夏家杰 姚斌 鄭剛 宋大剛 孫陳軍 陳鍔峰 屠傳建

大面積腦梗死占所有幕上缺血性卒中2%～8%[1]，即使經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療，其病死率仍可高達(dá)60%～80%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。外科減壓手術(shù)不僅可以解除大面積腦梗死后腦疝帶來(lái)的生命危險(xiǎn)，而且及早干預(yù)還能夠改善半暗帶灌注，從而顯著提高患者功能預(yù)后[3-4]。但目前對(duì)于不同切口去骨瓣減壓手術(shù)對(duì)大面積腦梗死的療效研究較少，本項(xiàng)研究旨在回顧大面積腦梗死患者接受去骨瓣減壓手術(shù)后的并發(fā)癥及療效，為去骨瓣減壓術(shù)選擇手術(shù)切口提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2019年6月至2021年6月紹興市中心醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的大面積腦梗死患者臨床資料，依據(jù)去骨瓣減壓手術(shù)切口的不同分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組及耳后切口組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MR提示腦梗死受累范圍＞1/2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；②中線結(jié)構(gòu)移位；③積極內(nèi)科治療下仍存在嚴(yán)重高顱壓癥狀和/或病情進(jìn)展；④18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)雙瞳散大固定、自主呼吸消失等腦死亡表現(xiàn)；②不可糾正的凝血功能障礙；③嚴(yán)重的心、肺、肝及腎等器官功能障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。見(jiàn)圖1。

圖1 入組流程圖

1.2 資料收集 收集患者的各項(xiàng)信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)合并癥、入院至手術(shù)時(shí)間（入院當(dāng)天手術(shù)視作第0天）、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale,GCS）[5]、術(shù)側(cè)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、去骨瓣減壓范圍、切口不良愈合、切口感染、顳淺動(dòng)脈損傷等。本項(xiàng)研究通過(guò)手術(shù)記錄采集手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等信息，根據(jù)手術(shù)記錄判斷顳淺動(dòng)脈的保留、結(jié)扎或電凝等處理方式，結(jié)扎或電凝顳淺動(dòng)脈主干均視為損傷顳淺動(dòng)脈。出院時(shí)記錄患者切口愈合情況、是否存在切口感染。術(shù)后行頭顱CT+三維重建，由神經(jīng)外科兩位高年資醫(yī)生單獨(dú)測(cè)量去骨瓣減壓范圍；去骨瓣減壓范圍（cm2）=術(shù)后頭顱CT的減壓窗長(zhǎng)徑（cm）×橫徑（cm）。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRS）[6]評(píng)估患者的神經(jīng)功能結(jié)局情況，mRS≤2分作為預(yù)后良好的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，mRS≥3分作為預(yù)后不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 耳后切口組患者均行全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)側(cè)肩下墊高，頭偏對(duì)側(cè)位約60°，切口起自外耳道后4 cm、顴弓-枕外隆凸連線上1 cm，繞過(guò)頂結(jié)節(jié)后沿中線向前至前發(fā)跡。顱鉆于鱗狀縫與頂乳縫交界點(diǎn)鉆孔，銑刀切除顳骨鱗部向下至該點(diǎn)與顴弓后切跡連線，向前平皮緣，向上旁開(kāi)距離中線2 cm，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，咬骨鉗咬除蝶骨嵴向下平顴弓上緣。“U”型剪開(kāi)硬腦膜，采用可縫合人工硬腦膜進(jìn)行減張縫合。術(shù)后3個(gè)月采用皮肌瓣分離、顳肌下全剝離方式行顱骨修補(bǔ)術(shù)。見(jiàn)圖2。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者頭偏對(duì)側(cè)位約45°，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，繞過(guò)耳廓和頂結(jié)節(jié)后沿中線向前至前發(fā)跡，形成大問(wèn)號(hào)形狀。骨瓣向前平皮緣，向上旁開(kāi)距離中線2 cm，咬除蝶骨嵴向下平顴弓上緣，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗[7]。

圖2 右側(cè)大面積腦梗死行耳后切口去骨瓣減壓術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)前后影像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（QL,QU）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入45例患者，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組25例，耳后切口組20例，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前GCS、入院至手術(shù)時(shí)間、高血壓、糖尿病、房顫、術(shù)側(cè)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 療效與隨訪 相較于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組，耳后切口組的去骨瓣減壓范圍（t=11.96，P＜0.001）顯著增大，顳淺動(dòng)脈損傷率（χ2=31.5，P＜0.001）顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組的手術(shù)時(shí)間（t=0.932，P=0.357）、手術(shù)出血量（t=1.076，P=0.288）、切口不良愈合率（P=0.242）、切口感染率（P=1.000）、術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率（P=0.362）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

3 討論

治療大面積腦梗死的去骨瓣減壓術(shù)常采用“標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口”，該術(shù)式是由20世紀(jì)70年代BECKER等[8]提出，引入國(guó)內(nèi)后得到廣泛應(yīng)用；繼而2010年RAGEL等[9]提出了“Kempe切口”，2016年YANG等[10]提出了“n型切口”。本文采用的耳后切口去骨瓣減壓術(shù)[11]是在2019年提出的方法，系該術(shù)式在中國(guó)人群中的首次研究報(bào)告。

耳后切口的去骨瓣減壓范圍更大，既往研究也支持這一結(jié)論[12]。盡管去骨瓣減壓前后徑超過(guò)12 cm是大面積腦梗死患者有效減壓的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，但去骨瓣減壓范圍超過(guò)腦梗死區(qū)域，可有效避免減壓術(shù)后腦疝的存在[13]。

耳后切口能減少顳淺動(dòng)脈損傷，本項(xiàng)研究中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口損傷顳淺動(dòng)脈主干概率達(dá)21/25。顳淺動(dòng)脈起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，約在顴弓上2～3 cm處分為額支和頂支，分布全頭近60%的面積，因此術(shù)中損傷顳淺動(dòng)脈可能是術(shù)后切口愈合不良的原因之一。CHEN等[14]研究顯示中國(guó)人的顳淺動(dòng)脈通常位于骨性外耳道前方1.14 cm處，86.5%的顳淺動(dòng)脈分叉位于在顴弓上方，常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口往往難以避免顳淺動(dòng)脈的損傷。糖尿病是頭皮切口愈合不良的高危因素[15]，在本項(xiàng)研究中，17.78%（8/45）的大面積腦梗死患者合并糖尿病，提示大面積腦梗死患者尤其需要注意保護(hù)皮瓣血供。保留顳淺動(dòng)脈，不僅可避免手術(shù)后造成的皮瓣缺血壞死，更能為后期可能進(jìn)行的血運(yùn)重建創(chuàng)造條件[3]。

既往研究表明耳后切口的切口并發(fā)癥率、手術(shù)部位感染率更低[12,16]。本研究中患者的切口不良愈合率和切口感染率無(wú)顯著差異。但是本研究中未得出這一結(jié)論，原因除樣本量小外，還應(yīng)考慮到在我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓經(jīng)過(guò)多年應(yīng)用后技術(shù)較為成熟。目前對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后患者，提倡在恢復(fù)良好且無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證的情況下，應(yīng)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)[17]。既往研究[16]表明，耳后切口的顱骨修補(bǔ)手術(shù)失敗率更低，這可能與顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈的保護(hù)相關(guān)。本項(xiàng)研究由于顱骨修補(bǔ)患者數(shù)量較少，并未對(duì)此著重研究。但需注意的是，既往研究和本研究中，耳后切口和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口的去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能預(yù)后均無(wú)顯著差別，去骨瓣減壓雖然可通過(guò)增加梗死區(qū)外腦組織的灌注，改善腦功能，但仍不能挽救核心梗死區(qū)域的腦組織。

耳后切口的骨瓣切除過(guò)程尚未被詳細(xì)描述。本項(xiàng)研究中，根據(jù)解剖學(xué)研究和臨床實(shí)踐，耳后切口的骨窗邊緣不應(yīng)超過(guò)于鱗狀縫與頂乳縫交界點(diǎn)，以避免損傷乙狀竇；同時(shí)需注意避免過(guò)多切除顳骨鱗部導(dǎo)致乳突氣房暴露，對(duì)于乳突氣房暴露者，及時(shí)采用骨蠟填塞；在翼點(diǎn)和蝶骨嵴的切除過(guò)程中，可利用骨膜剝離子輔助暴露。

本研究為小樣本、單中心的回顧性分析，部分患者采用電話隨訪，這對(duì)于評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后及切口愈合情況存在較大的偏倚。目前進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的患者數(shù)量較少，不同切口對(duì)顱骨修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥影響有待進(jìn)一步研究。另外大面積腦梗死患者的顱骨切除范圍也有待討論驗(yàn)證。該術(shù)式的長(zhǎng)期有效性和安全性有待多中心、大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，耳后切口去骨瓣減壓術(shù)可擴(kuò)大去骨瓣減壓范圍，減少顳淺動(dòng)脈損傷，在大面積腦梗死的手術(shù)治療中有推廣應(yīng)用價(jià)值。