yán)威昌[20]沿經(jīng)筋循行路線尋找KOA 筋結(jié)病灶點(diǎn)，在病灶點(diǎn)上、下各1 寸位置施以經(jīng)筋刺法與電針治療相對(duì)照，結(jié)果顯示經(jīng)筋針刺組臨床療效為92.50%，明顯優(yōu)于電針針刺組的70.0%，且治療后VAS 評(píng)分、Lequesne-Mery 評(píng)分下降幅度明顯低于初始基線，可說明經(jīng)筋療法的獨(dú)特功能。

以同樣的選穴原則，顧青[21]在87 例KOA 患者接受經(jīng)筋刺法施治過程中，進(jìn)針犢鼻、 內(nèi)膝眼等穴位后，輔助以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，療效較佳，未見不良事件發(fā)生。在聶斌等[22]研究中也是以“以灶為腧”的原則，選取足三陽、三陰經(jīng)筋分布在膝、踝、髖等處結(jié)聚的病灶點(diǎn)，但是針刺的方向和定位與嚴(yán)威昌[20]研究不一樣，該研究則在經(jīng)筋病灶點(diǎn)正中、兩旁分別刺入三針，使三針共同朝向病灶點(diǎn)，形似環(huán)狀針陣，施行滯針法，設(shè)立普通針刺、西藥兩組對(duì)照，分別施治每周5 次，2 周為1 療程。結(jié)果顯示齊刺滯針經(jīng)筋療法治療總有效率93.3%，其有效率高于針刺對(duì)照組和西藥組。說明齊刺法可加強(qiáng)針感強(qiáng)度，同時(shí)施以滯針法可快速松解軟組織粘連。齊刺滯針經(jīng)筋療法止痛效果明顯，對(duì)于改善經(jīng)筋的阻滯情況效果優(yōu)良，提高患者生活質(zhì)量。諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一以經(jīng)筋療法施治尚存在療效局限，所以在考慮多種治療方案結(jié)合治療成為佳話，在經(jīng)筋針刺的同時(shí)，輔以溫針灸技術(shù)可很好的改善患者局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的新陳代謝情況，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有極大的作用[20]，促進(jìn)KOA康復(fù)以及術(shù)后預(yù)防護(hù)理。在對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療中，金輝等[23]通過對(duì)患者筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行分筋、理筋手法，先手法后針刺，動(dòng)靜結(jié)合，在根據(jù)步態(tài)分析評(píng)估，深入評(píng)價(jià)經(jīng)筋療法的療效。步態(tài)分析結(jié)果顯示步態(tài)參數(shù)明顯改善。結(jié)果說明了經(jīng)筋療法有松解黏連，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，放松軟組織的作用，恢復(fù)膝骨關(guān)節(jié)骨與肌肉之間的生物力線平衡，經(jīng)過經(jīng)筋療法治療后，可明顯改善KOA 術(shù)后患者的步行能力，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的步態(tài)糾正起到促進(jìn)作用。

綜上所述，運(yùn)用手法、針刺以及聯(lián)合其他療法對(duì)KOA 施治，可有效清除經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)，緩解KOA患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，延緩KOA 的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展，具有較好的臨床借鑒意義。

5 總結(jié)

KOA 是一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，好發(fā)于中老年人，其主要表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。有研究[24]提到生物力學(xué)因素可能是其主要影響原因。解剖學(xué)上，腰部及下肢肌肉群對(duì)膝關(guān)節(jié)的正常屈伸運(yùn)動(dòng)有協(xié)同參與作用。從經(jīng)筋理論來看，經(jīng)筋損傷導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)力學(xué)線上的肌肉點(diǎn)-線-面-體的損傷[25]，形成了結(jié)筋病灶點(diǎn)，引起了局部軟組織滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血。壯醫(yī)經(jīng)筋療法將古典十二經(jīng)筋理論和壯醫(yī)理筋術(shù)進(jìn)行融合，充分結(jié)合解剖學(xué)定位標(biāo)準(zhǔn)，尋找肌肉的痛性筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行松解，可以使受損的筋膜氣血暢通，局部軟組織水腫、粘連得以改善，臨床上應(yīng)該鼎力推行[26]。且在脊柱-關(guān)節(jié)平衡理論中[27]，膝關(guān)節(jié)的力線失衡，對(duì)脊柱“中流砥柱”結(jié)構(gòu)力線存在傾斜牽扯，當(dāng)脊柱受力平衡失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，肌肉等軟組織痙攣，使神經(jīng)、血管擠壓，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于脊柱，反過來加重膝關(guān)節(jié)的病變。另有研究[28]，肌力系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)可導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均勻能引起肌肉代謝異常，炎性物質(zhì)亦存在代謝障礙，加劇局部循環(huán)惡化，引發(fā)疾患。因此膝關(guān)節(jié)局部力學(xué)穩(wěn)態(tài)失衡是導(dǎo)致KOA 發(fā)病的關(guān)鍵[29]。故在對(duì)周圍的經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)進(jìn)行松解的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注意保持力學(xué)平衡，調(diào)整脊柱-膝關(guān)節(jié)力線，改善膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力平衡，才能使KOA 的治療達(dá)到更好的療效。但在回顧目前運(yùn)用經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究中，運(yùn)用經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理較少、尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照、雙盲的循證醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)庫，且臨床研究進(jìn)度較滯后。故有研究[30]認(rèn)為，經(jīng)筋療法的臨床調(diào)研仍需要更多的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，才能使經(jīng)筋理論得到更大的發(fā)展，使之發(fā)展成鮮明的民族特色治療體系，更好的服務(wù)于臨床。因此今后應(yīng)該在經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究機(jī)理進(jìn)一步發(fā)展，豐富大樣本的隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究數(shù)據(jù)庫，為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療開拓新思路。